1山東省千佛山醫院麻醉科王月蘭2目前整個醫療狀況分析3麻醉醫生之困惑與無奈平安質量效益45孕婦患有心臟疾病種類產婦死亡的三大原因妊娠合并心臟病妊娠高血壓綜合征產后出血合并風濕性心臟病最常見，占80%左右，尤以二尖瓣狹窄最為多見，在中國孕產婦死亡占第二位6孕婦患有心臟疾病種類風濕性心臟?。褐饕獍瓴∽優槎嘁娤忍煨孕呐K病：房、室缺、PDA等心肌?。褐饕切募⊙?、特發、肥厚心肌病等妊娠期綜合征伴發高血壓等：先兆子癇7各類心臟病的共同點心臟瓣膜病變：通過瓣膜的血流發生異常引起心腔的〔容量和/或壓力〕負荷異常；進一步開展而導致心輸出量下降先天類：心臟血液流出通道口異常及后期導致肺高壓、心肌收縮力降低心肌?。盒募∈湛s力和心臟起搏點異常缺血性心臟?。貉豕┬枋Ш?/p>

機體〔麻醉醫生〕：通過各種代償機制盡量維持有效的心輸出量8妊娠不同時期孕婦生理病理變化

與自身特點9妊娠不同時期孕婦自身特點10妊娠不同時期孕婦自身特點11妊娠不同時期孕婦自身特點12妊娠不同時期孕婦心肌缺血13妊娠不同時期孕婦心臟AF14妊娠不同時期孕婦心律失常15風險評估16風險評估了解病史：休息、活動病情開展：藥物干預情況相應檢查：超聲、胸片、聽診、造影等目前孕婦身體狀態需要進一步檢查評估目前孕婦綜合耐受與危險性心功能、ASA分級、METs值17Fiveriskfactors252completedpregnanciesinpatientswithcardiacdiseasePriorcardiacevents:heartfailure,transientischaemicattackorstrokePriorarrhythmias:symptomaticbrady-ortachy-arrhythmiarequiringtherapyNewYorkfunctional>classIIorthepresenceofcyanosis.Valvularoroutflowtractobstruction(aorticvalveareaoflessthan1.5cm2ormitralvalveareaoflessthan2cm2.Leftventricularoutflowtractpressuregradientofmorethan30mmHgEF<40%18Fiveriskindexpredictiveofpoormaternalandfetaloutcome:PriorcardiaceventPoorNYHAfunctionalclassorcyanosisLeftheartobstructionSystemicventriculardysfunctionlowerAPGARscoresandlowerbirthweightSubhamayGhosh.AnestheticManagementforCesareanDeliveryinaPatientwithSevereAorticStenosisandSevereObesity.OBESSURG(2021)19Classificationofvalvularheartlesionsaccordingtomaternal,fetalandneonatalrisk

LowmaternalandfetalriskHighmaternalandfetalriskHighmaternalriskHighneonatalrisk主動脈瓣狹窄(<50mmHg)左室功能正常嚴重主動脈狹窄和/或全身病變LVEF<40%)母親年齡<20yror>35yr主動脈瓣返流NYHAclassIorII；左室功能正常主動脈瓣返流NYHAclassIIIorIV既往有心衰整個妊娠期間抗凝治療二尖瓣返流NYHAclassIorII；左室功能正常二尖瓣返流NYHAclassIIIorIVsymptoms既往有暈厥；心衰；卒中妊娠期吸煙史二尖瓣輕中度狹窄>1.5cm2,gradient<5mmHg)無PH二尖瓣狹窄NYHAclassII,III,orIVsymptoms

復雜妊娠二尖瓣脫垂和/或輕度返流左心室功能正常主動脈瓣、二尖瓣等導致肺動脈高壓>75%ofsystemicpressures

輕中度肺動脈瓣狹窄主動脈瓣、二尖瓣等導致,(EF<40%)母體紫紺；(NYHAclassIIIorIV)

