特殊人群的合理用藥.12024/7/27人疾病藥物特殊人群：1.妊娠及哺乳期婦女；2.小兒；3.老年人；4.肝腎功能障礙。普通人群：正常成年人吸收分布代謝排泄

病因病理病機.22024/7/27用藥原則安全有效經濟.32024/7/27藥師基本工具.42024/7/27從臨床問題開始案例1：

患者，女，32歲，妊娠10周。兩天前開空調睡覺醒來后，出現鼻塞、流清涕、打噴嚏，隨后感到頭痛、咽痛、全身發冷。查體：T38℃，P78次/min，R17次/min，BP120/80mmHg，咽部充血，心肺及其他未見異常。化驗：WBC7×109/L，N63%，L32%，M3%。

診斷：上呼吸道感染。問題：1、下列處方是否適合該病人？為什么？

2、處方中的藥物禁用或慎用于哪些人？.52024/7/27Rp

病毒唑注射液0.5g

5%葡萄糖注射液500ml

Sig.iv.gtt.b.i.d

快克膠囊10粒

Sig.1粒b.i.dpo

×6d.62024/7/27快克（復方氨酚烷胺膠囊）【成分】

乙酰氨基酚250mg、鹽酸金剛烷胺100mg、馬來酸氯苯那敏2mg、人工牛黃10mg、咖啡因15mg。【用藥注意】1、對本品成份過敏者禁用；駕駛機動車、船操作機器以及高空作業者工作期間禁用。2、肝、腎功能不全者慎用；孕婦及哺乳期慎用。3、服用本品期間禁止飲酒。.72024/7/27金剛烷胺（amantadine）【適應證】

1、亞洲A-Ⅱ型流感的預防和早期治療；2、抗生素合用，治療敗血癥、病毒性肺炎，并有退燒作用；3、帕金森病。【用藥注意】D類1、老年患者耐受性低，可出現幻覺、譫妄；2、腦動脈硬化、精神病、癲癇患者慎用；3、妊娠（致畸）或授乳婦女（乳汁排泄）慎用或不用；4、飲酒者服用本藥易醉。.82024/7/27利巴韋林(Ribavirin，病毒唑)【適應證】

呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎、皮膚皰疹病毒感染，流行性感冒、皰疹性口腔炎。【用藥注意】D類1、本品有較強的致畸作用，禁用于孕婦和有可能懷孕的婦女（本品在體內消除很慢，停藥后4周尚不能完全自體內清除）。2、少量藥物由乳汁排泄，且對母子二代動物均具毒性，因此哺乳期婦女在用藥期間需暫停哺乳。由于哺乳期婦女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此種病例。.92024/7/27特殊人群里合理用藥妊娠和哺乳婦女用藥1小兒用藥2

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2老年人用藥4肝腎功能不全者.10妊娠期和哺乳期用藥.11影響妊娠用藥安全因素藥物在孕婦體內的藥動學特點藥物在胎盤的轉運及代謝藥物在胎兒體內的藥動學特點用藥時的胎齡.12（一）藥物在孕婦體內的藥動學A胃酸分泌↓，胃腸蠕動↓，胃排空時間→：口服藥物吸收峰→/↓D

血漿容量↑，血藥濃度↓：藥物需要量高于非妊娠期

白蛋白↓，需結合內源性物質↑，游離藥物↑，Vd↑：用藥效率↑M肝臟負擔↑，藥物清除代謝↓E

RPF↑，GFR↑：主要經腎排泄的藥物，排泄↑Vd：表觀分布容積；RPF：腎血流量；GFR：腎小球濾過率.13（二）藥物在胎盤的轉運及代謝內源性外源性物質代謝產物P450酶氧化還原水解結合胎盤脂溶性大解離度低蛋白結合率低

.14（三）藥物在胎兒體內的藥動學A大多數藥物除通過胎盤進入胎兒體內，還可由胎兒吞噬羊水自胃腸少量吸收D藥物主要分布于胎兒肝臟、腦、心臟等器官M胎兒的肝臟發育不完善，藥物代謝酶缺乏，對藥物的解毒能力較低E

胎兒的腎小球濾過率低，藥物及降解產物排泄延緩.15（三）藥物在胎兒體內的藥動學藥物通過胎盤轉運到胎兒藥物易在胎兒體內蓄積其代謝產物經胎兒轉運到母體再代謝【1】【2】容易導致藥物中毒胎兒的血液循環獨具特色：肝臟等多血，肺部少血藥物分布不均勻.16（四）用藥時的胎齡藥物對胚胎“全”或“無”式影響“全”—藥物全部或部分破壞胚胎細胞，胚胎早期死亡導致流產“無”—藥物并未損害胚胎或僅損害少量細胞，胚胎繼續發育，

