營養(yǎng)ABC:歐洲與德國的觀點ClaudiaMariaPaul德國勒沃庫森教學醫(yī)院臨床營養(yǎng)師歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會會員ESPEN德國臨床營養(yǎng)與糖尿病學會會員DGEM德國營養(yǎng)師協(xié)會會員

VDD

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點30~50%的住院患者存在營養(yǎng)不良Fairy-taleofthesoupclown腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點營養(yǎng)不良的后果體重丟失疾病康復過程延遲感染風險增加傷口愈合延遲虛弱與疲勞生活質量方面的負面影響

(adaptedfromSandarsJ,2001)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點營養(yǎng)不良的原因一周以上的主動攝食不足

疼痛，惡心，吞咽方面的問題，等等。

持續(xù)性腹瀉

腫瘤治療

因診斷需要反復禁食

術前禁食

術后經(jīng)口攝食不足超過>5天腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點營養(yǎng)不良

影響預后的因素體重超重>30%

體重丟失>10%（原有體重值）

血清白蛋白<30g/l

總淋巴細胞計數(shù)<1500/mm3腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點能量需求健康人體 30kcal/kg體重/天

臥床患者 25kcal/kg/體重/天

褥瘡患者 30-35kcal/kg體重/天

營養(yǎng)不良或腫瘤患者 30-40kcal/kg/體重/天腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點基礎能量需求“靜息能量消耗”=RME30千卡/公斤體重/天HARRISandBENEDICT1919腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點能量需求中等規(guī)模的擇期手術 +20%多發(fā)性創(chuàng)傷 +30%嚴重感染 +50%發(fā)熱/每度 +10%嚴重燒傷 +100-200%腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點營養(yǎng)不良患者的費用成本Robinson

住院期延長30%

1987

營養(yǎng)不良患者的費用成本是營養(yǎng)正常人的兩倍

Tucker

營養(yǎng)治療能減少費用支出及住院時間

1996

Reilly

營養(yǎng)不良的診斷與治療如果晚3-5天，將會使

1998 患者費用增加支出至少1500美元

Brugler

由于營養(yǎng)不良導致的并發(fā)癥會使患者住院時間及1999 費用支出出現(xiàn)增加腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點是否所有飲食不佳的患者需要人工喂養(yǎng)?腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點營養(yǎng)不良的處理?

營養(yǎng)治療的適應癥:

營養(yǎng)不良患者

不能、不愿意進食，或不允許進食的患者腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點影響住院患者營養(yǎng)狀況的因素營養(yǎng)需求的增加健康狀況與疾病狀況食欲減退精神疾病

–錯亂,癡呆,拒食牙齒疾病

–營養(yǎng)不良中的一個重要因素就是牙齒 疾病

(Steeleatal1998)藥物與營養(yǎng)素的相互作用運動與生理活動水平

(adaptedfromClayM,2000)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點營養(yǎng)治療–考慮因素?

目前問題的記錄

食欲減退、疼痛，不配合食物方面的因素

數(shù)量,松軟程度

與食物相關的環(huán)境

就餐地點,就餐時間

口服飲食的監(jiān)督與管理

口服攝入的數(shù)量

家庭成員的幫助

家庭,朋友,家庭醫(yī)生腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點吞咽困難患者的口服營養(yǎng)治療由單一飲食引起的營養(yǎng)不良

喝水培訓

稠化液體食物

一種食物中不會存在食物松軟不一的現(xiàn)象

(如：水果調制的乳制品)

用(處理過的)淀粉來稠化食物或飲料

須十分謹慎小心搗碎食物腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點人工營養(yǎng)的適應癥

經(jīng)口服攝食不足或不能實施

非故意的體重丟失

6個月內體重丟失>10%

3個月內體重丟失>5%

營養(yǎng)攝入減少>500kcal/天

生命預期(少于1月)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點腸內營養(yǎng)途徑適應癥患者無法進食>7-14天

如果胃腸道有功能，腸內喂養(yǎng)是優(yōu)先考慮的（與腸外營養(yǎng)相比）

當營養(yǎng)需要預期<30天，鼻胃管營養(yǎng)一般是適合的

當營養(yǎng)需要預期>30天，直接腸內途徑(通過內窺鏡,手術或放射法)一般是適合的

途徑的選擇由患者個體疾病狀況、以及操作醫(yī)師的經(jīng)驗和選擇而定腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點腸內營養(yǎng)途徑適應癥

德國腸內營養(yǎng)指南(2003)

