PAGEPAGE3短暫性腦缺血發作臨床路徑（2009年版）一、短暫性腦缺血發作臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為短暫性腦缺血發作：椎基底動脈綜合征，頸動脈綜合征（大腦半球）（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.起病突然，迅速出現局灶性神經系統癥狀和體征。2.神經系統癥狀和體征多數持續十至數十分鐘，并在1小時內恢復，但可反復發作。3.神經影像學未發現任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.進行系統的病因學檢查，制定治療策略。2.抗血小板聚集治療。3.頻發短暫腦缺血發作者應予抗凝治療。4.病因、危險因素、并發癥的治療。5.明確有血管狹窄并達到手術標準者予手術治療。（四）標準住院日為5-7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合短暫性腦缺血發作：椎基底動脈綜合征，頸動脈綜合征（大腦半球）疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后的檢查項目。1.必需檢查的項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖；（4）頭顱MRI或CT，頸動脈血管超聲。2.根據具體情況可選擇的檢查項目：超聲心動圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。（七）選擇用藥。1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予①肝素加華法令；②單獨口服華法令；③單獨用低分子肝素。2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要時可予他汀類降血脂藥。（八）出院標準。1.患者病情穩定。2.沒有需要住院治療的并發癥。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復查和明確異常原因，導致住院治療時間延長和住院費用增加。2.住院期間病情加重，出現并發癥，需要進一步診治，導致住院治療時間延長和住院費用增加。3.既往合并有其他系統疾病，短暫性腦缺血發作可能導致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。4.短暫性腦缺血發作病因明確，反復發作并且有手術指征者轉外科或介入科進一步治療，轉入相應治療路徑。5.若住院期間轉為腦梗塞者轉入腦梗塞臨床路徑。

二、短暫性腦缺血發作臨床路徑表單適用對象：第一診斷為短暫性腦缺血發作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：5-7天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史，體格檢查查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI初步診斷，確定藥物治療方案向患者及家屬交待病情開化驗單及相關檢查單ABCD評價神經功能狀態評價完成首次病程記錄和病歷記錄上級醫師查房，完成上級醫師查房記錄評估輔助檢查結果，分析病因向患者及家屬介紹病情根據病情調整治療方案評價神經功能狀態必要時相應科室會診上級醫師查房，完成上級醫師查房記錄根據患者病情調整診斷和治療方案評價神經功能狀態根據患者病情及輔助檢查結果等，決定是否請外科或介入科會診記錄會診意見必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果重點醫囑長期醫囑：神經科護理常規一級護理飲食既往基礎用藥抗凝藥物或抗血小板藥物臨時醫囑：血常規、尿常規、大便常規肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查抗“O”、抗核抗體、ENA、類風濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C胸片、心電圖、頭顱MRI或CT，頸動脈血管超聲根據情況可選擇：超聲心動圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI長期醫囑：神經科護理常規一級護理飲食既往基礎用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時醫囑：必要時復查異常的檢查如果使用華法令，每日測PT/INR；若使用普通肝素，每日監測APTT根據特殊病史選擇相應檢查相關科室會診長期醫囑：神經科護理常規一級護理飲食既往基礎用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時醫囑：必要時復查異常的檢查如果使用華法令，每日測PT/INR，若使用普通肝素，每日監測APTT依據病情需要下達主要護理工作入院宣教及護理評估正確執行醫囑觀察患者病情變化正確執行醫囑觀察患者病情變化正確執行醫囑觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名