Table1:ModifiedfromReimoldandRutherford1120表1體能狀態評估1MET能在室內活動，生活自理，每小時3.2～4.8km速度走1～2街區4MET*能在家中干活（清潔工作或洗衣服），平地行走3.2～4.8km4METS能上一樓或上小山坡，以每小時6.4km速度平地行走或每小時走6.4km.能短距離跑步或干重活，（拖地板或搬家具等），能參加中等度體育活動（打高爾夫、保齡球、雙打網球及打棒球等）。10METS參加較強的運動（游泳、單打網球、打籃球、踢足球、或滑雪等）*心臟患者施行非心臟手術＜4MET，則患者耐受力差，手術危險性較大，＞4METS，則臨床危險性較少21安靜、坐位時能量消耗為根底，表達各種活動時對能量代謝水平1MET=VO23.5ml/kg/min

<5METS---65歲以下的患者預后不良5METS----日常活動受限，急性心?；謴?0METS---正常健康水平13METS---即使運動試驗陽性，預后仍然良好18METS---有氧運發動22METS---高水平運發動

代謝當量的判斷意義22代謝當量的判斷意義

MET量化心衰病人的心功能分級標準

心功能-------------------------代謝當量

Ⅰ級：-------------------------≥7

Ⅱ級：-------------------------≥5，＜7

Ⅲ級：-------------------------≥2，＜5

Ⅳ級：-------------------------＜2

ElkayamU,etal.Cardiacevaluationduringpregnancy.In:ElkayamU,GleicherN(eds).CardiacProblemsinPregnancy.3rded.NewYork:Wiley-Liss;1998:pp39-5323二尖瓣口面積：正常成人二尖瓣口面積 4-6cm2輕度狹窄 1.5-2.0cm2中度狹窄 1.0-1.5cm2重度狹窄 <1.0cm2左房容量負荷增加左室容量負荷缺乏二尖瓣狹窄的主要問題24二尖瓣狹窄嚴重程度分級及對妊娠的耐受情況見表25二尖瓣狹窄的主要問題

26二尖瓣關閉不全27二尖瓣狹窄病理生理改變28二尖瓣狹窄病理生理改變

左房容量負荷增加和左房壓力增加肺循環回流受阻

LAP 18mmHg 肺瘀血

LAP 25-30mmHg肺水腫肺循環高壓 肺靜脈高壓 被動性肺動脈壓升高 肺小動脈痙攣、內膜增生和肌層肥厚 慢性肺動脈高壓 右室肥厚擴大29心功能疲勞胸痛心悸聲嘶喉返神經受壓所致 擴大的左房 增粗的肺動脈凝血功能凝血功能亢進 左房血栓患者多見凝血功能下降 右心衰致肝瘀血二尖瓣狹窄病理生理改變30強心藥血管活性藥抗心律失常藥利尿藥鉀劑31

A. 維持充足的血容量

B. 防止心動過速

C. 防止加重肺循環高壓

麻醉管理32防止加重已經異常的容量和/或壓力負荷利用和保護機體的各種代償機制，盡量維持有效的前向心輸出量盡可能減少并發癥的發生33維持有效起搏點保證一定的心排量備好異常心率處理方案維護氧供需平衡34了解心臟供血實情維持氧供需平衡確保氧供，減少氧耗備好提供心肌氧供方案35麻醉方法與選擇36麻醉方法的選擇37麻醉方法與選擇38首推連續硬膜外麻醉

缺點：端坐呼吸體位全身水腫超體重－穿刺成功率低妊娠特點致麻醉平面難以控制血壓與氧合掌控操作過程病情變化坐位優于側臥位

39麻醉方法與選擇－全身麻醉

40全身麻醉的步驟41妊娠合并急性左心衰竭病人的麻醉42心衰患者低血壓處理4344高碳酸血癥低氧血癥任何可引起肺血管收縮的藥物疼痛誘發交感興奮：PECA、PICA防止誘發肺循環壓力增高的因素45積極糾正預防心衰，改善心肌收縮力，常需用正性肌力藥物: 雖然肺血管阻力、PAP和LAP下降，CO增加降低重癥肺動脈高壓用肺動脈擴張藥以減輕右心后負荷 硝普鈉 硝酸甘油

NO主動脈內氣囊反搏(IABP)46強心藥血管活性藥抗心律失常藥利尿藥鉀劑輸血白蛋白4748謝謝心假設在，命就在，，，，，，4950千佛山醫院全貌1400-300張床位，1800名職工