壓瘡的預防和護理保健醫(yī)療部內(nèi)容綱要壓瘡的定義壓瘡的危險因素及風險評估壓瘡的預防壓瘡的分期與護理壓瘡的定義最早稱為褥瘡（DecubitusUlcer）,現(xiàn)多采用壓力性潰瘍或壓瘡（PressureUlcer，PressureSore）一詞，因為它不僅發(fā)生于臥床病人，也可發(fā)生于坐位或使用整形外科裝置的病人。壓瘡的定義美國國家壓瘡咨詢小組（2007）壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或者復合剪切力或摩擦力而導致的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。很多與壓瘡有關或混雜的因素的重要性仍有待說明。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。如何看待壓瘡welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience壓瘡的發(fā)生率一般醫(yī)院的發(fā)生率為2.5%～8.8%，甚至高達11.6%。脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%～85%，且8%與死亡有關。住院老年人的發(fā)生率為10%～25%。國外護理的觀點認為壓瘡在部分是可以預防的，但并非全部。護理不當確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）welcometousethesepowerpointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience壓瘡的好發(fā)人群好發(fā)人群：長期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、各種消耗性疾病及老年病人，若有低白蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素等更易發(fā)生。壓瘡發(fā)生的危險因素及評估外源性因素壓力摩擦力潮濕剪切力去除角質(zhì)升高溫度皮膚浸漬松軟擦洗損傷保護物質(zhì)

1、壓力(pressure)壓力若超過正常皮膚毛細血管壓力引起內(nèi)皮細胞損傷及血小板聚集，形成微血栓淋巴滯留蓄積可阻斷毛細血管對組織的血流灌注壓瘡形成形成壓瘡的壓力與時間

與持續(xù)時間、壓力強度有關表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時間不得大于2小時。

——手術病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！

深部肌肉的反應遠比皮膚重

機體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；壓瘡發(fā)生的危險因素及評估內(nèi)源性因素感覺營養(yǎng)組織灌注精神心理體溫體重年齡壓瘡發(fā)生危險因素評估表NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表……Norton評分表<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險Waterlow’s（1988）壓瘡危險評估表體

形皮膚類型性別和年齡其他危險組織營養(yǎng)不良中等

0超過中等

1肥胖

2低于中等

3健康

0TissuePaper1干燥

1水腫

1潮濕

1顏色差

2裂開/紅斑

3男

1女

214—49150—64265—74375—80481+5惡液質(zhì)

8心衰

5外周血管病

5貧血

2吸煙

1控便能力運動能力食

欲營養(yǎng)缺乏完全控制

0偶失禁

1尿/大便失禁2大小便失禁

3完全

0煩躁不安

1冷漠的

2限制的

3遲鈍

4固定

5中等

0差

1鼻飼

2流質(zhì)

2禁食

3厭食

3糖尿病/截癱

4～6大手術/創(chuàng)傷

腰以下/脊椎

5手術時間>2小時

5藥物治療類固醇、細胞毒性藥

大劑量抗生素

4Braden評分表

Braden評估表壓瘡危險因素

分數(shù)項目12341.感覺□完全受損□非常受損□輕微受損□無受損□昏迷□年齡≥85歲□白蛋白低于28g/L□中、重度水腫□休克（應用血管活性藥物）2.濕期□持續(xù)潮濕□經(jīng)常潮濕□偶爾潮濕□很少潮濕3.活動□臥床□坐位□偶爾行走□經(jīng)常行走4.移動□完全不自主□非常受限□輕微受限□不受限5.營養(yǎng)□非常缺乏□可能缺乏□充足□營養(yǎng)豐富6.摩擦力和剪切力□有問題□潛在的問題□無明顯問題

總分:評估者（病房/質(zhì)控）:/評估時間：

Braden評分≤9分，且至少符合壓瘡危險因素中3條，可界定為高危壓瘡患者壓瘡的預防要注意局部護理和病人全身情況相結合的綜合預防。根據(jù)SueBale意見，早期干預是關鍵。對于那些疾病晚期患者，一旦發(fā)生皮膚損傷，要解決它是極其困難的。18July2024ColoplastAcademy----WoundCareBraden評分表參考工具

19July2024ColoplastAcademy----WoundCareBraden評分表參考工具

有危險（15-18）*

經(jīng)常翻身最大限度的活動如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設備中度危險（13-14）*

使用翻身計劃表使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢使用床面或椅面減壓設備最大限度的活動高度危險（10-12）保證翻身頻率增加小幅度的移位使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢最大限度的活動極高度危險（9或以下）*

采取以上所有措施使用體表壓力緩釋設備，當患者有不可控制的疼痛時，或者翻身導致劇痛加重時，或有其他額外出現(xiàn)的危險因素壓力緩解20July2024ColoplastAcademy----WoundCare保護足跟潮濕管理營養(yǎng)管理摩擦力和剪切力管理Braden評分表參考工具

21July2024ColoplastAcademy----WoundCareBraden評分表參考工具

22July2024ColoplastAcademy----WoundCareBraden評分表參考工具

23July2024ColoplastAcademy----WoundCareBraden評分表參考工具

24July2024ColoplastAcademy----WoundCareBraden評分表參考工具

壓瘡的分期病理損害僅累及皮膚的最表層——表皮層臨床表現(xiàn)為不能消退的皮膚紅斑，但皮膚仍保持完整病理損害累及真皮層，但未累及皮下組織臨床表現(xiàn)為皮膚淺潰瘍（表皮部分或全層缺損，皮下組織未受損）病理損害累及皮膚全層，但筋膜未損臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如的局部深潰瘍，伴有或無鄰近組織的損害I期壓瘡II期壓瘡III期壓瘡壓瘡的分期病理損害深及筋膜、肌肉及骨骼臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼等組織的廣泛性破壞，向下潛行可有竇道

潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導致完整的皮膚局限的區(qū)域色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血的水皰。疼痛、堅硬、成糊狀、潮濕、發(fā)熱或冰冷。失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。IV期壓瘡可疑深部組織損傷不可分期壓瘡的處理原則1.鑒定壓瘡的成因2.排除/減少引起壓瘡的因素3.確定臨床目標——根據(jù)整體病情/預后壓瘡的護理準確的傷口評估正確的選擇敷料規(guī)范的換藥操作正確分期評估傷口的大小、顏色、滲液、周圍皮膚、是否有竇道或潛行合理控制滲液選擇密閉或非密閉的敷料清潔傷口感染傷口壓瘡的護理加強翻身與監(jiān)測皮膚變化，避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮造成皮膚浸潤，發(fā)紅區(qū)不可加壓按摩。可以不用任何敷料。也可使用透明膜或薄的水膠體水泡：直徑<2cm,可待其自行吸收，大的可抽吸后貼透明膜。可直接在膜外消毒。3-7天更換淺層潰瘍：視滲液量，選用水膠體或泡沫，3-5天更換清除壞死組織；控制感染；處理滲液；潛行和竇道：充分引流，填充；保護暴露的關節(jié)和骨I期壓瘡II期壓瘡III期IV期壓瘡壓瘡的護理無法分期：根據(jù)病情清除焦痂、壞死組織等。對癥處理。可疑深部組織損傷：（1）解除局部皮膚的壓力、剪切力、摩擦力，同時密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水泡、焦痂形成。（2）避免大力按摩，局部出現(xiàn)水泡、焦痂、壞死組織等時，對癥處理評估新入院病人填寫危險因素評估表壓瘡高危病人通知醫(yī)生共同處理皮膚