口服攝入量達不到計劃攝入量的60~80%，且持續(xù)超過5天患者

-或預計上述情況可能發(fā)生的患者

口服能量攝入低于計劃攝入值500kcal，預計超過5天

-或預計上述情況可能發(fā)生的患者腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點誰需要腸內營養(yǎng)治療腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點腸內營養(yǎng)

-適應癥-

神經(jīng)疾病腫瘤胃腸道

兒科老年有營養(yǎng)不良發(fā)生風險或已經(jīng)存在營養(yǎng)不良牙科/五官科腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點晚期腫瘤患者腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點兒科患者腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點術后早期.....腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點吞咽障礙...腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點耳鼻喉部位的腫瘤腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點誰來處理營養(yǎng)不良患者？

-營養(yǎng)支持小組-臨床醫(yī)師營養(yǎng)師與營養(yǎng)學家

營養(yǎng)護士

藥師一支多學科隊伍腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

提出建議或關注營養(yǎng)治療

通過教育與培訓幫助這支隊伍認識營養(yǎng)不良并采取適當?shù)拇胧?/p>

提出營養(yǎng)評估指導原則,并根據(jù)檢測結果采取適當措施

營養(yǎng)監(jiān)控的指導原則與方案,評估以及反饋措施誰來治療營養(yǎng)不良患者？

-營養(yǎng)支持小組的目的-腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點營養(yǎng)評估為什么要評估？明確患者已經(jīng)、或可能存在營養(yǎng)不良的風險誰來實施評估、及多久進行評估？每個人入院時，住院期間定期評估腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點營養(yǎng)評估指導原則(ESPEN)

營養(yǎng)評估的內容目前狀況如何？

狀況是否穩(wěn)定？狀況是否會惡化？

疾病過程是否會使營養(yǎng)狀況惡化？Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點營養(yǎng)評估

考慮內容?目前攝入

喜歡或不喜歡食物

咀嚼或吞咽困難

文化,地域,或特殊食物需要

社會文化以及目前支持狀況

自我進食能力特殊飲食需要

口腔健康

體重丟失/改變

治療史

皮膚狀況

藥物治療腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點營養(yǎng)評估體重,身高,體重/身高指數(shù)(BMI)營養(yǎng)史

-吃什么?

-隔多久才吃?

-最近一周/月食物攝入,胃口是否發(fā)生改變?感覺如何?

-惡心

-疼痛

-消化障礙厭惡什么?腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點什么營養(yǎng)評估方式是可行的:當?shù)厣a的營養(yǎng)評估工具MNA,NRS評估工具體重/身高指數(shù)(BMI)在認識與處理營養(yǎng)不良的工作中,護士與護理人員是最佳人選營養(yǎng)評估腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點評估方法體重體重/身高指數(shù)(BMI)人體測量分析(BIA)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點營養(yǎng)評估指導原則(ESPEN) 評估目的是為了營養(yǎng)治療

所有入院患者均需要進行營養(yǎng)評估評估結果須與處理方法相結合:-患者尚不危險，但需要再評估(如：每周)-患者處于營養(yǎng)不良風險之中，將由工作人員(營養(yǎng)師)來實施營養(yǎng)計劃-患者處于營養(yǎng)不良風險之中，但患者的代謝或功能問題妨礙實施標準化營養(yǎng)治療計劃-患者是否處于營養(yǎng)不良風險之中有待于進一步明確Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點蛋白質-能量型營養(yǎng)不良的簡單測試1. 是否發(fā)生非故意的體重丟失?

否 0

不確定 22. 如果有,有多少公斤? 1-5 1 6-10 2 11-15 3 >15 4

不確定 23. 是否由于胃口不好導致食物攝入的減少?

否 0

是 1

超過2點，診斷處于營養(yǎng)不良的風險中腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點主觀整體評價(SGA)體重丟失營養(yǎng)攝入發(fā)生改變胃腸道癥狀功能狀況代謝需要

皮下脂肪含量

肌肉組織的丟失

水腫

腹水 既往史

體格檢查OTTERYetal.Nutrition12;S15-19(1996)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點營養(yǎng)風險指數(shù)(NRS-2002)營養(yǎng)治療適應于以下患者:

1.嚴重營養(yǎng)不良(score=3)或 2.重癥疾病患者(score=3)或 3.中度營養(yǎng)不良+輕度疾病患者

(score2+1)或

4.輕度營養(yǎng)不良+中度疾病患者

(score1+2)Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點評估工具(ESPEN推薦)

