婦產(chǎn)科學(xué)子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第1頁(yè)“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材全國(guó)高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編謝幸茍文麗《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)

配套課件子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第2頁(yè)3第二十九章

子宮頸腫瘤CarcinomaofCervixUteri編者林仲秋（中山大學(xué)）子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第3頁(yè)4流行病學(xué)占婦女惡性腫瘤第2位全世界每年新診療病例49.3萬(wàn)83%來(lái)自發(fā)展中國(guó)家全世界每年死亡27.4萬(wàn)例中國(guó)每年新發(fā)13.15萬(wàn)例中國(guó)每年死亡2萬(wàn)例子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第4頁(yè)Epidemiology--worldwideIncidence子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第5頁(yè)經(jīng)過(guò)篩查可降低發(fā)病率和死亡率我國(guó)在過(guò)去30多年中，宮頸癌死亡率下降了69%（農(nóng)村↓63.71%；城市↓78.4%）在婦女惡性腫瘤死亡排序中，宮頸癌由過(guò)去第2位降至第8位時(shí)間死亡率世界排位70年代初11.34/10萬(wàn)高90年代3.89/10萬(wàn)2.87/10萬(wàn)

中等子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第6頁(yè)7全球子宮頸癌年輕化趨勢(shì)發(fā)病平均年紀(jì)降低了20歲：1955～1964年：56歲1995～年：44歲年輕子宮頸癌（＜35歲）所占百分比改變趨勢(shì)：1953～1986年：9%1995～年：25%子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第7頁(yè)8Etiology性活躍頻早（<16y)

雜

子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第8頁(yè)9Mechanismofcarcinogenesis性活躍其它致癌原因：配偶、性伴侶HPV

子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第9頁(yè)HPV致子宮頸癌機(jī)理圖式HPV

感

染持

續(xù)HPV感

染

細(xì)

胞

分

化

失

調(diào)

高

度

CIN浸

潤(rùn)

癌免疫原因遺傳易感性？輔

助--致

癌

劑<30歲>30歲10年10年子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第10頁(yè)11組織發(fā)生和發(fā)展主要概念：轉(zhuǎn)化區(qū)（移行帶transformationzone）

原始和生理鱗-柱狀交接部之間區(qū)域子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第11頁(yè)原始鱗-柱狀交接部幼女、絕經(jīng)后婦女低雌激素影響子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第12頁(yè)生育年紀(jì)高雌激素影響狀態(tài)原始鱗-柱狀交接部外移子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第13頁(yè)原始鱗-柱狀交接部外移鱗狀上皮化生鱗狀上皮化子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第14頁(yè)外移原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部鱗狀上皮化生鱗狀上皮化子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第15頁(yè)外移原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部轉(zhuǎn)化區(qū)子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第16頁(yè)子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第17頁(yè)18組織發(fā)生和發(fā)展癌變過(guò)程轉(zhuǎn)化區(qū)重復(fù)變動(dòng)過(guò)程中受致癌原因刺激子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第18頁(yè)19Precancerosis主要概念

CINCervical

Intraepithelial

Neoplasia宮頸上皮內(nèi)瘤變子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第19頁(yè)20CIN分級(jí)CIN

I

級(jí)－－輕度異形CIN

II

級(jí)－－中度異形CIN

III

級(jí)－－重度異形和原位癌子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第20頁(yè)CIN

I

級(jí)

1/3子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第21頁(yè)CIN

II

級(jí)

2/3子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第22頁(yè)CINIII

級(jí)

全層子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第23頁(yè)24Routeofmetastasis一、直接蔓延二、淋巴轉(zhuǎn)移三、血行轉(zhuǎn)移子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第24頁(yè)25直接蔓延子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第25頁(yè)26直接蔓延子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第26頁(yè)淋巴轉(zhuǎn)移宮旁、閉孔髂內(nèi)外組髂總、腹股溝、腹主動(dòng)脈旁組子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第27頁(yè)血行轉(zhuǎn)移

晚期病例子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第28頁(yè)Clinicalstage

（FIGO）I期宮頸癌局限在子宮（擴(kuò)展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤(rùn)癌。全部肉眼可見(jiàn)病灶，包含表淺浸潤(rùn)，均為IBIA1間質(zhì)浸潤(rùn)深度<3mm，寬度≤7mmIA2間質(zhì)浸潤(rùn)深度3～5mm，寬度≤7mmIB肉眼可見(jiàn)癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶>IAIB1肉眼可見(jiàn)癌灶最大徑線≤4cmIB2肉眼可見(jiàn)癌灶最大徑線>4cm子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第29頁(yè)II期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3IIAIIA1IIA2腫瘤侵犯陰道上2/3，無(wú)顯著宮旁浸潤(rùn)癌灶最大徑線≤4cm癌灶最大徑線>4cmIIB有顯著宮旁浸潤(rùn)，但未抵達(dá)盆壁III期腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和/或引發(fā)腎盂積水或腎無(wú)功效IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒(méi)有擴(kuò)展到骨盆壁IIIB腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或引發(fā)腎盂積水或腎無(wú)功效IV期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸黏膜IVA腫瘤侵犯鄰近盆腔器官IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Clinicalstage（FIGO）子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第30頁(yè)31ClinicalmanifestationIA期普通無(wú)癥狀I(lǐng)B期以上可出現(xiàn)1.陰道出血：接觸性出血2.陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染3.疼痛及轉(zhuǎn)移：晚期癌表現(xiàn)體征子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第31頁(yè)篩查：子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)

