出血與血栓性疾病試驗診療

Hemorrhagicandthromboticdisorders

LaboratoryDiagnosis

航天中心醫院輸血科王新華E-mail:wxh72110821@凝血專題知識專家講座第1頁主要內容生理止血機制(physicalmechanismofhemostasis)出血性疾病試驗檢驗(laboratoryexaminationofhemorragicdisorders)血栓性疾病試驗檢驗(laboratoryexaminationofthromboticdisorders)自學內容血液流變學檢驗易栓癥檢驗血栓前狀態檢驗凝血專題知識專家講座第2頁機體血管、血小板、凝血因子

血管、抗凝/纖溶系統血管血管生理止血平衡示意圖凝血專題知識專家講座第3頁機體

血管、血小板、凝血因子

血管、抗凝/纖溶系統血管血管出血

生理止血失衡示意圖Forexample:腦出血、血小板降低性紫癜、血友病凝血專題知識專家講座第4頁機體

血管、血小板、凝血因子

血管、抗凝/纖溶系統血管血管血栓生理止血失衡示意圖Forexample:腦血栓、深靜脈血栓、肺栓塞凝血專題知識專家講座第5頁生理止血機制參加原因血管（vessel）血小板(platelet)凝血系統(coagulationsystems)抗凝系統(anti-coagulationsystems)纖溶系統(fibrinolyticsystems)凝血專題知識專家講座第6頁一、血管功效血管收縮血流減緩合成和分泌促凝血物質（vWF、PAI）合成和分泌抗凝血物質（PGI2、TM、TFPI、u-PA、t-PA）凝血專題知識專家講座第7頁二、血小板功效粘附功效(膠原、vWF、GPIb/IX/V)聚集功效（纖維蛋白原、GPIIb/IIIa）釋放反應（ATP、ADP、PF4等）促凝血作用（PF3）血塊收縮凝血專題知識專家講座第8頁血小板無力癥巨血小板綜合癥血小板膜糖蛋白與血小板止血功效凝血專題知識專家講座第9頁XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原（因子I）纖維蛋白（單體）XaVIIIaVa內源性凝血路徑

（接觸性血栓路徑）外源性凝血路徑

（本身血栓路徑）XIIa共同路徑三、凝血系統Ca2+ⅩⅢa交聯纖維蛋白凝血專題知識專家講座第10頁

國際命名凝血因子

編號漢字名英文名因子Ⅰ纖維蛋白原fibrinogen因子Ⅱ凝血酶原prothrombin因子Ⅲ組織凝血酶原tissuethromboplastin因子Ⅳ鈣離子Ca++因子Ⅴ前加速素proaccelerin因子Ⅵ前轉變素proconvertin因子Ⅶ抗血友病因子antihemophilicfactor因子VIII血友病因子因子Ⅸ血漿凝血激酶PTC因子Ⅹstuart-protetfactor因子Ⅺ血漿凝血酶前質PTA因子Ⅻ接觸因子contactfacpor因子ⅩⅢ纖維蛋白穩定因子fibrin-stabilizing凝血專題知識專家講座第11頁抗凝血酶III（ATIII）滅活IIaIXaXaXIaXIIa肝素四、抗凝血功效約占50%-70%主要是對內源凝血路徑因子進行滅活凝血專題知識專家講座第12頁蛋白C/S系統（PC/PS）PCAPCFIIaTMPSFVa/FVIIIa四、抗凝血功效凝血專題知識專家講座第13頁纖維蛋白原交聯纖維蛋白纖維蛋白降解產物纖溶酶原纖溶酶t-PA抗纖溶酶滅活凝血酶FDPPAI五、纖維蛋白溶解D-Dimer原發性纖溶繼發性纖溶凝血專題知識專家講座第14頁早期止血血管收縮血小板組織因子XII因子創口縮小粘附聚集釋放收縮外源凝血途徑活化內源凝血途徑活化血栓形成血栓溶解抗凝系統纖溶系統生理止血機制總結圖凝血專題知識專家講座第15頁生理止血機制中臨床所包括檢測項目血管BTvWFTM血小板PLT血小板功效試驗（粘附、聚集）血小板膜糖蛋白血小板本身抗體凝血系統檢驗PTAPTTTTFIB因子活性檢驗抗凝功效檢驗APCRAT-IIIPCPS纖維蛋白溶解檢驗PLGPAPFMFDPD-Dimer凝血專題知識專家講座第16頁血液標本采集患者：用藥？采血：清晨、空腹、靜脈采血，一針見血抗凝：109mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，血液與抗凝劑為9：1，輕輕混勻運輸：室溫（20±5℃）保留，最好馬上送檢，時間應不超出2小時。凝血專題知識專家講座第17頁出血性疾病試驗診療Laboratorydiagnosisofhemorrhagicdisorders凝血專題知識專家講座第18頁一、概念以自發性出血或輕度損傷后過分出血或出血不止為主要臨床表現一類疾病統稱為出血性疾病（hemorrhagicdisorders）凝血專題知識專家講座第19頁二、出血性疾病分類血管壁異常造成出血性疾病遺傳性血管性疾病：遺傳性出血性毛細血管擴張癥取得性血管壁結構、功效異常（血管性紫癜）血小板數量與功效異常引發出血性疾病血小板數量異常