營養(yǎng)風險指數(shù)(NRS-2002)Table1:開始評估YesNo1BMI<20.5?2患者3月內是否有體重丟失?3最近一周患者是否有進食的減少?4患者是否患有重癥疾病

?(e.g.重癥監(jiān)護治療)是:

任何問題有“是“的回答,進行表2的評估.否:所有問題,患者需要每周再進行評估(如：患者有接受大型手術),需要考慮采用預防性的營養(yǎng)治療計劃以避免可能的營養(yǎng)風險adaptedfromKondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點Table2:全面評估營養(yǎng)狀況的損害程度嚴重疾病

(=需要增加)不存在Score0正常營養(yǎng)狀況不存在Score0正常營養(yǎng)需求輕度

Score13月內體重丟失>5%或未來的時間內,食物攝入低于正常需要量的50-75%輕度

Score1臀部骨折,慢性疾病,特別是并發(fā)急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治療,糖尿病,腫瘤中度Score22月內體重丟失

>5%或BMI18.5–20.5+全身損傷或未來的時間內,食物攝入低于正常需要量的25-60%中度

Score2大型腹部部手術,中風,嚴重肺炎,惡性血液系統(tǒng)的疾病嚴重

Score31月內體重丟失

>5%(3月內體重丟失>15%)或BMI<18.5+全身損傷

或未來的時間內,食物攝入低于正常需要量的25-60%嚴重

Score3頭部損傷,骨髓移植,重癥監(jiān)護患者分數(shù):+分數(shù):=總分年齡如果年齡大于

70歲的患者,再增加1分

（年齡調節(jié)分數(shù)）Score3:患者處于營養(yǎng)風險中,應開始實施營養(yǎng)治療Score<3:每周進行營養(yǎng)的再評估(e.g.擇期大型手術),預防性的營養(yǎng)治療是否能規(guī)避患者所處的營養(yǎng)風險.評估工具(ESPEN推薦)

營養(yǎng)風險指數(shù)(NRS-2002)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點評估工具(ESPEN推薦)

老年患者微型營養(yǎng)評估(MNA)Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點結論患者非常容易發(fā)生營養(yǎng)不良住院患者的營養(yǎng)不良可以進行預防及治療認識與處理過程中,護士與護理人員以及多學科的營養(yǎng)支持小組相關人員均是最佳人選須對營養(yǎng)支持的足量與個體需要進行關注腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點如何進行腸內營養(yǎng)治療?處方,技術,喂養(yǎng)措施腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點人們所理解的腸內營養(yǎng)是什么腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點答案推薦營養(yǎng)素供應腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點腸內膳食的選擇患者的消化功能基本正常病理性改變標準膳食(多聚合)特殊膳食（滿足特殊代謝需要）小分子量

(要素)膳食患者的代謝大部分正常嚴重受損腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點什么類型的患者?

什么類型的營養(yǎng)?

標準膳食-不含膳食纖維

-術前診斷

-術后開始進食的食物

-下消化道的狹窄標準膳食-含膳食纖維

-永遠是可能的!!

-腹瀉,便秘

-老年患者疾病特異型膳食-糖尿病專用

-腫瘤專用

小分子飲食(要素膳)

-嚴重消化不良

-長期TPN后開始實施腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點醫(yī)院自制膳食

不適合進行管飼——易堵管

營養(yǎng)成分、含量不均衡

制做費時費力

費用問題

衛(wèi)生問題什么類型的患者?

什么類型的營養(yǎng)?

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點什么腸內營養(yǎng)途徑腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點歷史

Dekker,F."Exercitationespracticae",1695

Applicationofmedicineandfood腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

胃泵

Lancet1824

歷史

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點人工營養(yǎng)治療腸內營養(yǎng)

-經(jīng)鼻導管-(短期膳食)-經(jīng)皮導管-PEG(經(jīng)內窺鏡放置)NCJ(手術放置)

腸外營養(yǎng)

-

非植入性管道-CVC(短期營養(yǎng))-植入性管道（有外部配件）

(e.g.HickmanorBroviac)-全植入性管道-(Portsystems)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點腸內營養(yǎng)治療可能不可能或不耐受短期