時間住院第4-6天住院第5-7天（出院日）主要診療工作三級醫生查房評估輔助檢查結果，評價神經功能狀態有手術指征者轉科治療通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項，預約復診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案。再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項患者辦理出院手續，出院轉科病人辦理轉科手續重點醫囑長期醫囑：神經科護理常規一～二級護理飲食既往基礎用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時醫囑：如果使用華法令，每日測PT/INR，若使用普通肝素，每日監測APTT明日出院或轉科出院醫囑：出院帶藥主要護理工作正確執行醫囑觀察患者病情變化出院帶藥服用指導特殊護理指導告知復診時間和地點交待常見的藥物不良反應，囑其定期門診復診病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名腦出血臨床路徑（2009年版）一、腦出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.臨床表現：急性起病，出現頭痛伴或不伴意識障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱CT證實腦內出血改變。（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內環境穩定，防治感染。2.控制血壓。3.控制腦水腫、降低顱內壓。4.控制體溫。5.防治癲癇。6.必要時外科手術。7.早期康復治療。（四）臨床路徑標準住院日為8-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后檢查的項目。1.必需檢查的項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱CT、胸片、心電圖。2.根據具體情況可選擇的檢查項目：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（繼發于血液系統疾病腦出血者）。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降壓藥物：按照《中國腦血管病防治指南》執行。3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質紊亂藥物。6.繼發于出血性疾病的腦出血酌情應用止血藥，根據實際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物。（八）監測神經功能和生命體征。1.生命體征監測。2.NIH卒中量表和GCS量表評分。（九）出院標準。1.患者病情穩定。2.沒有需要住院治療的并發癥。（十）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需轉入ICU或NICU，轉入相應路徑。2.輔助檢查結果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現并發癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統疾病，腦出血可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。二、腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：8-14天時間住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史與體格檢查（包括NIHSS評分、GCS評分及Bathel評分）完善病歷醫患溝通，交待病情監測并管理血壓（必要時降壓）氣道管理：防治誤吸，必要時經鼻插管及機械通氣控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯防治感染、應激性潰瘍等并發癥合理使用脫水藥物早期腦疝積極考慮手術治療記錄會診意見主治醫師查房，書寫上級醫師查房記錄評價神經功能狀態評估輔助檢查結果繼續防治并發癥必要時多科會診開始康復治療需手術者轉神經外科記錄會診意見主任醫師查房，書寫上級醫師查房記錄評價神經功能狀態繼續防治并發癥必要時會診康復治療需手術者轉神經外科重點醫囑長期醫囑：神經內科疾病護理常規一級護理低鹽低脂飲食安靜臥床監測生命體征依據病情下達臨時醫囑：血常規、尿常規、大便常規肝腎功能、電解質、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查頭顱CT、胸片、心電圖根據病情選擇：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手術）根據病情下達病危通知神經外科會診長期醫囑：神經內科疾病護理常規一級護理低鹽低脂飲食安靜臥床監測生命體征基礎疾病用藥依據病情下達臨時醫囑：復查異常化驗復查頭CT（必要時）依據病情需要長期醫囑：神經內科疾病護理常規一級護理低鹽低脂飲食安靜臥床監測生命體征基礎疾病用藥依據病情下達臨時醫囑：異常化驗復查依據病情需要下達主要護理工作入院宣教及護理評估正確執行醫囑觀察患者病情變化正確執行醫囑觀察患者病情變化正確執行醫囑觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名時間第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要診療工作各級醫生查房評估輔助檢查結果評價神經功能狀態繼續防治并發癥必要時相關科室會診康復治療通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項，預約復診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項，出院后治療及家庭保健患者辦理出院手續，出院重點醫囑長期醫囑：神經內科疾病護理常規一～二級護理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎疾病用藥依據病情下達臨時醫囑：異常檢查復查復查血常規、腎功能、血糖、電解質必要時復查CT依據病情需要下達長期醫囑：神經內科疾病護理常規二～三級護理