民事人身損害賠償訴狀范文第1篇民事人身損害賠償訴狀范文第1篇（一）本人（單位）簽名或者蓋章的民事起訴狀。

（二）遞交份數：法院一份，同時對方當事人有幾個就再交幾份（下同）；

（三）本人的身份證明（如身份證、軍官證、護照等）原件及復印件。如果您是個體工商戶或者代表單位起訴的，還應攜帶好營業執照和復印件以及法定代表人或主要負責人的身份證明；

（四）必要的證據材料。

特別提示：

身份證遺失的，可到當地派出所開具身份證明。

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來自：lixj1028>《訴訟常識》

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民事人身損害賠償訴狀范文第2篇原告：方xx，女，漢族，生于1938年9月25日，文盲，農民，住xx縣xx鎮xx村民委會xx小組。電話：，系死者趙xx母親。

被告：朱xx，男，漢族,住廣南縣xx鎮xx民委員會石xx小組29號，電話：。

被告：xx公路第xx段項目部，住xx縣xx鎮上，法定代表人：保xx，項目部總經理，電話：。

被告：云南xxx有限責任公司,法定代表人：嚴xx，董事長,住址：昆明市。

案由：雇工受害賠償糾紛。

訴訟請求：

1、依法判令三被告支付原告之子趙xx在文都二級公路第四合同段魚塘堡標段道路建設施工中受傷導致死亡的死亡賠償金：67380(343500)元、喪葬費：13496元、醫療費：元、護理費：元、伙食補助元、營養費：元、誤工費：元、簽定費：元、被扶養人生活費：元、被贍養人生活費：23583元、精神撫慰金元等各項費用，扣減文都二級公路第四合同段所支付各種醫藥費用116000元后剩余的共計()元，并相互承擔連帶賠償責任;

2、判令三被告承擔本案全部訴訟費用及其他費用。

事實及理由：

20xx年3月1日上午8時許，原告之子趙xx在文都二級公路第四合同魚塘堡標段施工時被巨石砸傷，被工友其工地負責人朱大龍用皮卡車送致馬關縣人民醫院急救搶救，后被轉致文山州人民醫院治療。經文山州人民醫院診斷：原告為第一腰椎骨折、左肘關節軟組織損傷、左眼部外傷。

事故發生后，原告之子趙xx與被告朱xx在馬關縣坡腳司法所的主持下，經雙方平等友好協商，簽定了《調解協議書》。協議約定由朱xx一次性補償趙國明各種費用九萬元整。但協議簽定后，被告朱xx只支付了人民幣肆萬元(￥：元正)后就拒不履行協議并下落不明。原告找項目部及負責人保明松要求解決此事，但因被告推諉責任也不履行給付補償余款的義務，導致原告之子趙xx無錢不能得到及時完全的醫治，因而病情惡化，于20xx年1月12日不治身亡。

現經查證該建設工程中標單位為中國云南路橋建設集團有限責任公司，承建單位為，由文都二級公路第四合同段項目部發包給朱xx承建，朱xx又將部分工程分包給朱xx。

基于上述事實，xxx公路第xx合同段中標施工單位違法轉包、分包工程給不具備合法施工資質的`自然人。而承包者無視安全生產責任，忽視民工權益。事故發生后，三被告至今對事故隱瞞不報并互相推諉責任。致使受害者家人遭受極大的精神痛苦和蒙受極大的經濟損失。根據我國《民法通則》等相關法律規定，被告應當對原告之子趙國明的死亡承擔全部賠償責任。故此，特具文起訴，請求人民法院依法公正判決，支持原告的訴訟請求，維護原告的合法權益為謝!

xxx人民法院

民事人身損害賠償訴狀范文第3篇甲方：

乙方：

年月日，甲方駕駛號小型客車因雪天路滑碰撞乙方自行車，致乙方從自行車上摔下后受傷。現甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經雙方平等協商、自愿達成如下協議：

一、賠償總額:人民幣元。

甲、乙雙方確定該交通事故賠償總額為：人民幣貳仟伍佰壹拾元整(元)，該賠償總額包括了住院治療費元、檢查費元、交通費元、購買自行車費用元及乙方養傷期間的誤工費元等一切賠償費用。