(<30天)

or期限未定長期

(>30天)鼻腸管PEG

經(jīng)皮內窺鏡胃造口術NCJ

空腸細針穿刺造口術腸外營養(yǎng)（TPN）內窺鏡可能需要剖腹手術or內窺鏡不允許長期長期周圍靜脈中心靜脈經(jīng)口營養(yǎng)不足or不可能營養(yǎng)途徑選擇腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點PEG胃/小腸PEG胃空腸細針穿刺造口術EPJnasogastric腸內途徑選擇鼻空腸管鼻胃管腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點經(jīng)鼻導管喂養(yǎng)優(yōu)勢隨時可實施床邊置管

不足誤吸(鼻十二指腸管與鼻空腸管會少些)需要由X-ray進行放置位置的確認短期使用(<30天)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點經(jīng)鼻導管的問題鼻腔通氣功能的損傷

瘢痕形成

外觀上的缺陷

異物造成咳嗽與窒息，以及攝食的困難

耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜損傷/粘膜受壓后潰瘍

置管錯誤發(fā)生的危險

操作風險腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點經(jīng)皮內窺鏡下胃造口術(PEG)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點經(jīng)皮內窺鏡下胃造口術(PEG)

-適應癥-長期胃內營養(yǎng):腫瘤惡液質,老年惡液質,AIDS消耗綜合癥耳鼻喉部位（ENT）腫瘤，牙齒/口腔/鄂疾病無法手術的胃腸道腫瘤梗阻神經(jīng)吞咽功能障礙誤吸風險多發(fā)性創(chuàng)傷大型口腔手術短腸綜合癥腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點經(jīng)皮內窺鏡下胃造口術(PEG)

-適應癥-胃減壓:胃排空障礙(胃麻痹)幽門狹窄/梗阻腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點經(jīng)皮內窺鏡下胃造口術(PEG)

-禁忌癥-絕對禁忌癥:無法找到光點凝血障礙相對禁忌癥:免疫抑制大量腹水腹部腫瘤神經(jīng)性厭食活動性胃潰瘍傷口愈合明顯延遲敗血癥腹膜炎穿刺部位腫瘤浸潤腸梗阻(僅用于減壓)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點開始步驟=>通過胃固定直接穿刺胃固定Button-Systems開始步驟=>?通過技術進行牽拉“PEG(胃)替換成PEG-管

開始實施后至少4周后經(jīng)皮穿刺管腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點經(jīng)皮內窺鏡下胃造口術(PEG)

-PEG實施前-知情同意PEG實施前12小時不能經(jīng)口/腸道進食PEG實施前2小時可以喝點飲料(必須是清淡的飲料,如：水,含糖的茶,蘋果汁)口腔衛(wèi)生

預防性抗生素(PEG實施前30分鐘)

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點經(jīng)皮內窺鏡下胃造口術(PEG)

-管道護理-每次喂養(yǎng)前與后，用溫水20ml沖洗管道(至少1x/天)

采用50ml針筒

不要使用小針筒,如2ml或5ml規(guī)格

(由于壓力過高導致穿孔危險)

不要使用含酸的液體(如：水果茶,果汁)–與管飼喂養(yǎng)同時使用有可能會使管子發(fā)生阻塞腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點經(jīng)皮內窺鏡下胃造口術(PEG)

-穿刺部位的護理-旋松外固定盤片上的夾子并往回牽拉仔細清洗沖洗部位，以及固定盤的反面建議使用揮發(fā)性產品(酊劑,噴霧劑)以減少與管子的接觸時間使穿刺部位適當干燥向胃內部輕輕推動管子約3cm并旋轉管子此后輕輕牽拉管子直至感覺有阻力出現(xiàn)放置無菌敷料于外固定盤下，將固定盤往回推至敷料處并固定腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點經(jīng)皮內窺鏡下胃造口術(PEG)

-穿刺部位的護理-PEG第一周之后,每天更換敷料此后，根據(jù)需要與傷口狀況更換敷料穿刺后的一周內，應每天檢查一次穿刺部位一周之后，患者可以淋浴，不用外敷敷料如需要沐浴or游泳,需要使用防水敷料定期檢查傷口定期檢查敷料腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點鎖扣系統(tǒng)適應癥:

長期胃內喂養(yǎng)

-保持穿刺竇道通暢PEG管的替換外觀優(yōu)勢禁忌癥:-穿刺竇道未完全形成或已愈合

-穿刺竇道過大或過小15FR(+/-1FR)

-穿刺竇道隧道長度>4.0cm腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點PexactFR15適應癥:

-長期胃內喂養(yǎng)

食管，賁門狹窄通過胃固定直接穿刺FR15Ballon-Tube腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點空腸細針穿刺造口術(NCJ)

適應癥手術的風險性

胃癱,吻合不充分,等.

