病情觀察病情的觀察及護理病情觀察2病情的觀察及護理主要內容Maincontents一、病情觀察的含義及要求二、病情觀察的基本方法三、病情觀察的內容3病情的觀察及護理

學習目標learningobjectives了解：病情觀察的含義病情觀察對護士的要求熟悉：病情觀察的基本內容掌握：病情觀察的基本方法

4病情的觀察及護理一、病情觀察及護理人員應具備的條件病情觀察：即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人及其情境的信息過程；要求：整體性、連續性；5病情的觀察及護理護理人員應具備的素質廣博的醫學知識；嚴謹的工作作風；高度的責任心；訓練有素的觀察能力；五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄6病情的觀察及護理

及時發現病情變化預見病情變化為治療護理提供依據為搶救贏得時間病情觀察的意義7病情的觀察及護理利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診(一）直接觀察法二、病情觀察的基本方法8病情的觀察及護理◆視診（Inspection）定義：醫務人員用視覺來觀察病人全身或局部表現的方法

方法:

通過醫務人員的眼睛直接觀察，特殊部位借助儀器進行內容：病人的外觀、行為、意識、各系統的生理、病理變化9病情的觀察及護理定義：醫務人員用聽覺聽取身體各部位發出的聲音而判斷正常與否的方法。方法：

用耳或聽診器內容：心率、呼吸音、腸蠕動音、傾聽◆聽診（Auscultation）10病情的觀察及護理定義：醫務人員通過手的感覺來感知病人身體某部有無異常的方法方法：淺部觸診法、深部觸診法內容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動度◆觸診（Palpation）11病情的觀察及護理淺部觸診法深部觸診法12病情的觀察及護理◆叩診（Percussion）定義：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動而產生音響，根據震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器有無異常的方法。內容：常用于對胸腹部做評估，如心界大小、腹水檢測等。13病情的觀察及護理間接叩診法直接叩診法14病情的觀察及護理定義：用嗅覺來辨別發自病人的異常氣味及與其健康狀況關系的方法。方法：用手將病人散發的氣味扇向自己的鼻部，仔細辨別氣味的特點和性質。內容：呼吸系統、消化系統、泌尿生殖系統、皮膚系統。

◆嗅診（Smelling）15病情的觀察及護理◆詢問（Asking）通過與病人交談而獲取其病情信息的方法適用于性格內向，少言寡語者16病情的觀察及護理◆

思考（Thinking）對觀察結果的分析、解釋、評估，根據情況給予相應的處理。17病情的觀察及護理（二）間接觀察法通過與醫生、家屬的交流及相關書面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。18病情的觀察及護理三、病情觀察的內容一般情況的觀察；生命體征的觀察；意識狀態的觀察；瞳孔的觀察；心理狀態的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。19病情的觀察及護理

1.發育與體型

發育：正常與否通常以年齡與智力和體格成長狀態是否相應來判斷。（一）一般情況的觀察

體型：勻稱型（正力型）瘦長型（無力型）矮胖型（超力型）20病情的觀察及護理2.飲食與營養飲食情況：病人的食欲、食量；進食后反應；飲食習慣；特殊偏好。營養狀況21病情的觀察及護理3.面容與表情

急性病容慢性病容病危面容二尖瓣面容貧血面容常見的幾種典型面容:22病情的觀察及護理4.體位個體在臥位時所處的狀態，對某些疾病的診斷具有一定意義。常見體位：自動體位被動體位強迫體位23病情的觀察及護理5.姿勢與步態

疾病可引起異常的姿勢和步態；常見典型異常步態：蹣跚步態（鴨步，waddlinggait）醉酒步態（drinkingman'sgait）24病情的觀察及護理6.睡眠睡眠深淺時間長短有無失眠或嗜睡25病情的觀察及護理

觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。

觀察的內容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。7.皮膚與粘膜26病情的觀察及護理觀察的內容嘔吐次數、時間、方式。嘔吐物性狀、量、色、氣味。嘔吐時伴隨癥狀8.嘔吐物嘔吐(Vomiting)

胃內容物或一部分小腸內容物,由于胃腸逆蠕動增加，進入食管，通過口腔而排出體外的現象。27病情的觀察及護理9.排泄物痰液：性質、量、氣味糞便：量、形狀、顏色、內容物、氣味及次數尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數28病情的觀察及護理（二）生命體征的觀察生命體征包括哪些內容？各項生命體征的正常值？29病情的觀察及護理（三）意識狀態的觀察

意識(Consciousness)大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現，即對環境的知覺狀態。

意識障礙（disturbanceofconsciousness）個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態。30病情的觀察及護理意識障礙分類嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙淺昏迷深昏迷31病情的觀察及護理嗜睡程度最輕的意識障礙；病人處于持續睡眠狀態；可被輕度刺激或語言喚醒；醒后能正確回答問題，但反應遲鈍；停止刺激后又入睡。32病情的觀察及護理較嗜睡深的一種意識障礙；患者的時間、地點、人物定向力發生障礙；思維和語言不連貫；可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂。意識模糊33病情的觀察及護理昏睡接近不省人事的意識狀態；病人處于熟睡狀態，不易喚醒；在強烈刺激下可被喚醒；醒時答話含糊或答非所問；停止刺激后很快又入睡。34病情的觀察及護理淺昏迷意識大部分喪失；無自主運動；聲、光刺激無反應；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應；各種反射可存在；

BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。35病情的觀察及護理深昏迷意識完全喪失；對各種刺激全無反應；深淺反射均消失；

BP、P、R有改變，大小便異常。36病情的觀察及護理

睜眼反應

自動睜眼4

呼喚睜眼3

刺激睜眼2

任何刺激不睜眼1

語言反應

對人物、時間、地點定向準確5

不能準確回答以上問題4

胡言亂語、用詞不當3

能發出無法理解的聲音2

無語言能力1

運動反應

能按指令動作6

對刺痛能定位5

對刺痛能躲避4

刺痛時肢體屈曲3

刺痛時肢體過伸2

對刺痛無任何反應1格拉斯哥昏迷評分量表(GlasgowComaScale,GCS)項目狀態分數37病情的觀察及護理（四）瞳孔的觀察

瞳孔的大小與對稱性瞳孔的形狀瞳孔的對光反應38病情的觀察及護理瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔直徑2~5mm，兩側等大等圓；雙側瞳孔縮小：有機磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；單側瞳孔縮小：同側小腦幕裂孔疝的初期；雙側瞳孔散大：顱內壓增高、阿托品中毒等；單側瞳孔散大：同側小腦幕裂孔疝的進展期；39病情的觀察及護理瞳孔的形狀

正常瞳孔呈圓形瞳孔的形狀改變常可因眼科疾病引起瞳孔呈橢圓形：青光眼瞳孔呈不規則形：虹膜粘連40病情的觀察及護理瞳孔的對光反應

正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴大。對光反應消失：病情危重或深昏迷41病情的觀察及護理

認知能力的觀察情緒狀態的觀察壓力及應對的觀察社會狀況的觀察（五）心理狀態的觀察42