嚴重肝病的支持療法

研究進展嚴重肝病的支持療法研究進展肝衰竭新認識:定義

嚴重急性肝炎（Severeacutehepatitis）:急性肝炎伴黃疸及凝血障礙者，預后通常較佳，亦可發展為肝衰竭或慢性肝炎(Gill等)ALF范疇

-慢性乙型肝炎發生再活化(reactivation)-HDV重疊感染

-從e抗原到e抗體的血清學轉換所致肝衰竭

-國外:更看重本次急性發作的影響,對乙型肝炎的隱性肝病過程常常忽略不計

-我國:更強調乙型肝炎慢性化和重型化的連續發展過程，而國外更看重本次急性發作的影響嚴重肝病的支持療法研究進展肝衰竭新認識：病因ALFSG：總結美國16個醫療中心，206例ALF患者病因女性：73%，年齡：15~76歲（平均年齡39歲）乙酰醋氨酚，特異性藥物反應分別占37%及18%肝炎病毒僅占14%（包括HAV4%及HBV8%）未見HCV所致FHF嚴重肝病的支持療法研究進展

嚴重急性肝炎、FHF及SFHF的臨床特征臨床特征 嚴重急性肝炎 FHF SFHF肝性腦病 無 有 有肝性腦病發作時間 無關 ≤2周 >2周非OLTx者存活率 預后良好 40% 20%慢性肝病 罕見 罕見 常見腦水腫 無 +++ +++感染 罕見 常見 常見低血糖 可能 +++ +++心血管系統衰竭 無 +++ +++多器官功能不全 無 +++ +++OLTx：原位肝移植嚴重肝病的支持療法研究進展醋氨酚特應性藥物反應病毒未定其他嚴重肝病的支持療法研究進展嚴重肝病的支持療法研究進展嚴重肝病的支持療法研究進展嚴重肝病的支持療法研究進展嚴重肝病的支持療法研究進展表8急性肝衰竭患者的存活率系列例數時間（年）內科治療存活OLT后存活未行OLT死亡匹茲堡1771983~199514%49%37%ALFSG2011998~200036%29%35%ALFSG（AcuteLiverFailureStudyGroup）：急性肝衰竭研究小組（美國）StockmannHBAC,etal.EurJGastroenterolHepatol,2002,14:195嚴重肝病的支持療法研究進展肝細胞大量壞死肝功能衰竭代謝紊亂+毒物積聚影響肝細胞再生和功能恢復嚴重肝病的支持療法研究進展總體水、電解質紊亂是防治酸堿失衡的重要手段呼堿：治療原發病是防治呼堿的主要措施代堿：消除醫源性因素如合理使用利尿劑、皮質激素和堿性藥物代酸：防治各種并發癥如感染、肝腎綜合征和上消化道出血酸堿失衡的防治嚴重肝病的支持療法研究進展三重酸堿失衡（TABA）的處理

治療非常棘手，目前尚無理想的方法

pH正常或接近正常時以治療原發病為主可酌情輸注生理鹽水，以緩沖酸堿血癥，促進未測定的陰離子（UA）的排泄注意電解質紊亂的糾正切忌盲目使用酸性或堿性藥物，以免引起嚴重酸血癥或堿血癥酸堿失衡的防治嚴重肝病的支持療法研究進展低鈉血癥主要為稀釋性低鈉血癥，也可發生缺鈉或消耗性低血鈉輕癥(血鈉≥120mmol/L)且無CNS癥狀：不補鈉，限水重癥(血鈉≤120mmol/L)且合并CNS癥狀：5%GS或NS鈉補充公式：

鈉缺乏(mmol/L)=(120—測得血清鈉)×體重(kg)×0.2先補充總量的1/3～1/2，以后視病情決定水、電解質紊亂的防治嚴重肝病的支持療法研究進展低鉀血癥首先消除引起低鉀血癥的因素鉀缺乏(mmol/L)＝(正常血清鉀—測得血清鉀)×體重(kg)×0.4臨床按0.2%～0.4%（平均0.3%）靜滴每日靜脈補鉀不宜超過10g注意：細胞內外鉀平衡需15h水、電解質紊亂的防治嚴重肝病的支持療法研究進展高鉀血癥