不出現異常1受精后2周內.17胚胎器官分化發育階段，胚胎開始定向發育有害藥物作用后，即可產生形態上的異常而形成畸形，稱為“致畸高度敏感期”2受精后3～8周內（四）用藥時的胎齡.183胎兒生長、器官發育、功能完善階段。神經系統、生殖系統和牙齒仍繼續分化受到有害藥物作用后，易使胎兒受損，還可表現為胎兒生長受限、低出生體重、功能行為異常、早產率增加等9周～足月（四）用藥時的胎齡.19.20.21.22.23（五）常見藥物對胚胎和胎兒的不良影響

1、胚胎死亡:

妊娠前20天內，胚胎處于細胞增殖早期，藥物損害常導致胚胎死亡\流產，如抗腫瘤藥。

2、畸形:

妊娠3周至3個月內，細胞分化器官形成期，是藥物致畸最敏感的階段。3、出血、溶血:

妊娠后期應用香豆素類、或阿司匹林，可導致胎兒嚴重出血甚至死胎。

4、神經系統損害:

中樞抑制藥、抗組胺藥、氯喹等。.242024/7/27（五）常見藥物對胚胎和胎兒的不良影響

5、其他不良影響

氨基糖苷類引起永久性耳聾和腎損害；四環素類可使嬰兒牙齒黃染、骨生長障礙；氯丙嗪引起嬰兒視網膜病變；大量VitD導致新生兒血鈣過高、智力障礙。.252024/7/27

回顧國內外重大事件一、反應停（沙利度胺）事件：

20世紀60年代初孕早期孕婦使用反應停治療嘔吐，導致長骨缺損，如：無臂和腿，海豚畸形10000余例。.262024/7/27

20世紀90年代統計，我國由于藥物致聾、致啞兒童約180萬，主要原因是抗菌藥物致聾。氨基甙類（慶大霉素、卡那霉素等）占80%。新霉素滴耳沖洗傷口也可致聾。二、藥物性耳聾.272024/7/27三、己烯雌酚（DES）事件

20世紀60年代，用乙烯雌酚預防“妊娠毒血癥”的孕婦，其女兒出現青春期陰道腺癌。.282024/7/27妊娠期用藥的基本原則[1]孕婦誤服致畸或可能致畸的藥物后，應根據妊娠時間、用藥量等綜合考慮是否終止妊娠；[2]慢性疾病的患者，應在孕前進行治療；孕婦患病則應及時明確診斷，給予合理治療；[3]必須用藥時，盡量選擇對胎兒無損害或影響小的藥物；可參考美國FDA妊娠藥物分級標準用藥.292024/7/27[4]根據孕周大小即胎齡考慮用藥。妊娠早期(12周內)盡量不用藥；[5]盡量降低藥物可能的損害程度。一般從調節用藥劑量著手，用最小劑量發揮最大治療效果；[6]盡量避免聯合用藥，用結論比較肯定的“老藥”，避免用新藥。.302024/7/27小結妊娠期用藥，絕對安全的治療藥物幾乎沒有；要避免不必要的用藥，尤早期盡量避免；用藥可能產生的不良反應，盡可能采取預防措施，以減少藥物對胎兒和孕婦的危害程度.31

FDA對妊娠期用藥的分類A類：已證實此類藥物對胎兒無不良影響B類：動物及人體，未證實對胎兒有危害C類：對動物及人體無充分研究，或對動物胎兒有不良影響。但對人體尚無報道D類：可能對胎兒有危害，但治療孕婦疾病的必要性超過其危害X類：證實對胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物.322024/7/27妊娠期慎用的治療藥物1、抗菌藥物

◆可以安全使用：A類B類青霉素類，第三、四代頭孢◆慎用：C類慶大霉素◆禁用：D類氨基糖苷類（除慶大外）四環素類（妊娠中、晚期）磺胺藥

X類喹諾酮類.332024/7/27妊娠期慎用的治療藥物2、抗病毒藥

慎用：C類阿昔洛韋，齊多夫定禁用：D類金剛烷胺，利巴韋林3、抗真菌藥

B類：克霉唑（局部）咪康唑（局部）兩性霉素B；C類：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黃霉素。.342024/7/27

