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文檔簡介

病歷資料復制申請合同編號：__________甲方（需求方）：__________乙方（提供方）：__________根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎上，就甲方申請復制病歷資料事宜，達成如下協議：一、乙方向甲方提供的病歷資料包括但不限于：1.住院病歷：包括入院記錄、病史、體格檢查、初步診斷、治療方案、病程記錄、各種檢查檢驗報告、護理記錄、醫囑單、體溫單等。2.門診病歷：包括初診記錄、復診記錄、各種檢查檢驗報告、醫囑單等。3.病歷首頁：包括患者基本信息、入院時間、出院時間、診斷、手術記錄等。4.其他與患者病情相關的資料。1.甲方的有效身份證件。2.患者本人的有效身份證件（如患者為未成年人，可提供監護人有效身份證件）。3.甲乙雙方簽訂的病歷資料復制協議。4.其他乙方認為必要的材料。1.乙方應在接到申請后3個工作日內，審查甲方提交的資料是否齊全，如資料不齊全，應一次性告知甲方需要補正的全部內容。3.乙方應保證提供給甲方的病歷資料的真實性、完整性、準確性。四、甲乙雙方對病歷資料的使用均應遵循相關法律法規，不得泄露患者隱私，不得用于非法目的。五、甲乙雙方因履行本協議發生爭議的，應友好協商解決；協商不成的，可以向有管轄權的人民法院起訴。六、本協議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。協議期滿后，如甲乙雙方未終止或解除本協議，則本協議自動續約____年。七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。甲方（需求方）：__________乙方（提供方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方有效身份證件2.患者有效身份證件3.病歷資料復制協議4.乙方認為必要的其他材料二、違約行為及認定：1.甲方未按照約定時間提交申請或提交的材料不齊全2.乙方未按照約定時間完成病歷資料的復制工作3.乙方提供的病歷資料不真實、不完整、不準確4.甲乙雙方泄露患者隱私或用于非法目的三、法律名詞及解釋：1.合同法：《中華人民共和國合同法》2.病歷資料：患者在醫療機構的診斷、治療、護理等過程中的記錄3.違約行為：違反合同約定的一方行為4.隱私：個人不愿為他人知曉的私密信息四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方提交的材料不齊全：乙方應一次性告知甲方需要補正的全部內容，待甲方補正后重新提交。2.乙方未按照約定時間完成復制工作：甲方可以與乙方協商延期，若協商不成，可以向有管轄權的人民法院起訴。3.乙方提供的病歷資料不真實、不完整、不準確：甲方可以要求乙方重新提供，若乙方拒絕，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。4.泄露患者隱私或用于非法目的：甲乙雙方應遵守相關法律法規，如發生泄露，應立即采取措施停止違法行為，并向有關部門報告。五、所有應用場景：1.甲方為患者或監護人，需要獲取患者的病歷資料進行復制。2.乙方為醫療機構，負責提供患者的病歷資料給甲

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