多發生于肝衰竭的晚期，常伴有腎功能障礙使用醛固酮拮抗劑者常無少尿治療

-消除使血鉀升高的誘因

-對抗鉀對心肌的毒性（靜脈注射鈣劑）

-促進鉀進入細胞內(如靜注葡萄糖和胰島素或碳酸氫鈉)-增加鉀鹽的排出（如利尿、導瀉和透析療法）

水、電解質紊亂的防治嚴重肝病的支持療法研究進展低鎂血癥

臨床上常難以發現原因

-肝內不能結合鎂的結締組織增多

-鎂結合白蛋白減少

-繼發性醛固通增多癥和調節障礙可致鎂丟失

-攝入不足或腹瀉丟失低鎂血癥可與低鉀血癥同時存在如低鎂血癥不予糾正，單純糾正低鉀血癥很難奏效可用硫酸鎂加入GS中緩慢滴注靜滴門冬氨酸鉀鎂可同時糾正低鉀血癥和低鎂血癥

水、電解質紊亂的防治嚴重肝病的支持療法研究進展門冬氨酸鉀鎂的細胞作用機制嚴重肝病的支持療法研究進展低鈣血癥鈣與磷代謝關系密切，鈣磷乘積是一常數人工肝治療后常見低鉀血癥和低鈣血癥糾正低鉀時及時補鈣，可使鈣和鉀同步恢復正常

水、電解質紊亂的防治嚴重肝病的支持療法研究進展一般支持療法新鮮冰凍血漿（FFP）、白蛋白或冷沉淀（含凝血因子及纖維連接蛋白）保證營養供給：1500-2000大卡/日,中長鏈脂肪乳劑250ml，靜滴，2/周糾正低血糖、低鈉、低鉀、缺氧及堿中毒等

嚴重肝病的支持療法研究進展治療:重肝（常用療法）

門冬氨酸鉀鎂 促進肝細胞代謝，改善肝功能、降低膽紅素及維持電解質平衡還原型谷胱甘肽（泰特、古拉定） 活性基團SH鍵可參與解毒和抗氧化反應胰高糖素/胰島素療法 促進肝細胞再生、降低血氨、糾正氨基酸失衡前列腺素E1（PGE1） 提高肝細胞內cAMP水平而抑制磷酸脂酶對肝細胞的破壞 抑制內毒素誘導單核巨噬細胞釋放TNFα

通過蛋白激酶系統解除核內組蛋白對DNA合成的阻遏，促進肝細胞再生 拮抗血栓素，擴張小血管，改善肝、腎循環嚴重肝病的支持療法研究進展前列腺素E1（PGE1）提高肝細胞內cAMP水平而抑制磷酸脂酶對肝細胞的破壞抑制內毒素誘導單核巨噬細胞釋放TNFα通過蛋白激酶系統解除核內組蛋白對DNA合成的阻遏，促進肝細胞再生拮抗血栓素，擴張小血管，改善肝、腎循環嚴重肝病的支持療法研究進展促進肝細胞再生常用制劑人胎肝細胞（FLC）懸液肝細胞生長因子(HGF)肝細胞生長刺激物質（HSS）作用機制

通過刺激DNA合成而促進肝細胞再生抑制內毒素誘導單核巨噬細胞釋放TNFα嚴重肝病的支持療法研究進展防治肝腎綜合征禁用腎毒性藥物嚴格限制入水量大劑量速尿小劑量多巴胺+速尿靜滴特利加壓素加白蛋白N-乙酰半胱氨酸血液凈化療法（CBP）：CRRT嚴重肝病的支持療法研究進展CRRT治療肝腎綜合征清除中小分子毒素及過多水分，緩解肝衰竭引起的肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征等，保持肝衰竭患者內環境穩定我科治療3例晚期肝衰竭并發肝腎綜合征患者，治療后均有好轉，2例肝腎綜合征得到逆轉嚴重肝病的支持療法研究進展嚴重肝病的支持療法研究進展NAC治療肝衰竭的機制

抗氧化作用NAC分子中含有活性巰基（-SH）,

可對抗不同原因所致的組織氧化損傷改善組織缺氧NAC可通過增加氧運輸及彌散而改善組織缺氧擴血管活性NAC是一種血管活性藥物，可改善肝腎血液循環嚴重肝病的支持療法研究進展防治消化道大出血

氫離子受體拮抗劑雷尼替丁，或氫泵抑制劑洛賽克靜注維生素K1、凝血酶原復合物和多次輸新鮮血去甲腎上腺素8mg溶于冰鹽水持續胃管滴入生長抑素靜滴療效較好食道靜脈曲張破裂出血者需三腔管氣囊壓迫止血