妊娠期慎用的治療藥物4、抗高血壓藥

B類：中樞降壓藥(如甲基多巴、可樂定)，硝苯地平；

C類：α阻斷藥，β阻斷藥，血管擴張劑，鈣拮抗劑(硝苯地平除外),

利尿藥，ACEI（C或D類）；

D類：ACEI（孕中、晚期使用致胎兒發育不全、新生兒腎功不全）。.352024/7/27妊娠期慎用的治療藥物5、抗心律失常藥和強心苷

B類：利多卡因

C類：地高辛,奎尼丁,普魯卡因胺,維拉帕米

D類：胺碘酮（影響胎兒心臟和甲狀腺,孕3個月內禁用）；.362024/7/27妊娠期慎用的治療藥物6、抗凝血藥和溶栓藥

C類：肝素（分子量大，不易通過胎盤）；

D或X類：香豆素類；7、鎮痛藥

C類：阿片類、哌替啶；8、麻醉藥

C類，分娩前應用可能抑制新生兒呼吸，故分娩前盡可能短時間接觸；.372024/7/27妊娠期慎用的治療藥物

9、解熱鎮痛藥

C類：NSAIDs（妊娠早、中期）

D類：NSAIDs（妊娠后3個月)10、抗癲癇藥

C類：卡馬西平

D類：苯妥英鈉等其他11、鎮靜催眠藥

D類：苯二氮卓類（神經發育異常、唇腭裂）.382024/7/27妊娠期慎用的治療藥物12、抗組胺藥

B類或C類：大多數抗組胺藥孕3個月內禁用（如氯雷他定）X類：溴苯那敏（孕早期使用胎兒畸形發生率約7%）

13、止吐藥

B類：美克洛嗪，塞克洛嗪

C類：氯丙嗪，異丙嗪.392024/7/27妊娠期慎用的治療藥物14、抗甲狀腺藥X類：硫脲類15、性激素類X類：雄激素、女性激素16、降血糖藥

B類：胰島素

X類：磺酰脲類、雙胍類.402024/7/27哺乳期用藥

幾乎所有的藥物均能經乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、與血漿蛋白結合率低、解離度小的堿性藥物在乳汁中濃度較高，從而間接危害和影響乳兒。.412024/7/27哺乳期用藥原則1、選藥慎重，權衡利弊。對可用可不用者盡量不用，必須應用時應慎重，療程不宜過長，劑量不宜過大。2、非用不可，選好代替。必須用藥時，應選擇對母嬰影響小、短效藥物、單劑療法。3、適時哺乳，防止蓄積。避免在血漿藥物濃度高峰期間哺乳，可在乳母用藥前哺乳。4、乳母必須使用對乳兒有危害的藥物時，應暫時停止哺乳。.422024/7/27哺乳期禁用或慎用的藥物1、抗菌藥物*

氨基糖苷類，四環素類，氯霉素,喹諾酮類磺胺類藥，克林霉素，異煙肼,甲硝唑2、抗腫瘤藥

烷化劑，抗代謝藥等3、中樞神經系統藥物

碳酸鋰，BZ類，嗎啡，氯丙嗪.432024/7/274、內分泌系統藥物

雌激素及口服避孕藥，抗甲狀腺藥，甲苯磺丁脲5、其他

麥角生物堿類、H2受體阻斷劑、普萘洛爾.442024/7/27.45案例2張某，女，38歲，肺炎鹽酸左氧氟沙星注射液0.5ivgttqd第3d后改為頭孢克洛0.25tidX7d服藥期間發現懷孕該怎么辦，繼續妊娠還是終止？

作業：元芳你怎么看？.46小兒用藥

.47內容提要小兒生理特點1小兒用藥特點2

3小兒藥物應用中的常見問題.48小兒生理特點

（一）小兒胃酸分泌低于成人，小腸吸收能力較強

（二）肝腎功能及某些酶系發育不完善，對藥物的代謝級解毒功能較差。（三）小兒腎功較差，排泄能力弱（四）小兒血腦屏障不完善，藥物易通過血腦屏障到達神經中樞。（五）年齡不同，對藥物反應不同，藥物的毒副作用有所差別。比如骨骼、牙齒、造血系統、生殖系統等

.49

小兒用藥特點小兒用藥劑量計算（一）按體重計算：最基本的方法。每日（次）劑量=患兒體重（Kg）×每日（次）每公斤體重所需藥量。（二）按體表面積計算：更準確，但比較復雜。每日（次）劑量=患兒體表面積（m2）×每日（次）每平方米體表面積所需藥量。（三）按年齡計算。（四）按成人劑量折算。

.50

小兒用藥途徑特點口服給藥胃腸道吸收可因個體差異或藥物性質不同而有很大差別，必要時可直腸給藥。注射給藥皮下或肌肉注射可因周圍血循環不足而影響吸收分布，一般新生兒不采用。含苯甲醇藥物臀部注射造成臀上肌肉麻痹。靜注靜脈給藥靜脈給藥吸收最快，藥效也可靠，但必須考慮到液體容量、藥物制劑和靜脈輸注液體的理化性質及輸注的速度等。局部用藥新生兒體表面積相對較成人大，皮膚角化層薄，局部用藥透皮吸收快而多，外敷于嬰兒皮膚上可引起中毒的藥物有硼酸、六氯酚、萘、聚烯吡酮和水楊酸，故要防止透皮吸收中毒。.51小兒藥物應用中的常見問題.52