二、支付方式:本協議簽訂當日甲方一次性付清。

三、本協議簽訂后，甲、乙雙方就本次交通事故的民事賠償協議已達成。乙方不得就本次交通事故的損害賠償事宜再次向對甲方及任何第三方提出賠償要求或提起訴訟。

四、經調解人調解。乙方對此交通事故發生后，甲方能積極協商賠償事宜、主動賠償乙方損失，確有悔意，乙方對甲方表示諒解，承諾從今以后不再追究甲方任何責任。

五、本協議書一式四份，甲、乙雙方各執一份，呈新民村委會、縣交通隊各一份，甲乙雙方簽字生效。

甲方：乙方：

調解人：

年月日

民事人身損害賠償訴狀范文第4篇甲方(受害人或者其親屬)：_________________

乙方(駕駛人或者其親屬)：_________________

年月日時分許，乙方駕駛車牌號為的車行駛至附近時，不慎與甲方的發生交通事故，致死亡。甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自愿達成如下協議：

一、乙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目共計萬元(小寫：_________________元)整。

二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求，由甲方負責處理解決。

三、本協議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關訴訟費、律師費及辦案費用由乙方承擔。

四、乙方應在本協議生效之日向甲方支付賠償金元，剩余款項元于日內全部付清。

五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。

六、甲方保證不再要求乙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。

七、甲方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方其他損失，則由甲方承擔全部責任。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金伍萬元。

九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。

十、本協議一式三份，自三方簽字后生效，甲、乙雙方各執一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。

甲方：_________________

乙方：_________________

____年_____月_____日

民事人身損害賠償訴狀范文第5篇甲方(肇事方)：性別年齡住址身份證號碼

乙方(受害方)：性別年齡住址身份證號碼

因甲方與乙方發生交通事故，現甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿的基礎上，根據國家相關法律、法規的規定，經協商一致，簽訂本協議，以資共同信守執行。

1、發生事故后，甲方已支付喪葬費貳萬元，乙方皆已收悉，乙方對此沒有異議。

2、經協商，現甲方再一次性支付乙方十萬元賠償費及肇事車輛變賣所得價款，乙方自愿放棄包括通過訴訟的方式獲得的其他一切賠償款項。

3、乙方到場簽字家屬保證有全權代理權。

4、乙方應自簽訂本和解協議的同時向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時，乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內容相違背的其他書面的材料或是言辭。

5、本協議未盡事宜，由雙方協商確定。

8、如履行本協議發生爭議，協商解決，協商不成或不愿協商，通過本協議簽訂地法院訴訟解決。

9、本協議自雙方簽字(蓋章)之日生效。

10、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交警部門留存一份，三份具有同等的法律效力。

甲方：

乙方：

協議簽訂地：

年月日

民事人身損害賠償訴狀范文第6篇道路交通事故賠償協議書范本（一）

甲方：，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱甲方。

乙方：，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱乙方。

甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：

一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____(小寫：_____元)。

二、乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。

四、本協議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。

五、本協議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

六、本協議一式三份，甲、乙雙方和交警大隊各持一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

交警部門：

年月日

道路交通事故賠償協議書范本（二）

甲方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯系方式：____。

乙方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯系方式：____。

20xx年x月x日x時x分許，與在地點發生交通事故，導致受傷(或死亡)，車輛不同程度受損。(具體事實經過詳見第號道路交通事故責任認定書)

以上事故經調解，甲乙雙方就賠償事宜，經自愿協商達成如下協議：

一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡(殘疾)賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計_____元。

二、在甲方向保險公司理賠時，乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

三、本協議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他責任互不追究。

四、本協議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

五、本協議自雙方簽字并按手印后生效。

六、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

年月日

道路交通事故賠償協議書范本（三）

甲方：_____，男，漢族，云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號__________駕駛證號_____，系_____號面包車駕駛員。

乙方：_____，女，漢族，云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號__________駕駛證號_____，系該交通事故受害人。

20xx年XX月XX日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州XX縣XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20xx年X月XX日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費X元、誤工費X元、護理費X元、住院伙食補助費X元、復查費XX元等費用，合計X元。