巴氏染色及分類子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第32頁(yè)巴氏V級(jí)子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第33頁(yè)LCT液基薄層細(xì)胞學(xué)子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第34頁(yè)35TBS細(xì)胞學(xué)分類ASC:不經(jīng)典鱗狀細(xì)胞AGC:不經(jīng)典腺細(xì)胞ASC-US:意義未明不經(jīng)典鱗狀上皮細(xì)胞ASC-H:不能排除HSIL不經(jīng)典鱗狀上皮細(xì)胞LSIL:輕度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL:重度鱗狀上皮內(nèi)病變子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第35頁(yè)36＞21歲細(xì)胞學(xué)異常處理ASC-US可選擇：高危型HPV檢測(cè)：陽(yáng)性行陰道鏡檢驗(yàn)6、12個(gè)月后細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)：出現(xiàn)異常行陰道鏡檢驗(yàn)陰道鏡檢驗(yàn)ASC-H、LSIL、HSIL：陰道鏡檢驗(yàn)AGC：聯(lián)合使用子宮內(nèi)膜活檢術(shù)、陰道鏡和子宮頸管內(nèi)刮除術(shù)和HPVDNA檢測(cè)－－NCCN子宮頸癌篩查指南子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第36頁(yè)37HPV檢測(cè)檢測(cè)16、18、31等13種高危型（hc2）單獨(dú)檢測(cè)16、18型檢測(cè)到某一詳細(xì)分型（雜交導(dǎo)流）子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第37頁(yè)38Diagnosis依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可做出初步診療確診靠病理檢驗(yàn)子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第38頁(yè)39子宮頸活檢和子宮頸管搔刮活檢*幫助活檢準(zhǔn)確取材方法

1.碘試驗(yàn)2.陰道鏡檢驗(yàn)子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第39頁(yè)陰道鏡檢驗(yàn)醋白試驗(yàn)子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第40頁(yè)宮頸錐形切除連續(xù)切片子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第41頁(yè)42其它檢驗(yàn)血液學(xué)檢驗(yàn)胸片IVPB型超聲膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡CT、MRIPET-CT子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第42頁(yè)43DifferentialDiagnosis1.子宮頸糜爛與子宮頸息肉2.子宮頸結(jié)核3.子宮頸乳頭狀瘤4.子宮頸肌瘤5.子宮內(nèi)膜異位癥6.轉(zhuǎn)移性腫瘤子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第43頁(yè)44Prevention病因明確預(yù)防HPV疫苗篩查和隨訪阻斷子宮頸癌發(fā)展過(guò)程子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第44頁(yè)45關(guān)于HPV疫苗四價(jià)疫苗（6、11、16、18型）接種3年后，既往無(wú)感染者預(yù)防16或18型感染引發(fā)CINⅡ和Ⅲ有效率為99%，有感染者有效率為44%。預(yù)防效果5～9.5年。FDA同意兩種-四價(jià)疫苗和二價(jià)疫苗（針對(duì)16、18型），前者適合用于9～26歲女性，后者適用10～25歲女性。開(kāi)始性生活前接種最有效。70%子宮頸癌由16和18型HPV引發(fā)，但其它類型HPV感染仍可使接種者發(fā)生子宮頸癌，疫苗接種不能取代篩查，接種者仍要接收篩查。——NCCN子宮頸癌篩查指南子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第45頁(yè)46CIN治療可用灼燒法和錐切術(shù)。CIN1治療需結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果，≤LSIL隨訪，HSIL＋陰道鏡檢驗(yàn)不滿意者錐切。CIN2、3：陰道鏡檢驗(yàn)滿意可采取錐切或灼燒，陰道鏡檢驗(yàn)不滿意采取錐切。不采取子宮切除術(shù)。AIS：先做錐切，已生育者行子宮切除術(shù)，有生育要求可考慮子宮頸切除。子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第46頁(yè)子宮頸錐形切除術(shù)

冷刀錐切（CKC）子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第47頁(yè)宮頸錐形切除術(shù)

Leep（環(huán)形電圈切除）子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第48頁(yè)浸潤(rùn)癌治療年輕早期患者可選擇保留生育功效手術(shù)其它患者依據(jù)臨床分期按照指南選擇適當(dāng)治療方法NCCN宮頸癌診療指南FIGO婦癌臨床實(shí)踐指南子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第49頁(yè)50保留生育功效治療方法IA1期+LVSI（－）：錐切IA1+LVSI（+）～I(xiàn)B1<2cm期：廣泛子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第50頁(yè)廣泛性子宮頸切除術(shù)子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第51頁(yè)52不需保留生育功效IA1期：手術(shù)IA2～I(xiàn)IA2期：手術(shù)或放療IIB～I(xiàn)VA：放療IVB：個(gè)體化、支持療法

子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第52頁(yè)53Radiationtherapy盆腔外照射近距離腔內(nèi)放療子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第53頁(yè)54Chemotherapy化療對(duì)延長(zhǎng)生存期或提升生活質(zhì)量有一定作用，對(duì)盆腔外轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)而又不適合放療或手術(shù)者，強(qiáng)烈推薦臨床試驗(yàn)性化療。順鉑是最有效藥品，對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移推薦作為一線化療藥品。卡鉑、拓樸替肯和紫杉醇也有效。對(duì)晚期子宮頸癌同時(shí)進(jìn)行順鉑為基礎(chǔ)化放療能夠顯著提升患者生存預(yù)后。子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座第54頁(yè)55子宮頸癌合并妊娠一、預(yù)防漏診和誤診：常規(guī)窺器檢驗(yàn)，必要時(shí)刮