抗心律失常藥專題知識講座抗心律失常藥專題知識講座第1頁2024/7/192概述心律失常是臨床常見病，是心動頻率和節律異常表現。

類別：遲緩型和快速型

遲緩型有竇性心動過緩（60次/分以下）、傳

導阻滯等。

快速型有竇性、異位過速兩類：如竇性心動過速、心房早搏、房撲、房顫、心室早搏、陣發性心動過速（室上性、室性）、心室纖維顫動等抗心律失常藥專題知識講座第2頁2024/7/193

（一）正常電生理：動作電位（actionpotential,AP)可分為5個時相：0相、1相、2相、3相、4相。0相至3相時程稱為動作電位時程（actionpotentialduration,APD);4相為靜息期。非自律細胞膜電位4相維持在靜息水平，自律性細胞則為自發性舒張期除極。抗心律失常藥專題知識講座第3頁2024/7/194

細胞內

Na+、Ca++Na+Na+酶K+K+K+K+抗心律失常藥專題知識講座第4頁2024/7/195心肌細胞動作電位

0相：快速去極，Na+快速內流

1相：快速復極早期，K+短暫外流

2相：遲緩復極，Ca2+及少許Na+內流與K+外流

3相：快速復極末期，K+外流

4相：靜息期

抗心律失常藥專題知識講座第5頁2024/7/1962.快反應和慢反應電活動：

快反應電活動是由鈉內流所促成，此時膜內外電位差較大（負值較大），除極速率快，傳導速度快。主要是指心肌和心傳導系統細胞等。慢反應電活動是由鈣內流所促成，膜電位小（負值較小），除極慢、傳導也慢。主要指竇房結、房室結。心肌缺血細胞也呈慢反應電活動。

抗心律失常藥專題知識講座第6頁2024/7/197抗心律失常藥專題知識講座第7頁2024/7/1983.膜反應性和傳導速度：膜反應性指膜電位水平與其所激發0相最大上升速率（Vmax)之間關系,是決定傳導速度主要原因。上升速率快→傳導快；上升速率慢→傳導慢。

抗心律失常藥專題知識講座第8頁2024/7/199

4

有效不應期（ERP)：

從除極開始到復極過程中膜電位恢復到-60~-50mv時，細胞不對刺激產生可擴布動作電位。這一段時間稱為有效不應期（effectiverefractoryperiod,ERP)。它反應鈉通道恢復有效開放所需最短時間，其時間長短普通與APD長度改變對應，但程度有所不一樣。

抗心律失常藥專題知識講座第9頁2024/7/1910抗心律失常藥專題知識講座第10頁2024/7/1911（二）異常心電：1.沖動形成障礙：又分為自律性異常和觸發活動二類

⑴自律性異常：自律細胞4相自發性除極速率加緊或最大舒張電位變小（負值減小）或閾電位變大（下移）均可使沖動形成增多而引發異常。抗心律失常藥專題知識講座第11頁2024/7/1912抗心律失常藥專題知識講座第12頁2024/7/1913⑵后除極和觸發活動：后除極是在一個動作電位中繼0相除極后所發生除極，其頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩定，引發觸發活動。復極2相或3相中觸發活動為早后除極，主要是由Ca2+內流增多所致。復極4相中觸發活動為晚后除極，主要由細胞內Ca2+過多而誘發Na+短暫內流所致。抗心律失常藥專題知識講座第13頁2024/7/1914

早后除極抗心律失常藥專題知識講座第14頁2024/7/1915

晚后除極抗心律失常藥專題知識講座第15頁2024/7/19162.沖動傳導障礙：⑴單純性傳導障礙：房室傳導障礙包含Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ級傳導障礙。（減慢、傳導嚴重阻滯、逸搏；正常P-R間期：0.12-0.20秒,）。⑵折返激動：指一個沖動沿著波折環形通路返回到其起源部位，并可再次激動而繼續向前傳輸現象。是引發心律失常主要機制。單次可表現早搏；屢次可表現心動過速（陣發性室上性、室性等）。