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎疾病用藥依據病情下達臨時醫囑：異常檢查復查必要時行DSA、CTA、MRA檢查明日出院出院醫囑：通知出院依據病情給予出院帶藥及建議出院帶藥主要護理工作正確執行醫囑觀察患者病情變化正確執行醫囑觀察患者病情變化出院帶藥服用指導特殊護理指導告知復診時間和地點交待常見的藥物不良反應囑其定期門診復診病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑（2009年版）一、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為吉蘭-巴雷綜合征（ICD-10：G61.0）（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.病程：急性或亞急性起病，病前1-4周可有或無感染史。2.臨床表現：四肢對稱性遲緩性癱瘓，末梢性感覺障礙，伴或不伴顱神經受損，可伴有呼吸肌麻痹、自主神經功能障礙，但括約肌功能多數正常。3.腦脊液檢查：2/3患者表現為蛋白細胞分離。4.肌電圖提示神經傳導速度減慢。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.大劑量免疫球蛋白靜脈注射。2.血漿置換。3.皮質類固醇激素。4.抗菌藥物。5.輔助呼吸。6.對癥治療及預防并發癥。7.康復治療。（四）標準住院日為2-4周。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：G61.0吉蘭-巴雷綜合征疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血沉、血氣分析、腫瘤全項、免疫五項+風濕三項、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸片；（4）肌電圖+神經傳導速度+F波、H反射；（5）腰穿:腦脊液常規、生化、涂片找細菌、腦脊液免疫球蛋白檢查、穿刺細胞學病理檢查。2.有條件可行空腸彎曲菌抗體檢測。（七）選擇用藥。1.免疫球蛋白靜脈滴注。2.血漿置換。3.大劑量甲基潑尼松沖擊。4.對癥治療和防治并發癥的相關藥物。（八）出院標準。1.神經功能缺損表現有所好轉或基本恢復。2.治療2周病情平穩。3.并發癥得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），需要進行抗感染治療，導致住院時間延長、費用增加。2.患者可能出現呼吸肌麻痹，需要呼吸機輔助呼吸，導致住院時間延長、費用增加。二、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為吉蘭-巴雷綜合征（ICD-10：G61.0）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日住院天數：2～4周時間住院第1天主要診療工作詢問病史及體格檢查有呼吸肌麻痹者及時氣管插管接呼吸機完善輔助檢查評估既往肌電圖結果及腰穿等結果（病程短于1周、腰穿正常者應復查）上級醫師查房，初步確定治療方案（有無呼吸肌麻痹)向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案，簽署病重通知、腰穿檢查和應用免疫球蛋白的知情同意書完成首次病程記錄等病歷書寫主任醫師查房，明確診斷，指導治療完成上級醫師查房記錄必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果病情穩定者請康復科評估，并制定康復計劃重點醫囑長期醫囑：(無呼吸肌麻痹)神經科護理常規一級護理飲食用藥依據病情下達臨時醫囑：血常規、尿常規、大便常規肝腎功能、電解質、血糖、血沉、血氣分析、腫瘤全項、免疫五項+風濕三項、感染性疾病篩查心電圖、胸片肌電圖+神經傳導速度+F波、H反射腰穿:腦脊液常規、生化、涂片找菌、腦脊液免疫球蛋白、穿刺細胞學病理檢查免疫球蛋白靜脈注射若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖擊治療長期醫囑：(有呼吸肌麻痹)神經科護理常規特級護理告病危氣管插管呼吸機輔助呼吸心電、血壓、呼吸、SpO2監測口腔護理，氣管插管護理深靜脈置管術后護理飲食：鼻飼飲食記出入量留置導尿用藥依據病情下達臨時醫囑：同無呼吸肌麻痹患者深部吸痰進行痰培養及藥敏試驗免疫球蛋白靜脈注射若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖擊治療主要護理工作入院宣教及護理評估正確執行醫囑嚴密觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名

時間住院第2天住院第3-5天住院第6天主要診療工作主管醫師查房書寫病程記錄繼續觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通患者復查抽血項目中異常的檢查根據體溫、胸片、肺部檢查情況及痰培養結果，確定是否加用抗菌藥物及種類(有呼吸肌麻痹)上級醫師查房根據患者病情調整治療方案和檢查項目完成上級醫師查房記錄向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果相關科室會診病情穩定者請康復科評估，并制定康復計劃有呼吸肌麻痹內科查體，聯系外科氣管切開三級醫師查房根據患者病情調整治療方案和檢查項目肌力評估，神經科查體完成上級醫師查房記錄向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果相關科室會診康復治療重點醫囑長期醫囑：根據有無呼吸肌受累同第1天用藥依據病情下達臨時醫囑：免疫球蛋白靜脈注射，無條件者用激素有呼吸肌麻痹痰培養查血氣內科會診調整呼吸機參數長期醫囑：根據有無呼吸肌受累同第1天用藥依據病情下達臨時醫囑：免疫球蛋白靜脈注射，無條件者用激素請康復科會診有呼吸肌麻痹氣管切開痰培養查血氣調整呼吸機參數長期醫囑：根據有無呼吸肌受累同第1天用藥依據病情下達臨時醫囑:免疫球蛋白靜脈注射結束使用激素治療者繼續激素治療有呼吸肌麻痹痰培養查血氣調整呼吸機參數主要護理工作觀察病情變化同前按時評估病情，相應護理措施到位特殊用藥護理同前觀察病情變化同前按時評估病情，相應護理措施到位特殊用藥護理同前觀察病情變化同前按時評估病情，相應護理措施到位特殊用藥護理同前病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名

