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文檔簡介

2024版醫療轉診協議書合同編號:__________甲方:__________地址:__________聯系方式:__________乙方:__________地址:__________聯系方式:__________鑒于甲方為一家具備合法醫療機構執業許可的醫療機構,乙方為一家需要轉診患者的醫療機構,為了更好地提供醫療服務,保障患者權益,雙方本著平等自愿、誠實守信的原則,就患者轉診事宜達成如下協議:一、轉診范圍1.1甲方同意接受乙方轉診的患者范圍為:__________1.2乙方應在轉診前向甲方提供患者的病歷資料,包括但不限于:疾病診斷、治療方案、病情進展等,以便甲方做好接收準備。二、轉診程序2.1乙方在轉診患者前,應征得患者的同意,并告知患者轉診后的醫療機構及醫生。2.2乙方應在轉診前向甲方發出書面轉診通知,并提供患者的個人信息及病歷資料。2.3甲方在收到轉診通知后,應盡快安排患者就診,并為患者提供與原治療方案相銜接的醫療服務。三、醫療質量保障3.1甲方應根據患者的病情,制定合理的治療方案,并按照醫療規范進行診療。3.2甲方應確保轉診患者在就診過程中,享有與本院其他患者同等的醫療待遇。3.3甲方應對轉診患者的個人信息保密,不得泄露給第三方。四、醫療費用4.1患者在甲方的醫療費用,按照甲方的收費標準執行。4.2患者在轉診前已產生的醫療費用,由乙方負責結算。4.3患者在轉診過程中產生的新增醫療費用,由甲方按照甲方的收費標準出具收費憑證,由乙方負責結算。五、違約責任5.1任何一方違反本協議的約定,導致協議無法履行,應承擔相應的違約責任。5.2因不可抗力因素導致本協議無法履行,雙方互不承擔違約責任。六、爭議解決6.1雙方在履行本協議過程中發生的爭議,應通過友好協商解決;協商不成的,可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期為____年。7.2本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。甲方(蓋章):__________乙方(蓋章):__________甲方代表(簽字):__________乙方代表(簽字):__________簽訂日期:__________一、附件列表:1.醫療機構執業許可證復印件2.患者病歷資料3.轉診通知單4.醫療費用收費標準5.訴訟文件二、違約行為及認定:1.甲方未按照約定接受乙方轉診患者,或未為患者提供與原治療方案相銜接的醫療服務。2.甲方未對轉診患者的個人信息保密,泄露給第三方。3.乙方未征得患者同意進行轉診,或未向甲方提供患者的病歷資料。4.乙方未在轉診前向甲方發出書面轉診通知。5.甲方未按照約定制定合理的治療方案,或未按照醫療規范進行診療。6.甲方未確保轉診患者在就診過程中享有與本院其他患者同等的醫療待遇。三、法律名詞及解釋:1.醫療機構:指取得醫療機構執業許可證,依法開展醫療活動的單位。2.醫療轉診:指患者在一家醫療機構就診后,由該醫療機構將患者轉至另一家醫療機構繼續接受治療的行為。3.病歷資料:指醫療機構在診療過程中記錄的患者病情、診斷、治療等情況的資料。4.違約行為:指合同一方未履行合同約定的義務,導致合同無法履行或損害對方權益的行為。四、執行中遇到的問題及解決辦法:1.問題:患者對轉診決定有異議怎么辦?解決辦法:充分尊重患者的意愿,與患者進行溝通,解釋轉診的必要性和好處,取得患者的同意。2.問題:轉診患者在就診過程中出現緊急情況怎么辦?解決辦法:立即采取緊急救治措施,并與乙方保持溝通,及時告知病情變化。3.問題:醫療費用結算出現糾紛怎么辦?解決辦法:按照本合同約定的費用結算方式進行,如有爭議,通過友好協商解決,協商不成的,可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、所有應用場景:1.醫療機構之間的患者轉診。2.跨地區醫療機構之

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