三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

甲方(簽字)：年月日乙方(簽字)：年月日

道路交通事故賠償協議書范本（四）

甲方：(姓名、性別、出生年月日、民族、職業、住址、電話)

乙方：(姓名、性別、出生年月日、民族、職業、住址、電話)

年月日時分，于駕駛小客車(內乘王、王x)由西向東行至*市xx區與國道交叉口西*公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成搶救無效死亡。現(甲方)與(乙方)的*名近親屬(乙方)就死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計*萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方支付給了乙方哥哥)。

二、甲方將上述*萬元于本協議簽訂后日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：

三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，

九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方：乙方：

年月日

民事人身損害賠償訴狀范文第7篇甲方：姓名，性別，出生年月，民族，

身份證號碼：_________

住址：xx省______

乙方：姓名，性別，出生年月，民族，

身份證號碼：____________

住址：xx省_________

XX年X月XX日，甲駕駛粵B___號車輛行駛至X路段，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故，經交管部門認定，甲負事故全部責任，乙無責任。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協議如下：

一、賠償總額：x元

甲方自愿賠償給乙方各項損失共計x元人民幣。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

二、支付方式及日期：

甲方于賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。

三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出賠償要求或提出訴訟。

四、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

甲方：

乙方：

年月日

民事人身損害賠償訴狀范文第8篇甲方：_____________

乙方：________，________，________，________，________，________。

_____年_____月_____日_____時_____分，___駕駛小客車(內乘_____、_____)由西向東行至北京市_____區_____與_____國道交叉口西_____公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王_____搶救無效死亡。現_____(甲方)與_____的名近親屬(乙方)_____死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹元已經在本協議簽定前由_____支付給了_____的哥哥_____)。

二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后____日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：_________________________

三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王_____死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，

九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_____年_____月_____日

民事人身損害賠償訴狀范文第9篇意外交通事故賠償協議書

甲方：

身份證號碼：

住址：

乙方：

身份證號碼：

住址：

交通事故基本事實及雙方責任：

年月日時分，甲方駕駛的與乙方駕駛的在路段發生相撞導致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經市公安局交通警察支隊大隊第號《交通事故認定書》認定：雙方負責任。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計人民幣元(包括已經支付的元)。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

六、本協議一式二份雙方各存一份。

甲方：乙方：年月日年月日

民事人身損害賠償訴狀范文第10篇xx年xx月xx日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在xx鎮xx村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至xx縣醫院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。20xx年x月xx日，乙方治愈出院。雙方友好協商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費___x元，誤工費xx元，鑲牙費xx元，復查費xx元，合計___xx元。

三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

年月日

民事人身損害賠償訴狀范文第11篇因甲方與乙方發生交通事故，現甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿的基礎上，根據國家相關法律、法規的規定，經協商一致，簽訂本協議，以資共同信守執行。

1、發生事故后，甲方已支付喪葬費貳萬元，乙方皆已收悉，乙方對此沒有異議。

2、經協商，現甲方再一次性支付乙方十萬元賠償費及肇事車輛變賣所得價款，乙方自愿放棄包括通過訴訟的方式獲得的其他一切賠償款項。

3、甲方支付上述款項乙方應出具收據。

4、乙方到場簽字家屬保證有全權代理權。

5、乙方應自簽訂本和解協議的同時向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時，乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內容相違背的其他書面的材料或是言辭。

6、甲方支付上述賠償費后，甲方車輛所投保的保險由保險公司應賠償的數額，由雙方一起追討。

7、如一方違約，違約方應賠償另一方上述賠償費的兩倍。

8、本協議未盡事宜，由雙方協商確定。

9、如履行本協議發生爭議，協商解決，協商不成或不愿協商，通過本協議簽訂地法院訴訟解決。

10、本協議自雙方簽字(蓋章)之日生效。

11、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交警部門留存一份，三份具有同等的法律效力。

甲方：_________________

乙方：_________________

協議簽訂地：_________________

_____年_____月_____日

民事人身損害賠償訴狀范文第12篇甲方：___________

性別：___________

_____年_____月___日生

住址：________________

電話：________________

乙方：________________

性別：________

________年________月________日生

住址：________________

電話：________________

________年________月________日

甲方因________，致使乙方________，后在________市中心醫院治療。

現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

一、甲方同意支付醫療費及各種人身損害賠償費用人民幣________元(大寫：________元整)給乙方。

二、乙方今后出現其他問題甲方再承擔相應的責任。

三、________年后，乙方________不再因此事追究甲方的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：________________