時間住院第7-12天住院第13-27天住院第14-28天（出院日）主要診療工作三級醫師查房、肌力評估根據患者具體病情調整治療方案和檢查項目完成上級醫師查房記錄向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果相關科室會診復查結果異常的化驗檢查康復治療主管醫師查房、了解患者治療反應、肌力評估通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項，預約復診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項患者辦理出院手續重點醫囑長期醫囑：根據有無呼吸肌受累同第1天用藥依據病情下達臨時醫囑:調整激素劑量復查異常化驗項目有呼吸肌麻痹痰培養查血氣調整呼吸機參數適時脫機拔管長期醫囑：依據病情下達臨時醫囑:調整激素劑量通知明日出院出院帶藥主要護理工作觀察病情變化同前按時評估病情，相應護理措施到位特殊用藥護理同前觀察病情變化同前按時評估病情，相應護理措施到位特殊用藥護理同前出院帶藥服用指導特殊護理指導告知復診時間和地點交待常見的藥物不良反應，囑其定期門診復診病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名多發性硬化臨床路徑（2009年版）一、多發性硬化臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為多發性硬化復發期（ICD-10：G3501）（首次發作的臨床孤立綜合征不包括在內）（二）診斷依據。根據《中國多發性硬化及相關中樞神經系統脫髓鞘病的診斷及治療專家共識（草案）》（中華醫學會神經病學分會，中華神經科雜志，2006,39(12):862-864）1.急性或亞急性起病的神經系統癥狀和體征，病程中有緩解和復發。2.頭顱或/和脊髓MRI提示多發白質脫髓鞘病灶，增強后可有不同程度強化，并符合多發性硬化的影像學診斷標準；誘發電位可有異常；腦脊液電泳寡克隆區帶（OB）或24小時IgG合成率異常。3.綜合以上特點，并符合McDonald標準（2005年）。（三）選擇治療方案的依據。根據《中國多發性硬化及相關中樞神經系統脫髓鞘病的診斷及治療專家共識（草案）》（中華醫學會神經病學分會，中華神經科雜志，2006,39(12):862-864）1.多發性硬化診斷明確。2.臨床上有急性發作和緩解復發的確切證據。3.神經功能狀態明顯受到影響。（四）標準住院日為2-4周。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：G3501多發性硬化疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱及（或）脊髓MRI+強化；（4）腰穿：腦脊液常規、生化、寡克隆區帶、24小時IgG合成率；（5）誘發電位（視覺誘發電位、聽覺誘發電位、體感誘發電位）；（6）EDSS評分。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：血淋巴細胞亞群分析，腎上腺皮質功能和嗜鉻細胞瘤指標檢測，水通道蛋白抗體（NMO抗體）。（七）藥物選擇。1.首選甲基強的松龍沖擊治療。2.必要時使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑。3.有條件者可聯用干擾素。4.對癥治療：鈣劑、止酸劑、維生素等其他相關藥物。（八）康復治療日為入院后第2天。1.康復治療師對患者肢體功能進行評價，確定治療方案。2.每天治療1次直至出院。（九）出院標準。1.病人病情改善。2.MRI復查穩定或較治療前明顯改善。3.沒有需要住院治療的并發癥。（十）變異及原因分析。1.對于延髓或高頸段脫髓鞘病變，有可能病情加重需要氣管切開并應用人工輔助呼吸，會延長治療時間并增加住院費用。2.激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發癥的機會，導致住院時間延長、醫療費用增加。3.住院后伴發非神經系統疾病或為系統性自身免疫病時，需要進一步明確診斷，導致住院時間延長。二、多發性硬化臨床路徑表單適用對象：第一診斷為多發性硬化（ICD-10：G3501）行激素沖擊治療患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：2～4周時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史，體格檢查查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI醫患溝通完善檢查EDSS評分確定藥物治療方案完成首次病程記錄和病歷記錄反復多次發作者可聯用其他免疫抑制劑上級醫師查房，完成上級醫師查房記錄實施檢查項目并追蹤檢查結果請康復治療師會診，確定康復治療方案向家屬交代激素治療的利弊并開始激素治療上級醫師查房，完成上級醫師查房記錄告知患者激素治療后的反應神經康復治療重點醫囑長期醫囑：神經科護理常規二級護理飲食其他免疫抑制劑（必要時）臨時醫囑：血常規、尿常規、大便常規肝腎功能、電解質、