術后需要早期營養(yǎng)治療

缺乏安全的PN營養(yǎng)穿刺措施

住院期間與出院后需要長期的EN營養(yǎng)治療

需要進一步的治療(化療,放療)SARR

Br.J.Surg.86,557(1999)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點空腸細針穿刺造口裝置(NCJ)

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點空腸細針穿刺造口(NCJ)-技術腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點空腸細針穿刺造口(NCJ)

管道護理第一周內每天更換敷料以后則根據(jù)傷口情況及具體需要(一般2-3次/周)第一周以后，患者可淋浴，且無需加蓋敷料需要沐浴與游泳的時候，有必要使用防水敷料定期傷口的檢查定期敷料的檢查定期檢查外固定裝置腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點通過NCJ實施術后早期的腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點開始實施腸內營養(yǎng)治療患者未進食已有多長時間?

疾病的種類?胃腸道不適應性的程度?管道的位置?

腸內營養(yǎng)是唯一的?還是作為補充的?

預期結果?

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點腸內營養(yǎng)用法推注

重力滴注

連續(xù)泵喂養(yǎng)

小腸內喂養(yǎng):

始終采用泵喂養(yǎng)方式!!腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點推注式喂養(yǎng)當:

下次推注使用前

胃排空影響:

胃抽取液量

>=推注量

治療:

采用連續(xù)泵喂養(yǎng)方法采用泵連續(xù)喂養(yǎng)當:

提供過程中胃排空影響:胃抽取液量

>=大于輸注速率量至少2倍治療:

減少輸注速率

or改換空腸喂養(yǎng)(Jet-PEG,NCJ)

檢查胃殘留物胃的工作狀況正常嗎?腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點什么時候需要通過喂養(yǎng)泵來實施連續(xù)喂養(yǎng)?

誤吸/誤吸風險

(e.g.臥床/嗜睡患者)

消化問題 (e.g.腹瀉,嘔吐,返流...)

開始喂養(yǎng)時 十二指腸/空腸管放置

細管道喂養(yǎng)(FR<12)

減少的胃容積/幽門狹窄

夜間喂養(yǎng)重癥監(jiān)護患者嬰兒/兒童運動患者?

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點生活質量!!腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點喂養(yǎng)措施開始喂養(yǎng)時機以及喂養(yǎng)劑量，是由禁食時間長短決定的長期禁食后，喂養(yǎng)的增加應是一個逐步的過程

開始喂養(yǎng)量為250ml，連續(xù)喂養(yǎng)速率約為25-50ml/小時

開始喂養(yǎng)前，先用水進行嘗試：500ml水,0.5小時休息,之后才開始營養(yǎng)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點喂養(yǎng)措施

通過PEG管

胃內喂養(yǎng)時，建議至少有6-8小時間隔休息期開始用不含氣的礦泉水或冷開水第1天:1000-1500ml水

+500ml腸內營養(yǎng)(50-100ml/小時)

第2天:1000-1500ml水

+1000ml腸內營養(yǎng)(100-150ml/小時)第3天:1000-1500ml水

+1500ml腸內營養(yǎng)(>150ml/小時)

建議采用由泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點通過NCJ開始實施營養(yǎng)治療:可能的話，術后第一天開始開始時采用不含膳食纖維的標準營養(yǎng)配方

低喂養(yǎng)劑量(開始時250ml喂養(yǎng)劑量，輸注速率10-20ml/小時)喂養(yǎng)目的：（在術后早期）維持小腸黏膜屏障功能的完整性通過CVC補充液體與其他營養(yǎng)素空腸細針穿刺造口

術后早期營養(yǎng)治療腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點空腸細針穿刺造口

術后早期營養(yǎng)治療腸內營養(yǎng)速率應緩慢增加，輸注量不應超過20-25kcal/kg體重最大輸注速率為150ml/小時胃腸道蠕動功能恢復后，可以使用含膳食纖維的腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點患者與家屬的培訓腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點腸內營養(yǎng)支持和治療并發(fā)癥的處理腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點并發(fā)癥處理

-喂養(yǎng)管-

局部問題 (皮膚與穿刺部位)管道堵塞 (管道阻塞)管道損壞 (材質缺陷，磨損)

管道移位 (經(jīng)鼻管，小腸管，球囊置管)“固定盤植入” (內固定盤植入組織內部)腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點經(jīng)皮穿刺管的局部問題肉芽過度生長可能由于硝酸銀刺激周圍組織緣故（釘針）

