2021年患者出現意外事件分析改進報告為提高服務質量，降低和防范護理不良事件的發生，使護理人員認識到落實護理規范、制度的重要性，使護理質量持續改進。現將我院2021年護理不良事件原因分析及改進措施總結報告如下：一、2021年護理不良事件匯總2021年護理不良事件分類匯總表2021年住院總人數：422人項目評估人數發生例數占總住院人數比率占護理不良事件總數比率墜床/跌倒42210.23%9%壓瘡事件4220--燙傷事件4220--職業暴露針刺傷42220.47%18%用藥錯誤42210.23%9%管路滑脫4220--醫療設備事件4220--標本采集4220--交接班落實42271.6%63%投訴4220--二、2021年不良事件總體分析圖1:2021年護理不良事件分類匯總圖2:護理不良事件分級圖3：2021年發生護理不良事件的護理人員能級情況三、2021年護理不良事件原因分析及整改措施2021年護理不良事件共計11例，分別為墜床/跌倒1件、用藥錯誤1件、職業暴露針刺傷2件、交接班落實7件。墜床/跌倒原因分析改進措施（1）完善護理安全管理機制，患者入院后通過評估為高危跌倒患者，責任護士及時向患者及其家屬告知可能跌倒的危險性，提高健康教育知曉率。（2）與后勤溝通，建議在病房廁所地面鋪設防滑墊，安裝扶手和呼叫器。（3）鼓勵護理人員經常與患者及家屬交談，及時掌握患者的心理狀態給于專業心理疏導，對于不愿求助的老年患者，應讓其認識自身的生理變化，認識跌倒的危險性及嚴重后果。（4）將患者需要的物品放于隨手可得處。教育患者遵循起床三部曲，不能立即起來。穿合適鞋子不能穿拖鞋，褲子腿不能太胖，盡量不穿系鞋帶的鞋子。高危評分高度在床前痰盂內大小便，陪人做好清潔護理。（5）通過發放宣教資料、走廊張貼防跌到圖示等形式，對家屬和患者進行自我防范意識宣教，同時避免更換家屬后對跌倒預防知識不了解。（6）提供個性化健康教育，針對高風險患者以實際案例宣教，要求家屬24小時留陪，杜絕請假外出就餐。（6）做好主動護理，定時巡查病房，盡力幫助患者解決問題。（7）對清潔工人進行崗前培訓時重點強調，及時清理地面積水，拖布不可太濕。（二）用藥錯誤1、原因分析（1）醫囑執行制度不到位。（2）護理人員查對方法不到位，僅適用查看腕帶或床頭牌，或者忙于治療，未仔細核對藥物，未看清就更換輸液，造成用藥錯誤事件發生。（3）落實分級護理不到位，巡視不到位，造成極大隱患。（4）未加強身份識別制度落實。（5）藥物作用及副作用及相關藥物知識掌握不牢。2、整改措施（1）護士長加強科內護理人員思想教育，嚴格執行用藥醫囑，根據醫囑輸液用藥，落實醫囑執行制度，查對制度。（2）工作再忙不能忽視對病人的查對方法，熟悉液體更換流程，使用2種及以上查對方法。（3）落實分級護理制度，巡視病人到位，在治療高峰期合理安排人力及幫班，避免忙亂，造成巡視不到位。（4）組織學習相關藥物知識作用及副作用。并能根據病情合理調整輸液速度。（5）禁止同時拿2個病人輸液更換，防止用藥錯誤。（三）職業暴露針刺傷1、原因分析（1）護理人員院感知識培訓不到位，針刺傷處理流程不熟練。（2）護理人員自我保護意識不強。（3）上午治療多輸液更換鹽水拔針較多，容易手忙腳亂。（4）護理人員標準預防觀念不強。2、改進措施（1）護士長加強有關針刺傷處理流程的培訓，所有護理人員熟練掌握應急預案刺傷事件。（2）及時匯報院感科做好記錄，留送標本化驗，回訪制度落實。（3）教育護理人員認真做好標準預防工作。對所有病人實施自我保護，盡量減少針刺傷。（四）交接班落實不到位1、原因分析（1）護理人員未認識到交接班工作的重要性。（2）床邊交接班工作不到位。（3）交接班制度具體內容了解不夠。（4）對本病區的危重病人的護理常規，病情觀察知識掌握不夠。（5）護士長管理不到位。2、改進措施（1）加強護理人員思想教育。（2）危重病人或有特殊情況的病人，必須進行床邊交班（包括當天補液情況）。接班者如有疑問，應及時提出，交接清楚。接班后發生的一切問題，原則上應由接班