折返激動形成條件:①環型組織結構;②單向阻滯;③沖動沿環行通路傳輸一周時間應超出不應期。

抗心律失常藥專題知識講座第16頁2024/7/1917抗心律失常藥專題知識講座第17頁2024/7/1918抗心律失常藥專題知識講座第18頁2024/7/1919抗心律失常藥專題知識講座第19頁2024/7/1920抗心律失常藥專題知識講座第20頁2024/7/1921三藥品抗心律失常電生理1.降低自律性：①增加最大舒張電位；②減慢4相自動除極速率；③上移閾電位；④延長APD。抗心律失常藥專題知識講座第21頁2024/7/19222.降低后除極和觸發活動：①降低早后除極：促進或加速復極可降低早后除極；降低正內向電流或增加外向電流以加大最大舒張電位。

②降低晚后除極：降低胞內鈣含量。抗心律失常藥專題知識講座第22頁2024/7/19233.調整膜反應性，降低折返激動。

①改進傳導，取消單向傳導阻滯，終止折返激動。

②減慢傳導，變單向為雙向阻滯，終止折返激動。抗心律失常藥專題知識講座第23頁2024/7/19244.延長不應期降低折返激動。

①絕對延長ERP：延長APD、ERP，但ERP延長更顯著。

②相對延長ERP：縮短APD、ERP，但APD縮短更顯著。

③使相鄰細胞不均一ERP趨向均一性。抗心律失常藥專題知識講座第24頁2024/7/1925第二節常見抗心律失常藥★分類Ⅰ類：鈉通道阻滯藥，依據程度差異可分為ⅠA、ⅠB、ⅠC三個亞類。

ⅠA類適度阻鈉，對Vmax中等抑制，約為30%，可減慢傳導，延長復極。代表藥有奎尼丁、普魯卡因胺。

ⅠB類輕度阻鈉，對Vmax抑制小于10%，傳導略減或不變，加速復極。代表藥有利多卡因、苯妥英鈉。

ⅠC類重度阻鈉，對Vmax抑制達50%以上，顯著減慢傳導，對復極影響小。普羅帕酮。抗心律失常藥專題知識講座第25頁2024/7/1926Ⅱ類：β-腎上腺素受體阻斷藥，代表藥有普萘洛爾等。

Ⅲ類：延長動作電位時程藥，代表藥有胺碘酮等。

Ⅳ類：鈣拮抗藥，代表藥有維拉帕米、地爾硫卓抗心律失常藥專題知識講座第26頁2024/7/1927ⅠA類適度阻鈉藥

▲

奎尼丁

Quinidine（一個生物堿）

▲作用：適度阻滯Na+通道，對K+外流,Ca2+內流也有一定阻滯作用。

(1)降低浦氏纖維自律性。

(2)減慢傳導速度(0相上升速率、動作電位振幅↓）→消除折返

(3)延長ADP,ERP。其它：兼有α阻滯作用、抗膽堿作用。抗心律失常藥專題知識講座第27頁2024/7/1928▲應用：廣譜抗心律失常房撲、房顫（先用強心苷）室上性、室性早博和心動過速。抗心律失常藥專題知識講座第28頁2024/7/1929▲不良反應：較多見。胃腸道反應（惡心、嘔吐等）心血管系統反應：包含低血壓、心律失常（房室、心室內傳導阻滯等，嚴重反應是奎尼丁暈厥，表現Q-T間期延長，尖端扭轉型室性心動過速、室顫）。金雞納反應：頭痛、耳鳴、聽力喪失、視覺障礙、暈厥等。抗心律失常藥專題知識講座第29頁2024/7/1930尖端扭轉型室速表現為一系列寬大畸形QRS波群，頻率在160～280/min。在同一導聯上QRS波群振幅和形態不停改變，約每隔3～10個心動周期逐步或突然地改變方向，即其波峰方向圍繞著基線扭轉，呈短陣發作，每次歷時數秒至10余秒，發作間歇基礎心律可為竇性或異位心律。

抗心律失常藥專題知識講座第30頁2024/7/1931抗心律失常藥專題知識講座第31頁2024/7/1932▲普魯卡因胺

Procainamide

作用：與奎尼丁相同。但α-阻滯作用及抗膽堿作用較弱。

臨床應用：室性和室上性心律失常治療，如室性及房性早搏、心動過速等。抗心律失常藥專題知識講座第32頁2024/7/1933不良反應：（1）心血管系統：房室傳導阻滯，心律失常；靜注過量致低血壓。（2）過敏反應：藥熱、皮疹、肌痛、白細胞降低。（3）少數紅斑狼瘡樣綜合征▲。抗心律失常藥專題知識講座第33頁2024/7/1934

