肝功能評估新標準1精品課件決定肝切除手術預后的因素術前肝功能的評估腫瘤的位置手術操作技巧術中出血量患者的整體狀態很難在術前作出充分的估計2精品課件術前肝功能評估的主要指標轉氨酶膽紅素白蛋白凝血酶原時間Child-Pugh肝功能分級吲哚青綠試驗（ICG）3精品課件肝硬化患者術前肝功能評估的主要內容患者的一般情況血清或血漿肝功能檢查肝臟清除實驗系統評分或多因素綜合評估CT影像學測量肝臟體積門脈壓力、術前肝臟穿刺組織病理學檢查等輔助手段4精品課件患者的一般情況食欲減退乏力體重下降腹水黃疸肝性腦病靜脈曲張5精品課件血清或血漿肝功能檢查ALTASTALPGGTTBiLDBiLTBAALBCHEPAPT反映肝細胞及小膽管損傷反映肝臟轉運有機離子能力評估肝臟合成功能雖然各自反映的意義不同，但它們是術前總體肝功能的一種估價，不能直接預測不同大小的肝臟占位切除術后剩余肝功能的情況，故存在一定缺陷，也需要同其他因素一起綜合考慮6精品課件肝臟清除試驗或負荷試驗肝臟清除試驗或負荷試驗是反映肝臟代謝能力的檢查ICG（indocyaninegreenICG）應用頗廣7精品課件ICG吲哚青綠在注入人體后迅速與血漿白蛋白、α1脂蛋白結合，由肝細胞選擇性攝取，以游離形式排泄到膽管，匯入膽汁排入腸道，不存在肝腸循環。靜脈注射ICG后，單位時間內測定其滯留率或分析其在血漿中的濃度-時間曲線，可以定量評估肝臟儲備功能。8精品課件目前常用的兩個參數ICG15分鐘滯留率（ICG-R15）和ICG血中清除率（ICG-K）是國際上較為公認的評估肝臟功能和術后肝衰竭指標。ICG-R15小于14%時，行三段以上的肝臟切除是安全的而ICG-R15于14%至20%之間，肝臟切除要依據剩余肝臟體積和肝硬化程度小心制定手術方案ICG同其他檢查一樣，只能評價整體肝臟的儲備功能，其對術后剩余肝功能評估及進一步預測圍手術期風險的價值有限。9精品課件評分系統或多因素綜合評估先應用最早、最廣泛的評分系統為Child-Pugh肝功能分級，其包含了臨床癥狀（腹水、肝性腦病）和實驗室檢查（膽紅素、白蛋白、PT或INR）共5項指標對肝硬化失代償期患者具有較好的評估作用并不能評估肝臟儲備功能其對肝臟手術風險的預測價值也非常有限。10精品課件CT影像學測量肝臟體積現代的X線CT三維顯像技術，可以用于測量肝臟體積。正常成年人肝臟的平均體積為（1250±141）cm3對于肝硬化患者，ChildA級患者平均體積為（1092±276）cm3ChildB級為（868±163）cm3ChildC級為（652±76）cm3ChildB級和ChildC級較正常肝臟明顯減小。當病肝體積縮小40%以上時，術后并發癥發生率明顯增高。與整體肝臟體積相比，剩余肝臟的體積的預測值價值更大。當CT檢查計算的剩余肝臟體積小于250ml/m2體表面積時，術后出現肝功能衰竭的風險顯著增大。11精品課件

傳統的肝功能評價手段多只是評價術前總體肝功能，不能預測肝儲備功能和術后剩余肝功能的狀況12精品課件術前肝功能評估的新進展13精品課件1無創ICG試驗（脈搏ICG分光光度法）2利用體積比計算剩余肝功能（X線CT）3磁共振造影計算肝臟功能（動態）4核醫學檢測方面的進展肝去唾液酸糖蛋白受體（ASGPR）顯像SPECT肝臟三維顯像

14精品課件肝去唾液酸糖蛋白受體（ASGPR）顯像臨床應用的基礎（1）ASGP：肝臟合成并釋放至血液中的血漿蛋白除白蛋白外幾乎為糖蛋白，其糖鏈末端為唾液酸，唾液酸與其他糖基形成較弱的連接，在血液中并不穩定，很易被清除，形成去唾液酸糖蛋白．15精品課件臨床應用的基礎（2）lysosomehepatocyteASGPRASGPAminoacid16精品課件ASGP顯像劑的發展20世紀80年代，Vera等將半乳糖連接人血清白蛋白，并將其命名為新半乳糖白蛋白(NGA)。為方便99mTc的標記，Torizuka將NGA連接乙二烯三胺五醋酸并制成試劑盒，命名為99mTc－GSA.99mTc－GSA可以稱為真正的肝功能顯像劑．17精品課件肝功能的評估肝ASGPR顯像的最初目的是肝功能的評估．原理：肝ASGPR顯像中肝是唯一的攝取點，攝取在３０min內完成，99mTc－GSA在血液中清除，并在肝臟攝取的過程通過心臟與肝臟的regionofinterest，ＲＯＩ來反映．參數：受體指數LHL15;血液清除指數HH1518精品課件受體指數LHL15:靜脈注射99mTc－GSA后第15min肝ROI的放射性計數與肝ROI,心ROI放射性計數和的比值血液清除指數HH15:靜脈注射99mTc－GSA后15min與3min心ROI的放射性計數比值.LHL15,HH15與傳統的肝功能評估指標顯著相關,對肝硬化患者的生存有一定的預測價值.但是它們只利用了心臟,肝臟時間-放射性曲線的小部分數據.19精品課件Ｖera充分利用肝臟與心臟時間－放射性曲線計算出參數［R0］[R0]，LHL15和HH15幾個肝功能評價指標優于Child-Pugh肝功能分級，但是這些指標只是另一種類型的術前肝總體功能的評估手段，對預測肝切除術風險的價值有限．20精品課件結合SPECT的肝臟三維顯像

SPECT(singlephotonemissioncomputedtomography)單電子發射型計算機斷層顯像原理:通過模擬肝臟切除，計算剩余肝臟的功能容積，剩余肝功能占整個肝臟功能的比例并與代表整體肝臟的指標相結合，可以用來預測手術的風險。21精品課件與X線CT肝顯像比較的優點：１肝ASGPR的SPECT顯像可以計算功能肝細胞量２肝ASGPR的SPECT顯像可以更加真實的反映肝占位周圍肝實質細胞受損害的程度３肝ASGPR的SPECT顯像通過各像素內的放射性分布不均勻可較真實的反映慢性肝炎，肝硬化肝臟不均勻受損的情況．22精品課件總結

三維立體肝功能評估方法將成為對肝臟術后剩余肝功能評估的一種最有前途的方法，我們最終的目的是建立一套成熟的術前