科室工作評價與考核結果存在問題基礎管理：平均得分總體較3月份有所增加，臨床考核單元4月平均分較3月份平均分高出1.2分，醫技考核單元高出1.45分，低于平均分的科室為(腫1、腫3、外科、婦產科、病理、特診科)主要存在問題：科周會未傳達醫院行政例會內容(腫1、腫3、外科、婦產科)；部分科室傳達了，但科室人員回答不出來（4）科室物品設備管理存在很多問題，物品登記不全，有些科室設備借出未履行手續，科室設備灰塵較多部分科室無宣傳稿件（婦產科、超聲科）醫保專項：得分總體較3月份有所下降，平均下降1.6分（除了3、外科、康復、國醫堂）其他科室都不同程度下降主要存在問題；醫保自費藥品未“簽訂知情同意書”“新農合”、“市居民醫保”、“省職工醫保”，“市職工醫保”次均費用增長超過了20%。院感專項：得分總體較3月份都有所增加（除外腫瘤三病區和特診科）但存在問題仍不少。一次性無菌物品物品使用不符合規范，一次性棉簽（50支裝）打開未注明開啟時間。2、無菌觀念意識不強，配藥用無菌藥液0.9%NaCl250ml打開超使用時間仍在使用（介入室），備用的吸引瓶過期未處理3、物品消毒不符合規范（消毒物品未完全浸泡在消毒液里止血帶過多）4、消毒液使用管理不符合要求，消毒液過期使用、濃度配置不符合要求（有些過高、有些過低）、未監測消毒液濃度，無消毒液濃度監測登記本（介入室）5、紫外線燈消毒未規范登記（676小時→477小時）6、醫療廢物未分類放置（損傷性廢物桶有醫用棉簽）（損傷性、感染性、病理性、藥物性、化學性7、未建議建立消毒液進貨檢查驗收制度及建立臺帳8、月份院感培訓未到50%到會率9、有院感病例報告卡遲報10、重點部門環境、設備不符合要求，換藥室地面有少許污漬、百級層流手術室墻壁有裂縫、洗手池上肥皂盒內有霉斑、治療設備有污漬（口腔科）護理質量控制：平均得分總體較3月份有所增加，臨床考核單元4月平均分較3月份平均分增加1.5分，醫技考核單元高出2.0分，低于平均分的科室為(腫4、婦產科、康復病區)A、護士長管理方面：1、護士長手冊及科室其他管理手冊記錄不規范、或缺記錄2、部分科室業務學習、教學查房、參加人員較少。B、護理安全方面：1、巡視不到位，部分患者輸液速度快；2、新護士對輸血三查八對內容掌握不全；3、大輸液卡皮試漏登記；4、有些科室存在患者未佩戴腕帶；5、防跌倒登記本沒有有患者或家屬簽字；6、科室藥品管理存在問題：有些科室備用藥基數沒按相關要求登記；有些科室備用藥品實際數量與基數不一致，有些科室備用藥拆零后未標識效期（產科米索）。有些治療室藥物混放；有些科室冰箱藥品未分類放置。7、裝無菌物品的容器很多灰塵；8、吸引器沒干燥保存；9、備用氧氣濕化瓶未定期消毒；10、科室應急燈未處于應急狀態。11、護士對急救藥品知識不熟悉C、護理文書方面：1、護理記錄（抗生素皮試）日期填寫錯誤；2、無證護士書寫的護理記錄無上級老師簽名3、醫囑方面存在問題，部分臨時醫囑出院無執行人、核對人簽名；部分長期醫囑無核對人簽名。4、住院患者護理記錄單轉頁無日期5、無測血壓醫囑體溫單記錄血壓7、護理記錄缺、漏項、內容不完整。8、護理記錄單內容與實際不符或不符合邏輯D.其它方面：責任制整體護理滿意度調查滿意率≦95；2、有一例導尿管脫落事3、有一例患者因收費不合理導致的投訴到物價部門事件醫療質量控制：平均得分總體較3月份有所增加，臨床考核單元4月平均分較3月份平均分高出2.1分，醫技考核單元高出1.6分，低于平均分的科室為(腫1、婦產科、康復病區、特診科、社區公衛部)（一）崗位職責：交班記錄書寫不規范，有些科室無治療組交班，有漏交班，交班記錄新入、病重病人無標識，交班本書寫過于簡單，交班記錄不全;交班本明顯涂改。