乙方：________________

________年________月________日

民事人身損害賠償訴狀范文第13篇當事人情況

甲方________性別________年齡________住址________身份證號________電話________

乙方________性別________年齡________住址________身份證號________電話________

一、時間經過：

________________________________________________________________________________________<越詳細越好，時間、地點、雙方駕駛的車型、行走的方向最好都寫明>

二、經調解協商，雙方共同達成如下協議：________________________________________________________________

三、此協議一式兩份，由雙方各保留一份。

四、本交通事故賠償協議書自簽訂之日起生效。

五、當事人簽字：

甲方：_________________

乙方：_________________

________年________月________日

民事人身損害賠償訴狀范文第14篇甲方(賠償義務人)：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,電話：________________

乙方(賠償權利人)：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,電話：________________，系受害人________________

________年________月________日，甲方____駕駛贛AY____號大眾桑塔納牌轎車行駛至____路段(可詳細說明)與受害人乙方____發生碰撞，至受害人____________(醫療機構診斷結果)。本起交通事故經南昌市公安局東湖區交警大隊認定，在此次交通事故中車輛方負此次交通事故的全部責任。贛AY____車載_門登記的實際車主為青島聯信商務咨詢有限公司南昌分公司，該車在____保險公司____支公司投保了____________(保險種類)。

甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，依據《_道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規定》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定，在南昌市公安局東湖區交警大隊的見證下，就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：

一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計____元(小寫____元)整。(可寫明具體各項法定人身損害賠償項目);

二、乙方同意接受以上賠償款項，并放棄對甲方的其他一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若乙方(包括乙方其他利害關系人)再向甲方提出任何要求，由甲方決定如何處理解決;

三、本協議簽訂后，為方便甲方進行保險理賠，甲乙雙方都同意相互配合;

四、甲方應在本協議生效之日(或其他時間)向乙方一次性支付賠償金____(小寫____)元整;

五、乙方對甲方的行為表示諒解，保證不在向司法部門提出其他訴訟請求，并保證在必要的時候配合甲方和甲方所在單位向有關部門說明本協議的情況，出具相關的文件或證明;

六、乙方保證不再要求甲方或者保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因此次事故產生車輛保險的賠付，由甲方進行理賠或索賠，必要時候乙方要配合甲方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸甲方所有;

七、乙方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若本協議被確認無效，乙方應將已收取的全部賠償款項返還甲方，若造成甲方其他損失，則由乙方承擔全部責任;

八、若甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方向對方支付違約金____元整;

九、本協議于甲、乙雙方在南昌市公安局東湖區交警大隊的見證下雙方簽字、并由南昌市公安局東湖區交警大隊簽章后立即生效;

十、本協議一式三份，甲、乙雙方和南昌市公安局東湖區交警大隊各持一份，如各文本發生沖突，以甲方未經修改、涂改的文本為準。

甲方：___________乙方：___________

交警部門:___________

______年______月______日

民事人身損害賠償訴狀范文第15篇甲方：_______________

身份證號：_______________

乙方：_______________

身份證號：_______________

________年________月________日________時左右，甲方駕駛摩托車在_______________與_____________路段與乙方發生刮碰，事發之后，甲方及時將乙方送到________市__________醫院進行了CT和B超檢查，經醫院醫師診斷為軟組織損傷，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經平等友好協商，就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家有關法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務明確如下：

一、甲方自本協議簽訂后5日內向乙方支付一次性損害賠償金共計________元人民幣(大寫：________萬圓整)(不包括已經支付的醫藥費，交通費等________元)

二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)：_______________

乙方簽字(手印)：_______________

協議地點：_______________

協議時間：_______________

民事人身損害賠償訴狀范文第16篇甲方：，男，漢族，X人。身份證號駕駛證號，系“云號面包車駕駛員。

乙方：，女，漢族，X人。身份證號駕駛證號,系該交通事故受害人。

20xx年XX月XX日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州XX縣XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20xx年X月XX日，乙方治愈出院。現雙方友好協商