敷料的不相容性

更換敷料類型

或許，僅提供間隙敷料濕疹/霉菌

采用“標準化護理”采用干燥敷料

組織表面的清理個體化的局部治療（醫(yī)囑）腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

局部感染

標記與觀察傷口狀況

清理傷口（組織表面清理）

采用個體化傷口治療

降溫

膿腫

一次性或每天反復消毒處理

若沒有進展：手術治療滲漏

每天重復更換干燥敷料

輕輕牽拉置管，在外固定盤片下采用2片或更多的間隙敷料更換新型傷口敷料經(jīng)皮穿刺管的局部問題腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點咨詢醫(yī)師

-大膿腫需要手術治療

-嚴重的細菌感染或霉菌感染患者需要抗生素或抗真菌治療若沒有進展：更換置管

-愈合后重新放置PEG -采用20CHPEG(密閉穿刺口)

-采用帶封口系統(tǒng)（Button）的裝置穿刺部位的嚴重問題腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點穿刺部位的滲漏腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點穿刺部位的滲漏腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點“固定盤植入”腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點“固定盤植入”腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點患者為什么會發(fā)生腹瀉?

occupied原因腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

開始喂養(yǎng)速度太快?無論什么時候，喂養(yǎng)速度應緩慢增加！對長期未實施口服或腸內營養(yǎng)的患者，起始喂養(yǎng)速度應更慢例如：長期腸外營養(yǎng)治療患者應采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)！為什么患者會發(fā)生腹瀉?

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

食物的組成？

采用含膳食纖維腸內營養(yǎng)！

長時間禁食后，緩慢增加腸內營養(yǎng)中膳食纖維量

采用正?；虻椭竞康纳攀撑浞剑?/p>

膳食不耐受？

改變處方組成

膳食中脂肪含量過高？為什么患者會發(fā)生腹瀉?

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

喂養(yǎng)速度太快?

降低喂養(yǎng)速率！

改變喂養(yǎng)類型(從重力輸注改為喂養(yǎng)泵輸注)減少總液體量

建議降低輸注速率，輸注時間12-24小時以上為什么患者會發(fā)生腹瀉?

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

血糖控制不良的糖尿病患者:

優(yōu)化血糖濃度!采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)!采用糖尿病配方!

(低碳水化合物，高膳食纖維)

甲狀腺疾病患者:

基礎疾病治療!采用含膳食纖維腸內營養(yǎng)!為什么患者會發(fā)生腹瀉?

代謝紊亂?

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點低鈉血癥:腸內營養(yǎng)配方中鈉含量較低

每天在腸內營養(yǎng)中添加?-1茶鑰的食鹽

實驗室指標控制!低白蛋白血癥(<3.5g/dl):營養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生!采用高蛋白腸內營養(yǎng)配方!!

采用喂養(yǎng)泵進行持續(xù)腸內喂養(yǎng)為什么患者會發(fā)生腹瀉?

實驗室指標?

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

排泄藥物

(部分是出自于患者本身要求)

抗生素(細菌過度增殖)

使用益生菌，增加膳食纖維(e.g.pectine..),

如有可能，建議使用含膳食纖維的腸內營養(yǎng)!

-如果可能，請不要使用以下藥物:

山梨醇

鎂制劑

乳糖

或

高滲透壓

藥物充分稀釋分散藥物!

藥物治療所致?

為什么患者會發(fā)生腹瀉?

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點腸內營養(yǎng)后的并發(fā)癥腹瀉

減慢輸注速率，采用輸注泵

降低滲透壓(用水對腸內營養(yǎng)配方進行稀釋)

建議使用富含膳食纖維的腸內營養(yǎng)配方

檢查血鈉濃度

檢查食物溫度

抗生素誘發(fā)的腸炎?條件性藥物?X-ray腸炎?

衛(wèi)生?(操作系統(tǒng)，食物，水)

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點為什么患者會發(fā)生便秘?

原因?腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

腸內營養(yǎng)中缺乏膳食纖維?采用富含膳食纖維的腸內營養(yǎng)長時間禁食后或長期TPN后，在開始實施腸內營養(yǎng)時建議先采用低膳食纖維的腸內營養(yǎng)，然后再緩慢在腸內營養(yǎng)中逐漸增加膳食纖維的含量應關注配方中液體量的多少!!含膳食纖維的腸內營養(yǎng)僅含約75-80%的游離水(e.g.1000ml食物=750-800ml游離水)

為什么患者會發(fā)生便秘?