ⅠB類

輕度阻鈉，對Vmax抑制小于10%，傳導略減或不變，加速復極。

▲

利多卡因

作用：抑制0相鈉內流，促進K+外流（1）降低自律性（心室肌、浦肯野系統，提升閾電位水平）

（2）相對延長有效不應期：縮短APD,ERP,延長ERP/APD，有利于消除折返。

抗心律失常藥專題知識講座第34頁2024/7/1935（3）改變傳導速度，消除折返：當細胞外液K+濃度升高時(如心肌缺血)

，抑制Na+內流，減慢傳導，使單向阻滯變為雙相阻滯而取消折返。當細胞外液K+濃度降低時(如低血K+)或心肌個別除極時，可促進K+外流，加緊傳導，消除單向阻滯而中止折返。抗心律失常藥專題知識講座第35頁2024/7/1936★應用

室性心律失常：如心肌梗死，心臟手術，強心苷中毒及各種心臟病并發室性心動過速、室顫。

不良反應：心血管：心率減慢，傳導阻滯。中樞神經系統：嗜睡、頭痛、頭暈、不安、感覺異常。抗心律失常藥專題知識講座第36頁2024/7/1937▲

苯妥英鈉Phenytoinsodium

作用：與利多卡因相同，

1.降低心室肌、浦肯野系統自律性；

2.相對延長有效不應期

3.與強心苷競爭Na+-K+泵，抑制強心苷晚后除極及觸發活動。抗心律失常藥專題知識講座第37頁2024/7/1938應用：

★

室性心律失常及強心苷類藥品中毒搶救。（因為其不抑制傳導，故對強心苷引發伴有房室傳導阻滯室上性心動過速效果更佳。）抗心律失常藥專題知識講座第38頁2024/7/1939Ic類：重度阻鈉

▲

普羅帕酮（心律平）

Propafenone作用：

特點：抑制0期及4期Na+內流作用較強

1.降低浦肯野纖維及心室肌纖維自律性；

2.減慢傳導速度；

3.絕對延長ERP。（亦有較弱β-阻滯、Ca2+阻滯作用。）抗心律失常藥專題知識講座第39頁2024/7/1940▲應用：室上性、室性早搏、室性心動過速。不良反應：

心血管：房室傳導阻滯、心律失常、低血壓；其它:惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等。禁忌：竇房節功效低下、嚴重房室傳導阻滯。抗心律失常藥專題知識講座第40頁2024/7/1941Ⅱ類－－β受體阻滯藥

★

propranolol普萘洛爾

▲metoprolol美托洛爾

atenolol阿替洛爾

pindololol吲哚洛爾

作用：1.降低竇房結、心房、普肯野纖維自律性。

2.減慢傳導

3.延長房室結有效不應期。抗心律失常藥專題知識講座第41頁2024/7/1942★應用室上性和室性心律失常對由交感神經興奮、情緒激動、甲狀腺功效亢進和嗜鉻細胞瘤等所誘發竇性心動過速效佳。抗心律失常藥專題知識講座第42頁2024/7/1943Ⅲ類延長動作電位時程藥▲

胺碘酮Amiodarone作用：1.延長APD、ERP（可阻滯K+外流，延長復極過程）。2.降低自律性（包含竇房結和普肯野纖維，因阻滯Na+、Ca2+通道）3.減慢房室結和普肯野纖維傳導速度。抗心律失常藥專題知識講座第43頁2024/7/1944▲用途：

廣譜抗心律失常，用于室上性、預激綜合征很好，也用于室性心律失常治療。預激是一個房室傳導異常現象，沖動經附加通道下傳，提早興奮心室一個別或全部，引發個別心室肌提前激動。有預激現象者稱為預激綜合征（pre-excitationsyndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）綜合征常合并室上性陣發性心動過速發作。預激是一個較少見心律失常，診療主要靠心電圖。抗心律失常藥專題知識講座第44頁2024/7/1945不良反應：

1.大劑量致竇性心動過緩，房室傳導阻滯，Q-T間期延長，尖端扭轉型室性心動過速。

2.含碘，長久應用致甲狀腺功效亢進或低下。▲3.角膜藥品顆粒從容。抗心律失常藥專題知識講座第45頁2024/7/1946Ⅳ類：鈣通道阻滯藥▲

維拉帕米(verapamil,戊脈安，異博定)作用：抑制Ca2+內流1.降低自律性（4相自動去極化速率減慢