血小板降低性紫癜（Thrombocytopenicpurpura）血小板增多血小板功效缺點血小板無力癥巨血小板綜合征血小板釋放反應缺點:貯存池缺點、花生四烯酸代謝異常（待續）凝血專題知識專家講座第20頁（續上）凝血因子異常所致出血性疾病遺傳性凝血因子異常

血友病血管性血友病（vWD）其它凝血因子缺點取得性凝血因子異常肝實質損害VitaminK缺乏病理性抗凝物增多所致出血性疾病纖溶亢進所致出血性疾病復合原因引發出血性疾病：肝硬化凝血專題知識專家講座第21頁三、出血性疾病試驗檢驗病史、臨床表現、家族史早期止血障礙：皮膚及粘膜出血、瘀點凝血因子缺點：遲發性重復出現瘀斑或血腫選擇試驗檢驗項目篩查試驗確診試驗凝血專題知識專家講座第22頁（一）出血性疾病篩查試驗

出血時間（Bleedingtime，BT）血小板計數（Plateletcount,PLT）凝血酶原時間（Prothrombintime，PT）活化部分凝血活酶時間（Activatedpartialthromoplatintime，APTT）凝血酶時間（Thrombintime，TT）

凝血專題知識專家講座第23頁出血時間測定BT是指皮膚毛細血管被刺破后自然出血到自然止血時間參考范圍

BT測定器法：2.3~9.5min，＞10min為延長凝血專題知識專家講座第24頁臨床意義BT延長：表明血管、血小板早期止血存在缺點BT正常：不能完全排除早期止血缺點BT縮短：血栓前狀態影響原因試驗前一周停用抗血小板藥品因為有創，臨床開展受到限制，所以普通不作為常規篩查試驗凝血專題知識專家講座第25頁活化部分凝血活酶時間（APTT）反應內源性凝血因子質或量異常參考范圍：26~36s，比對照延長10秒以上有意義臨床意義（時間延長）遺傳性凝血因子異常：FVIII、FIX、FI、FII、FXII血管性血友病（vWD）普通肝素治療監測異常抗凝物增多纖溶亢進凝血專題知識專家講座第26頁凝血酶原時間

（Prothrombintime,PT）反應外源凝血路徑因子質或量篩查試驗參考范圍PT：11~14s，比對照延長3秒以上有意義PTR（PT被檢者/PT正常）：0.85~1.15PA（凝血酶原活動度）：70%~130%INR

PTRISI(ISI為國際敏感度指數)(正常為1.0±0.1)凝血專題知識專家講座第27頁臨床意義（時間延長）遺傳性凝血因子異常：FI、FII、FVII、FX肝臟疾病VitK缺乏癥口服抗凝藥監測纖溶亢進凝血專題知識專家講座第28頁凝血酶時間（TT）TT與纖維蛋白原、異常抗凝物相關參考范圍：16~18s，比對照延長3秒以上有意義臨床意義（時間延長）異常或低纖維蛋白原血癥纖溶亢進溶栓治療肝素樣抗凝物增多

凝血專題知識專家講座第29頁血管/血小板異常所致出血性疾病和凝血因子異常所致出血性疾病臨床判別臨床特點凝血因子異常血管/血小板異常淤點少見常見，特征性深部血腫特征性少見淺表瘀斑常見，通常范圍大特征性，多發，范圍小關節血腫特征性少見遲發性出血常見少見淺表傷口/劃痕致出血較少連續，量多病人性別多為男性女性多見陽性家族史常見相對少見凝血專題知識專家講座第30頁PT、APTT、TT三項試驗聯合應用PT、APTT、TT均正常:FXIII缺點、亞臨床型PT延長，APTT、TT正常：FVII缺點APTT延長，PT、TT正常：FVIII、FIXPT、APTT延長，TT正常：FII、FV、FXPT、APTT和TT均延長：FI、異常抗凝物凝血專題知識專家講座第31頁手術病人出血傾向篩查進行手術患者，為確保手術萬無一失，應做PLT、PT、APTT、FIB、TT五項檢驗。對有出血陽性指征患者，除篩查試驗外，還應依據其檢驗結果進行確診試驗。若患者長久服用抗凝藥品，如阿司匹林和氯吡格雷等術前應停藥，手術中或術后仍應注意出血問題。凝血專題知識專家講座第32頁（二）出血性疾病確實診試驗血管原因血管性血友病因子(VWF)、TM血小板原因血小板功效試驗：粘附、聚集、釋放或花生四烯酸代謝產物血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）血小板抗體凝血因子分析血漿纖維蛋白原定量病理性抗凝物測定纖溶活性測定凝血專題知識專家講座第33頁Laboratorydiagnosisof thromboticdisorders血栓性疾病試驗診療凝血專題知識專家講座第34頁一、概念因為血管內自發性血栓形成而造成機體局部甚至全身組織或器官缺氧、缺血一類疾病統稱為血栓性疾病（thromboticdisorders）凝血專題知識專家講座第35頁血栓形成機制“血栓、栓塞、纖維蛋白原”命名人德國RudolfVirchow教授于1856年提出血栓形成三大要素：血管壁損傷、血流異常、血液成份異常。該理論至今仍被認可。凝血專題知識專家講座第36頁血栓形成與生活方式存在緊密聯絡37