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

液體量提供不足?

增加液體的提供!!!正常液體需要:大約30ml/kg體重/天

液體需要增加情況:

-發(fā)熱

-環(huán)境溫度高

-持續(xù)嘔吐

-服藥(e.g.利尿劑，鉀)液體平衡注意：1000ml的腸內營養(yǎng)不等于1000ml液體!!為什么患者會發(fā)生便秘?

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點胃排空延遲與胃動力障礙?

停止喂養(yǎng)2小時，檢查胃殘留物改用不含膳食纖維或低脂肪含量的腸內營養(yǎng)加用胃動力促進藥物，采用喂養(yǎng)泵!為什么患者會發(fā)生便秘?

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

藥物所致？

(e.g.鴉片制劑,其他精神類藥物etc.)

與醫(yī)生一同檢查藥物的使用狀況!

采用富含膳食纖維的腸內營養(yǎng)!喂養(yǎng)泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)!!充足的液體供給!!如果無法改換藥物，采用瀉藥與促進胃動力藥物!!

(如:鎂劑)(如:西沙比利、嗎丁啉)為什么患者會發(fā)生便秘?

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點原因?為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感?腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

容量超載?

減低輸注速率!!減少總液體量!!

改用輸注泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)減少一次性入量，改成緩慢滴注!為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感?腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點胃排空延遲?

小腸營養(yǎng)(e.g.十二指腸-空腸喂養(yǎng)管)

-PEG,PEJ

-JetPEG(胃腸減壓)

-空腸造口(NCJ)使用胃腸道動力促進藥物!(e.g.嗎丁啉，西沙比利)

始終采用泵輸注方式，開始喂養(yǎng)時喂養(yǎng)劑量應小!!右側體位有利于胃內容物通過幽門為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感?腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

臥床患者?

如有可能，增加運動!!

患者體位?

抬高床頭部位!!(約30°~45°)

持續(xù)喂養(yǎng)過程中，或推注后保持30~60分鐘為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感?腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點為什么患者有腹部痙攣感覺???腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

痙攣

檢查食物組成(e.g.

乳糖,脂肪,纖維)!!

如有必要，予以更換

恢復后采用不含膳食纖維的EN，從小劑量膳食纖維開始采用泵動力輸注的連續(xù)喂養(yǎng)方式!降低滲透壓(用水對EN進行稀釋)

采用低分子量的飲食為什么患者有腹部痙攣感覺?未恢復時:腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

.原因為什么患者會發(fā)生誤吸?腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

吞咽困難?

抬高床頭部位!!

(約30°~45°)

持續(xù)喂養(yǎng)過程中或推注后持續(xù)30~60分鐘

正常唾液的吸除!

口腔清潔!患者什么時候會發(fā)生誤吸？腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

意識障礙?

抬高床頭部位!! (約30°~45°)

采用泵動力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式!

采用空腸喂養(yǎng)管!

e.g.JetPEG(空腸喂養(yǎng)同時胃腸減壓) 定期對護理隊伍及家庭成員的培訓!!

患者什么時候會發(fā)生誤吸？腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

管道移位?

(常發(fā)生于鼻胃管)

鼻管:

定期檢查鼻管位置!!

JetPEG:

仔細移動喂養(yǎng)管!切勿發(fā)生扭轉!!

患者什么時候會發(fā)生誤吸？腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點原因為什么患者發(fā)生胃腸脹氣?

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

食物組成?

更換耐受不良的食物

(e.g.不含乳糖or低脂肪配方)

緩慢增加膳食纖維!

長期禁食后，從小劑量無膳食纖維配方開始

藥物?

(e.g.山梨醇)

清除含山梨醇成分的液體制劑（藥物）! 為什么患者發(fā)生胃腸脹氣?

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

疾病因素?

原發(fā)疾病的治療!

嘗試茴香-莨蒿茶!

嘗試濕熱壓敷治療!

嘗試（用茴香油）進行腹壁按摩治療

特殊藥物的治療!

(e.g.胰酶,Sabsimplex)

為什么患者發(fā)生胃腸脹氣?

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點為什么患者會發(fā)生代謝紊亂?原因腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

水腫?

液體平衡!!

-心臟與腎臟功能的不全:

原發(fā)疾病的治療!

由醫(yī)師安排決定是否需要限制液體的攝入!!!