小兒常用藥物選擇

（一）抗生素：

嚴格掌握適應證，有針對性的使用，盡量選用窄譜抗生素。通常應用以一種抗生素為宜，避免聯合用藥，尤其是毒副作用大的藥物。同時要注意藥物的毒副作用。如一代頭孢和氨基糖苷類藥物等。還有抗生素抗菌譜的寬窄，廣譜抗生素易致腸道菌群失調和消化功能紊亂等。（二)鎮靜藥：（苯巴比妥、地西泮、水合氯醛）高熱.興奮.煩躁不安.頻繁嘔吐等鎮靜藥使患兒得到休息，利于病情恢復。特別注意觀察呼吸，以免發生呼吸抑制。

.53小兒常用藥物選擇（三）鎮咳.化痰.平喘藥：

呼吸道感染一般不用鎮咳藥，因為小兒呼吸道較窄，發生炎癥時粘膜腫脹，分泌物較多，咳嗽反射較弱，易出現呼吸困難。使用祛痰藥或霧化稀釋分泌物。注：1.氨溴索注射液用于霧化是不適應的；2.特布他林溶液劑用于霧化選擇性強，副作用小。（四）瀉藥和止瀉藥：

小兒腹瀉和便秘時都先調節飲食，必要時用緩瀉劑，止瀉藥一般不用。注：思密達不推薦用于細菌感染性腸炎。.54小兒常用藥物選擇（五）退熱藥：退熱藥用后觀察體溫和出汗情況，及時補充液體。對乙酰氨基酚、布洛芬比較安全的。

（六）糖皮質激素：使用指征明確，避免濫用。不可隨意減量或停藥以防反彈。長期使用影響蛋白質、脂肪、糖代謝，抑制骨骼生長降低機體免疫力。布地奈德是較為安全的。.55老年人用藥

.56.572024/7/27

老年人的生理、生化特點

各器官系統的變化神經系統：腦萎縮；大腦血流量下降；神經傳導速度減慢，調節能力下降。內分泌系統：內分泌腺體重量減輕，激素分泌減少，激素受體減少。心血管系統：脂肪與結締組織增加，心搏出量與心輸出量降低。消化系統：胃黏膜萎縮，胃腸運動減弱，胃腸道和肝血流量減少，肝重量及肝微粒體代謝酶活性降低。.58呼吸系統：呼吸系統功能減弱，肺活量減少，殘氣量增加，動脈血氧分量也降低；泌尿系統：腎血流量、腎小球濾過率、腎小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低。免疫系統：老年人胸腺萎縮，是血清中胸腺激素水平下降，免疫球蛋白也隨著年齡增長而下降。其他：肌肉與體液減少，脂肪組織增加。.59老年人藥動學方面的改變1、藥物吸收老年人胃腸道活動減弱，吸收能力減低。2、藥物分布老年人清蛋白含量減少，在應用與蛋白高度結合的藥物如普萘洛爾可以因結合量減少使血中游離濃度增高。3、藥物生物轉化肝臟的生物轉化功能，隨年齡的增長而相應的降低，這是因為有功能的肝細胞數減少所致。4、藥物排泄隨著年齡的增長，即使神腎臟無變化，藥物排泄功能也會減弱。.601、藥物選擇（1）明確指征

嚴格掌握藥物指征，一定要對癥下藥，切忌濫用藥物。（2）減少藥物種類，恰當選擇藥物及劑型

必須用藥時，應選擇那些效高毒低、副作用小、安全性大的藥物。而且用藥品種要少，非不得已盡可能避免多種藥物聯合應用。

使用5種以下藥物時不良反應發生率為4.2%，合用6～10種時發生率為10%，11～15種時為28%，16～20種時高達54%；老年人的用藥原則.612、給藥方案應個體化，必要時應TDM小劑量開始，逐步增加至最佳劑量根據我國藥典規定，60歲以上的老年人，其用藥量相當于成人用藥量的3/4，不可自行增加用藥劑量。80歲以上，只能給予成人量的1/2。.623、恰當聯合用藥

藥物不良反應發生率隨用藥種類增加而增加聯合用藥應保持警惕，在高血壓等心血管疾病及肝腎功能不全時尤應注意。4、療程不宜過長，長期用藥應定期隨訪5、減少和控制應用補養藥

.63老年人慎用藥（1）抗生素

一代頭孢菌素、氨基糖苷類（鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星）、萬古霉素、多粘菌素、氟康唑、磺胺類、喹諾酮類等，對腎功能有損害。鏈霉素類藥物對第八對腦神經有損害作用；紅霉素類、利福平等對肝臟有負擔；對肝、腎有損害的抗生素，避免使用或調整劑量使用。.64（2）降壓藥治療老年高血壓，不要使血壓下降過快過低，否則會導致腦卒中和心肌梗塞；血壓的變異要小，一般選用一天一