伴隨人類文明進步…生活方式發生了巨大改變“當代文明病”應運而生，而且愈“演”愈烈凝血專題知識專家講座第37頁38

泡沫細胞

脂質條紋

中間階段損傷

動脈粥樣化

纖維斑塊

復合病變破裂

從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原栓塞出血內皮功效不全

ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998動脈粥樣硬化-青年時代開始疾病凝血專題知識專家講座第38頁39

動脈粥樣硬化后所致全身表現Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis;13(suppl1):1–6.短暫性腦缺血心絞痛腦卒中

心肌梗死動脈血栓:間歇跛行疼痛壞疽壞死

腎動脈狹窄

凝血專題知識專家講座第39頁常見血栓性疾病彌散性血管內凝血（DIC）心肌梗死(myocardialinfarction)腦血栓形成（cerebralthrombosis）深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（pulmonaryembolism）等。凝血專題知識專家講座第40頁彌散性血管內凝血

（Disseminatedintravascularcoagulation，DIC）

DIC是一個全身性血栓-出血綜合征，是在原發病基礎上，血管內皮受損、血小板和凝血因子激活，抗凝血功效減弱，造成機體微血管廣泛性微血栓形成，并繼發纖溶亢進，引發全身性出血。病因：復雜，多樣分期高凝期低凝期繼發性纖溶亢進期分型急性慢性凝血專題知識專家講座第41頁凝血專題知識專家講座第42頁DIC慣用診療試驗PLTPTFIBFM（纖維蛋白單體）FDP（纖維蛋白原降解產物）D-D二聚體AT-III（抗凝血酶III）PLG（纖溶酶原）FVIII:CTT凝血專題知識專家講座第43頁纖維蛋白（原）降解產物測定纖維蛋白（原）降解產物（fibrinogenandfibrindegradationproducts，FDP）是不一樣分子量纖維蛋白（原）降解碎片總稱。血漿FDP增加是體內纖溶亢進標志。參考范圍血清或血漿＜10mg/L（乳膠法）凝血專題知識專家講座第44頁臨床意義繼發性纖溶亢進如DIC，FDP增高原發性纖溶亢進，FDP增高血栓性疾病時，FDP增高凝血專題知識專家講座第45頁D-二聚體（D-Dimer）檢測D-dimer是交聯纖維蛋白被纖溶酶降解產物D-Dimer被認為是體內活動性血栓形成特異性分子標志物。檢測方法ELISA膠體金免疫濁度分析參考范圍0.02~0.4mg／L，＞0.5mg／L有臨床意義凝血專題知識專家講座第46頁D-Dimer檢測臨床意義腦梗死判別和治療監測心血管疾病病情評定DVT和PE（早期排除診療）DIC早期監測惡性腫瘤、白血病早期識別、血栓監測腎臟疾病、腎移植術后溶栓治療監測外科術后血栓監測凝血專題知識專家講座第47頁48DVT和PE排除D-二聚體檢測最大臨床價值是用于排除DVT和PE。循證醫學證實其VTE和PE排除性診療價值。當前臨床結合驗前概率（pretestprobability,PTP）同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當PTP評定為低、中風險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（<0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，無需再做深入影像學檢驗。臨床意義凝血專題知識專家講座第48頁?顯著升高（與治療前比較有數倍改變）?出現山峰狀改變說明溶栓藥品到達療效?從峰值下降后能夠逐步停藥?升高后維持一個平臺期，則提醒用藥不足用藥起效用藥不足D-dimer檢測用于溶栓療效監測臨床意義凝血專題知識專家講座第49頁凝血專題知識專家講座第50頁DIC確診試驗結果及其改變特點凝血專題知識專家講座第51頁抗栓與溶栓治療監測1、抗血小板聚集藥品監測阿司匹林、噻氯吡啶（玻立維），應定時進行血小板聚集功效檢驗，主要監測ADP、花生四烯酸誘導血小板最大聚集率，并應維持在30%-50%。2、普通肝素監測選取APTT監測，使APTT值維持在正常對照1.5~2.5倍，可取得最正確抗凝。凝血專題知識專家講座第52頁抗栓與溶栓治療監測3、口服抗凝藥監測為香豆素類衍生物，慣用為華法令。PT是監