（二）核心制度執行：危重病人無危重病程記錄，部分危重病人科內未進行討論，危重疑難、術前討論記錄書寫不規范，危急值漏登記，或無危急值處理病程記錄。(三）在院病存在問題1、重要陽性體征病程無記錄2、異常化驗結果病程無記錄3、重要醫囑改動病程無記錄4、上級醫生醫師未及時修改病歷簽名及日期5、非患者本人簽字無授權委托書、授權委托書與簽字非同一人（自費藥品）6、術前小結無上級醫師簽字，7、手術知情同意書無上級醫師簽字、化療知情同意書無患者簽名8、放療病程錄無記錄；9、不按書寫規范修改病歷（醫囑涂改）10、入院48小時上級醫師未簽入院診斷11、病歷記錄內容前后矛盾手術記錄麻醉方式為“局麻”，術后記錄寫成“全麻”；12、醫患溝通做得不夠13、風險意識不強，病情評估不足（四）出院病歷存在問題丙級病歷1份，輸血未簽知情同意書（腫瘤一病區）主訴不能導出第一診斷專科情況檢查未體現該疾病體征病歷記錄前后矛盾：婚姻史前后矛盾，體格檢查與實際病史矛盾（房顫，心率齊），入院藥物過敏史“有”首頁寫為“無”。病程記錄內容拷貝現象上級醫師查房內容記錄過于簡單無鑒別、分析及查房意見有醫囑無檢查單，病程未記錄原因，無醫囑有治療。上級醫師漏簽字及日期9、自動出院無簽字10、.病例排序有誤11、首頁填寫存在問題：血型填寫錯誤、病理類型填寫錯誤、手術方式填寫錯誤、腫瘤患者第一診斷錯誤，不填寫疾病編碼。（五）處方存在問題；總體較以前明顯進步，但仍存在個別醫生診斷與用藥不符，用法用量錯誤。（六）申請單存在問題；主要是腫瘤片區普片現象只有主訴，無體格檢查，無既往史，目前出現情況，需要解決的問題。有些申請單看起來與檢查部位不想關。（七）報告單存在問題；主要是楣欄缺項無科室、病區、床號、檢查部位，特別是特診科問題出在新進醫生、個別醫生。手工涂改報告單。缺復核簽名（八）科室質控活動做得好的是藥械科、外科、社區公衛部。質控流于形式未落到實處不知什么是質控（按照醫院考核標準自查，發現問題進行改進、質控小組評估效果）（九）其他1、影像科缺傳染病登記本2、儲存藥品的冰箱未按規范管理記錄溫濕度、出現異常情況，無應急意識、效期藥品未按規范管理3、特診科產科超聲檢查登記本未做到雙簽名4、病理科標本未按規范管理（病理）六、滿意度調查;存在問題醫務方面：（1）醫生服務態度有待改善，看病比較公式化；（2）患者反映醫患溝通不到位，對于出現的問題解釋不夠細致耐心，責任心不強；（3）部分患者反映病區及輔助檢查科室之間工作銜接不順暢，有待改進；（4）診療治療水平有待提高，治療效果不太滿意；（5）多數臨床科室滿意度下降主要原因是未及時對出院病人進行回訪。護理方面：（1）反映護士少，有時病人多忙不過來，此問題本部反映多；（2）部分護士服務態度有待提升；（3）護士技術水平有待提高；（4）住院及出院宣教交代事項應更加細致全面。綜合后勤方面：（1）公共衛生區域衛生有待改善；（2）食堂飯菜比較差；（3）部分病房設施配備有待改進。七、科室工作評價排名（一）臨床科室考核單元第一名綜合外科（二）臨床科室考核單元最后一名婦產科婦產科考核最后一名原因基礎管理得分最低11影響得分主要因素是科周會未傳達醫院行政例會內容、無稿件護理質量得分最低17.41分影響護理得分主要因素是護理投訴事件醫療質量得分臨床科室中第五名影響得分因素核心制度落實。滿意度得分最低（一）醫技及社區類考核單元第一名消毒供應中心（二）醫技及社區類考核單元最后一名社區公衛部社區公衛部考核最后一名原因基礎管理、院感、護理質量考核、滿意度得分均在4