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查腰穿：腦脊液常規、生化、寡克隆區帶、24小時IgG合成率頭顱及（或）脊髓MRI+強化誘發電位、EDSS評分根據具體情況可選擇：血淋巴細胞亞群分析、其他自身免疫疾病指標、嗜鉻細胞瘤指標長期醫囑：神經科護理常規二級護理飲食臨時醫囑：腰穿：腦脊液檢查眼科會診：查視力、視野、眼底激素沖擊治療長期醫囑：神經科護理常規二級護理飲食臨時醫囑：激素沖擊治療輔助用藥根據病人全身狀況決定檢查項目主要護理工作觀察病人一般狀況營養狀況肢體、吞咽功能評價患者宣教觀察病人一般狀況口腔護理下肢癱瘓者翻身、穿彈力襪吞咽困難者下鼻飼觀察病人一般狀況觀察有無褥瘡、肺部感染等病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名PAGEPAGE27時間住院第4-12日住院第13-27日住院第14-28天（出院日）主要診療工作三級醫師查房評估患者治療效果EDSS評分神經康復治療通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項，預約復診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案向患者交代出院注意事項通知出院處開出院診斷書完成出院記錄告知出院后激素減量方案及相關免疫抑制劑治療方案重點醫囑長期醫囑：神經科護理常規二級護理飲食臨時醫囑：按《共識》調整激素劑量輔助用藥復查血常規及血生化臨時醫囑：調整激素劑量輔助用藥復查血常規及血生化通知明日出院出院醫囑：出院帶藥門診隨診主要護理工作觀察病人一般狀況觀察有無褥瘡、肺部感染等并發癥特殊護理指導告知復診時間和地點交待常見的藥物不良反應，囑其定期門診復診染等出院帶藥服用指導特殊護理指導告知復診時間和地點交待常見的藥物不良反應，囑其定期門診復診病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名癲癇臨床路徑（2009年版）一、癲癇臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為癲癇（ICD-10：G40）：部分性癲癇發作，全面性癲癇發作（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-神經內科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.臨床上至少發作一次以上。2.存在發作易感性：包括遺傳、外傷、發熱和動脈硬化等因素。3.伴隨社會和心理等方面問題。4.腦電圖和或影像學改變。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-神經內科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.藥物治療。2.藥物控制不佳或其他特殊癲癇綜合征者可請神經外科會診進行相應治療。（四）臨床路徑標準住院日為7-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：G40癲癇疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后所必需的檢查項目：1.血常規、尿常規、大便常規；2.肝腎功能、電解質、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3.腦電圖，心電圖；4.頭顱MRI（包括Flair相）或CT；5.有條件者可行相關血藥濃度測定。（七）藥物選擇。1.常用口服抗癲癇藥物：（1）一線抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、氯硝西泮等；（2）二線抗癲癇藥物：奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。2.口服抗癲癇藥物治療的基本原則：應依發作類型及以前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。3.藥物選擇時還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的副作用、特殊治療人群（如育齡婦女、兒童、老人等）、藥物之間的相互作用以及藥物來源和費用等。（1）局灶性發作：卡馬西平（或奧卡西平）、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（2）全面性發作：丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（3）肝功能損害患者：慎用丙戊酸鈉。（4）腎功能損害患者：根據患者情況適當減少抗癲癇藥物用量。（5）過敏體質患者：慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等藥物。（6）育齡期婦女患者：可酌情選用卡馬西平（或奧卡西平）、拉莫三嗪，孕前3個月和孕初3個月每日加用（7）老年患者：酌情減少抗癲癇藥物用量。（8）兒童患者：按公斤體重計算抗癲癇藥物用量。（八）出院標準。1.診斷明確，藥物治療方案確定，可門診隨訪。2.有手術指征者轉入神經外科接受手術治療。（九）變異及原因分析。1.癲癇發作可能為非癲癇性發作，經住院檢查和觀察確認后，中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院。2.患者在住院期間出現癲癇持續狀態，轉入癲癇持續狀態臨床路徑。