-限制水

-更換高濃度的配方

-使用利尿劑為什么患者會發(fā)生代謝紊亂?腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點低白蛋白血癥:

使用高蛋白的腸內營養(yǎng)!!

電解質紊亂?

每天檢測血清電解質直至穩(wěn)定狀態(tài)!!快速，過量體重的增加?

改變腸內營養(yǎng)配方or減慢輸注速率

提高電解質

為什么患者會發(fā)生代謝紊亂?腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

脫水?

液體平衡!!

液體提供至少達到30-40ml/kg體重!

以下狀況液體需要會增加:

發(fā)熱,環(huán)境溫度高,神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,etc.

丟失?

瘺,腹瀉,嘔吐?

利尿劑的使用?如有可能應避免為什么患者會發(fā)生代謝紊亂?腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點

血糖問題?

定期血糖的檢查

!!

采用糖尿病型特殊EN配方

采用喂養(yǎng)泵!

根據(jù)醫(yī)師要求檢查所使用的抗糖尿病藥物!

如有可能，應調整劑量!

為什么患者會發(fā)生代謝紊亂?腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點什么是“管飼喂養(yǎng)綜合癥”?原因腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點BUN升高:

-腎功能衰竭

-過量蛋白(氮)的攝入

-脫水

-藥物(利尿藥物,皮質激素)

-增加游離水

-重新評估蛋白的需要

-重新評估腎功能

-重新評估使用藥物什么是“管飼喂養(yǎng)綜合癥”?腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點減少唾液與尿液的生成心臟活動增加,增加脈搏,體溫升高精神狀況無更多生命跡象–死亡丟失3%丟失5%丟失10%丟失20%什么是“管飼喂養(yǎng)綜合癥”?

體內水分丟失的各種癥狀腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點怎樣通過管道提供藥物?

液體藥物優(yōu)先!每天上午、中午、晚上……服用125片藥腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點喂養(yǎng)管道直徑外徑≠內徑

Charriere=外徑1CH=1/3mm15CH=5mmPVC多聚氨基甲酸乙酯硅膠-

kautschuk多聚氨基甲酸乙酯管道：在相同的外徑條件下最大的內徑

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點怎樣通過管道提供藥物?

標準將所有藥物分開壓碎,溶解or稀釋!!!分別給予藥物

給藥后用20ml水沖洗管道不要

將藥物與腸內營養(yǎng)彼此混合!!

-改變生物利用度

-管道阻塞

-微生物污染用藥前才將藥物壓碎警告:

藥物與食物存在相互作用

腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點準備:

-

20ml注射器

-連接器

-水

-藥物

藥物準備:

是否可以壓碎?

-逐個充分壓碎 -打開膠囊(如有必要進一步對藥物進行壓碎)

-將藥物溶解于15ml水中

如果壓碎不可行?

-如果可能,服用液體藥物(咨詢醫(yī)師/藥師)

液體:

-用大量水進行稀釋!!怎樣通過管道提供藥物?

實用建議腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點用20ml水沖洗管道!!給藥

用20ml水沖洗管道!!每次用藥，重復步驟2-5!!最后：在所有腸內管道中推住50ml水液體平衡記錄紙:

包括已使用的水!!!怎樣通過管道提供藥物?

實用建議腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點用10ml注射器，用溫水進行管道沖洗!

用可樂、含消化酶的酒、酸性果汁或含維生素C的溶液進行沖洗

-等待數(shù)分鐘

-吸出液體

-重復數(shù)次,直至沖洗干凈為止

將胰酶膠囊(如:得美通)溶解于碳酸氫鈉(8.4%)中，并進行沖洗

(僅在醫(yī)師允許下使用!!!)怎樣通過管道提供藥物?

管道阻塞？腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點足夠時間進行浸泡(約3分鐘)反復吸出并注入新鮮液體!

任何情況下:不要用小注射器（2or5ml）來清洗管腔不要使用導絲!!問題不能解決:

更換管道!!!怎樣通過管道提供藥物?

管道阻塞？腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點液體藥物優(yōu)先!

-由于滲透壓（導致腹瀉）的緣故，應充分稀釋, -避免使用含山梨醇的藥物（腹瀉）怎樣通過管道提供藥物?

藥物種類？腸內營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點檸檬片劑與粒劑

如果濃度過高將損害粘膜組織，溶解于50-90ml水中薄膜片劑/dragées

可以,

因為能分解成碎片并溶解硬凝膠膠囊 打開并溶解于10-15ml水中軟膠