嚴重肝病的支持療法研究進展嚴重肝病的支持療法研究進展腹水和腹膜炎腹水排鉀利尿藥和保鉀利尿藥合用(安體舒通加速尿)與血漿、白蛋白配合可提高利尿效果自發性細菌性腹膜炎大多為需氧菌感染選用新型喹諾酮類與第三、四代頭孢菌素聯合抗內毒素血清冷沉淀（含纖維連接蛋白）可促進吞噬細胞功能，增強機體抗感染能力嚴重肝病的支持療法研究進展防治肝性腦病和腦水腫口服乳果糖或拉克替醇谷氨酸鹽不易透過血腦屏障，且易堿化血液,趨于不用氫氯精氨酸解氨的能力有限，但可糾正堿中毒乙酰谷氨酰胺易透過血腦屏障對抗假性神經遞質左旋多巴對肝性腦病有效而對預后無改善，現已少用富含支鏈氨基酸制劑:早期應用療效較佳防治腦水腫

-限制水的輸入量

-用20%甘露醇嚴重肝病的支持療法研究進展肝性腦病的最新定義及分型傳統觀點：HE系嚴重肝病所致，以代謝紊亂為主要特征的中樞神經系統功能失調的綜合征有關HE的最新共識（2001年）將“嚴重肝病”修正為“嚴重的肝功能失調或障礙”將HE分為三種主要類型

A型為急性肝衰竭相關（ALFA-HE），不包括慢性肝病伴發的急性HEB型為不伴有內在肝病的嚴重門體分流，需肝活檢提示肝組織學正常

C型指在慢性肝病/肝硬化基礎上發生的HE，不論其臨床表現是否急性實踐指導嚴重肝病的支持療法研究進展類型定義亞型亞型分型A急性肝衰竭相關HEB門-體分流相關HE，且無內在肝細胞疾病C與肝硬化及門脈高壓陣發性HE誘因型和/或門-體分流相關HE自發型(無明顯誘因)

復發型持續性HE輕型重型治療依賴型輕微HE表肝性腦病的新分類法A：acuteliverfailure;B:bypass;C:cirrhosisFerenciP,etal.Hepatology,2002,35:716-721實踐指導嚴重肝病的支持療法研究進展肝性腦病實踐指導：營養療法急性HE：首日禁食蛋白飲食，短期（4日）禁食不必要慢性HE：蛋白加雙糖飲食可增強機體對蛋白的耐受植物和奶制品蛋白可提供更高熱卡，前者還可提供大量的纖維素，有利于維護結腸正常菌群及酸化腸道蛋白攝入量

1~1.5g/d/kg主張口服BCAA制劑醋酸鋅220mg，口服2/日；可減少二價陽離子的吸收實踐指導嚴重肝病的支持療法研究進展嚴重肝病的支持療法研究進展MasA,etal.JHepatol,2003,38:51-58嚴重肝病的支持療法研究進展肝性腦病實踐指導：腸道清洗降低腸道氮質負荷可使用各種緩瀉劑以非吸收雙糖為佳（可清除氮源性化合物）嚴重意識障礙者用灌腸等滲甘露醇1g/kg，口服可有效預防GI出血后的HE實踐指導嚴重肝病的支持療法研究進展肝性腦病實踐指導：非吸收雙糖

急性肝衰竭：口服乳果糖45ml/h，直至大便排空；此外維持稀軟大便，2~3次/d（乳果糖15~45ml，2~3次/d）;乳果糖300ml，加水至1L，右側臥位保留灌腸1h慢性肝衰竭：首劑乳果糖勿需加量實踐指導嚴重肝病的支持療法研究進展肝性腦病實踐指導：非吸收抗生素急性HE新霉素（3~6g/d）1~2周慢性HE新霉素（1~2g/d）長期服用，定期查腎功能，每年查聽力；療效不佳者可合用乳果糖；也可用甲硝唑實踐指導嚴重肝病的支持療法研究進展肝性腦病實踐指導：OA美國尚未上市鳥氨酸可為尿素循環提供底物門冬氨酸可通過轉氨，生成谷氨酸鹽OA既可口服又可靜滴經用于急、慢性HE，療效滿意實踐指導嚴重肝病的支持療法研究進展門冬氨酸-鳥氨酸的作用機制線粒體胞液谷氨酰胺尿素谷氨酰胺酶NH4+NH4+氨基甲酰磷酸酶Cbm-PHCO3-CitCitOrnArgArg-SucOrn+谷氨酰胺線粒體ZytosolNH4+谷氨酰胺谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺尿素鳥氨酸+a-酮戊二酸門冬氨酸蘋果酸-酮戊二酸胞液嚴重肝病的支持療法研究進展肝性腦病實踐指導：影響神經傳導藥物迄今經循證資料分析尚不能作為正式推薦氟馬西尼（1mg，靜注）可用于HE及苯二氮卓過量攝入者，可致癲癇發作，但尚未見于HE患者溴癮亭（30mg，3/日）可用于慢性