PAGEPAGE40二、癲癇臨床路徑表單適用對象：第一診斷為癲癇（ICD-10：G40）：部分性癲癇發作，全面性癲癇發作患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7-14天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療工作詢問病史，體格檢查查看既往輔助檢查：影像學、腦電圖等初步診斷，初步明確發作形式向患者及家屬交待病情，與患者溝通，了解其治療目的開化驗單及相關檢查單確定抗癲癇藥物治療方案完成首次病程記錄等病歷書寫上級醫師查房，書寫上級醫師查房記錄明確癲癇診斷和癲癇發作類型或癲癇綜合征分析引起癲癇的病因向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查記錄并分析發作形式和發作頻率根據患者病情、既往輔助檢查結果等確認或修正治療方案上級醫師查房，書寫上級醫師查房記錄記錄并分析發作形式和發作頻率必要時修正診斷和治療方案根據患者病情及輔助檢查結果等決定是否請神經外科會診必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果重點醫囑長期醫囑：神經科護理常規二級護理飲食口服藥物臨時醫囑：血常規、尿常規、大便常規肝腎功能、電解質、血糖、肌酶、血脂、傳染性疾病篩查腦電圖，心電圖頭顱MRI或CT有條件者可行血藥濃度測定長期醫囑：神經科護理常規二級護理飲食口服藥物臨時醫囑：長期醫囑：神經科護理常規二級護理飲食口服藥物臨時醫囑：□神經外科會診主要護理工作入院介紹及制度宣教入院護理評估指導患者及家屬相關注意事項書寫護理病歷協助行視腦電圖或頻腦電監測的患者做好檢查前準備健康教育運用安全流程，進行安全護理督導服藥，避免自行減藥及停藥書寫護理記錄健康教育根據醫囑督導服藥做好安全護理記錄發作情況健康教育：針對具體情況作個體化指導疾病變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名

時間住院第5-12天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主要診療工作三級醫師查房，完成病程記錄和查房記錄觀察患者癲癇發作情況及病情變化，評價藥物治療效果以及是否需要調整藥物必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果特殊癲癇綜合征者需與神經外科協商有否具有手術指征記錄會診意見對內科治療者，根據發作類型和綜合癥分類調整抗癲癇藥物，擬行出院，癲癇門診隨診向患者及家屬介紹病情及出院后注意事項書寫病程記錄及出院小結確定為難治性局灶性癲癇患者，致癇灶定位明確，可轉入神經外科轉科病人書寫轉科錄再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項患者辦理出院手續，出院轉科病人辦理轉科手續重點醫囑長期醫囑：神經科護理常規二級護理飲食口服藥物臨時醫囑神經外科會診長期醫囑：神經科護理常規二級護理飲食口服藥物臨時醫囑：明日出院或轉科出院醫囑：出院帶藥門診隨診主要護理工作根據醫囑督導服藥做好安全護理記錄發作情況健康教育：針對具體情況作個體化指導做好出院指導完成出院病歷書寫健康教育①遵醫囑進行用藥指導②選擇適合的鍛煉方法及工作，避免危險活動，防止意外傷害③指導定期癲癇門診隨診出院帶藥服用指導特殊護理指導告知復診時間和地點交待常見的藥物不良反應，囑其定期癲癇門診復診病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名重癥肌無力臨床路徑（2009年版）一、重癥肌無力臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為重癥肌無力（ICD-10：G70.0）（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.臨床表現主要為受累骨骼肌肉的波動性無力，即活動后加重，休息后改善，可呈“晨輕暮重”。2.輔助檢查：新斯的明試驗陽性；肌電圖低頻重復電刺激衰減10%以上，高頻無遞增；血清AChR抗體陽性或陰性。3.臨床分型（Osserman）：I眼肌型，IIA輕度全身型，IIB中度全身型，III急性重癥型，IV遲發重癥型，V肌萎縮型。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.膽堿酯酶抑制劑。2.腎上腺皮質激素：各型重癥肌無力均適用。3.其他免疫抑制劑：適用于激素療效欠佳或不能耐受者。4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白：用于危象期、胸腺切除術前準備或難治性重癥肌無力輔助治療。5.血漿置換：用于危象期、胸腺切除術前準備或難治性重癥肌無力輔助治療。6.胸腺切除術：適用于伴胸腺增生的全身型患者，女性首選；伴胸腺瘤的各型患者；18歲以上藥物治療效果不明顯的全身型。（四）臨床路徑標準住院日為2-4周。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：G70.0重癥肌無力疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規;（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、血氣分析、免疫五項+風濕三項、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸腺CT（平掃+增強）、心電圖;（4）肌電圖+神經傳導速度+重頻電刺激（低頻、高頻）。2.有條件者行AChR抗體檢查。（七）選擇用藥。1.膽堿酯酶抑制劑：溴吡斯的明等。2.腎上腺糖皮質激素：（1）沖擊療法；（2）小劑量遞增法。3.免疫抑制劑:可選用硫唑嘌呤、環磷酰胺、環孢霉素、他克莫司等。4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白。5.對癥治療和防治并發癥的相關藥物：補鈣、補鉀、胃粘膜保護劑等。（八）出院標準。1.肌無力癥狀好轉。2.并發癥得到有效控制。（九）變異及