急危重癥腦損傷目標溫度管理定義

目標溫度管理（targetedtemperaturemanagement,TTM）應用物理和化學（藥物）方法把核心體溫快速降到目標溫度，維持目標溫度一定時間后緩慢恢復至正常生理體溫，并避免體溫反跳的過程TTM治療背景低溫冷凍治療的歷史可追溯至古埃及時期（公元前2500年）18世紀采用冷凍治療方法應用于動物模型心血管手術（一）起源歷史（二）基礎研究TTM治療背景1987年Busot等：30℃~35℃亞低溫對海馬錐、體細胞和紋狀體背外側區神經元無病理損害BustoR,etal.JCerebBloodFlowMetab1987,7:729亞低溫可以防止缺血性腦損傷BustoR,etal.Stroke1989,12:11131989年Clifton等：亞低溫能防止腦缺血后病理形態學損害32℃~34℃對腦缺血性損害有顯著保護CliftonGL,etal.Stroke1989,15:360（三）臨床研究50年代60年代70年代80年代90年代如今……深低溫（<18℃）麻醉用于心血管直視手術，但引起出血、心功能損害甚至室顫等嚴重并發癥國外廣泛開展亞低溫療法，顯著降低重型顱腦損傷病死率心肺復蘇后昏迷：低溫治療安全有效，具有腦保護作用TTM治療背景TTM腦保護機制適應癥心臟驟停復蘇后昏迷創傷性顱腦損傷急性缺血性卒中/腦出血/蛛網膜下腔出血難治性癲癇持續狀態急性細菌性腦膜炎/腦膜腦炎TTM適用疾病熱射病TTM適用疾病1.心臟驟停復蘇后昏迷可電擊心律引起的院外心臟驟停（高級別證據；強推薦）非可電擊心律引起的院外心臟驟停（低級別證據；弱推薦）院內心臟驟停（低級別證據；弱推薦）目標溫度設置為32～36℃（高級別證據；強推薦）TTM適用疾病2.創傷性顱腦損傷所有顱腦外傷至少維持正常生理體溫（低級別證據；弱推薦）重型顱腦外傷（GCS≤8）目標溫度為32~35℃，至少維持48h（低級別證據；弱推薦）頑固性顱內高壓，目標溫度為32~35℃（低級別證據；弱推薦）TTM適用疾病3.急性缺血性卒中、腦出血和蛛網膜下腔出血核心體溫≥37.5℃，且除外感染性發熱后，建議使用TTM（高級別證據；強推薦）維持目標體溫36.5~37.5℃（低級別證據；弱推薦）TTM適用疾病4.難治性癲癇持續狀態建議嘗試使用TTM控制癲癇發作，目標溫度為32~35℃（低級別證據；弱推薦）TTM適用疾病5.急性細菌性腦膜炎/腦膜腦炎不伴顱內高壓的昏迷患者，建議維持正常生理體溫（低級別證據；弱推薦）伴顱內高壓的昏迷患者，目標溫度為34~36℃（低級別證據；

弱推薦）TTM適用疾病6.熱射病使核心體溫在10~40min內迅速降至39℃以下，2h內降至

38.5℃以下（高級別證據；強推薦）核心體溫降至39℃以下時，若仍持續昏迷，TTM目標溫度

32~34℃（低級別證據；弱推薦）核心體溫降至39℃以下時，若意識狀態好轉，維持正常生理

體溫（低級別證據；弱推薦）TTM實施方法

優先選擇具有溫度反饋調控系統的新型降溫裝置（鼻腔內、體表

或血管內溫度調節裝置）開展TTM治療（高級別證據；強推薦）TTM實施方法也可選擇傳統全身體表降溫措施（降溫毯、冰帽、冰袋、酒精

擦浴等）完成TTM治療（高級別證據；強推薦）新型降溫裝置能提供更快速、穩定、精確的降溫治療，以達到

最優化的TTM在改善病死率及神經功能預后方面，新型降溫裝置是否比傳統

降溫方式更有優勢，研究結果不盡相同TTM實施方法院外心臟驟停后昏迷患者，不建議院前靜脈輸注大劑量冰鹽水

進行TTM（中等級別證據；強推薦）與2017美國指南不同熱射病在一般物理降溫方法無效且體溫持續高于40℃超過2h，

可行血液凈化治療（低級別證據；弱推薦）TTM啟動的時間窗心臟驟停盡可能在恢復自主循環后8h內開始TTM，但超過8h后

應用仍可能獲益（高級別證據；強推薦）2015年中國共識6h急性缺血性卒中、腦出血、顱腦外傷應盡早（6~72h）開始

TTM治療（低級別證據；弱推薦）2017美國指南因證據不明確無法進行推薦TTM的分期誘導期盡可能縮短，2~4h將核心溫度降至目標溫度（高級別

證據；強推薦）目標溫度維持時間至少24h（低級別證據；強推薦）院外心臟驟停，維持期至少24h（中等級別證據；強推薦）創傷性顱腦外傷維持期至少48h，急性缺血性卒中24~72h，腦出

血8~10d，癲癇持續狀態3~5d，熱射病24~72h（低級別證據；

弱推薦）2017美國指南未給出具體時間TTM的分期復溫應盡可能緩慢并精確控制，并根據疾病種類在6~72h內緩

慢達到生理體溫（低級別證據；弱推薦）心臟驟停復溫速率為0.25~0.50℃/h，顱腦外傷0.25℃/h，難治

性癲癇持續狀態<0.5℃/4h（低級別證據；弱推薦）復溫后仍需控制核心體溫在37.5℃以下，至少持續72h（低級

別證據；弱推薦）2017美國指南未作相關討論TTM的鎮痛鎮靜治療對于目標溫度低于36℃的重癥患者，推薦進行鎮痛鎮靜治療

（高級別證據；強推薦）對于維持正常體溫的重癥患者，是否需要使用鎮痛鎮靜藥物可

視情況而定（低級別證據；弱推薦）是否使用肌松藥物存在明顯爭議，不推薦長期使用（低級別證

據；弱推薦）TTM的監測建議連續監測核心體溫（高級別證據；強推薦）首選食管溫度作為核心體溫監測，其次為膀胱或直腸溫度

（高級別證據；強推薦）

食管溫度是用于測定核心溫度的最準確的替代方法尿量<0.5mL/(kg·h)，膀胱溫度可能不準確核心溫度急劇變化時，直腸測量溫度可能滯后高達1.5℃在TTM期間，腋下和鼓室測溫不準確，不應該使用寒顫的監測和處理推薦使用床旁寒顫評估量表作為寒顫評定的工具（中等級別證據；

強推薦）3級2級1級0級無寒戰

輕度寒戰僅局限于頸部和(或)胸部抖動中度寒戰上肢、頸部和胸部明顯抖動重度寒戰軀干和四肢明顯抖動寒顫的監測和處理寒顫的監測和處理推薦非藥物治療作為寒顫控制的首選措施，主要包括體表保溫

裝置（低級別證據；弱推薦）若單獨使用體表保溫裝置控制寒顫不理想，可聯合藥物治療，

建議優先使用非鎮靜藥物（如對乙酰氨基酚、鎂劑），其次

麻醉性鎮痛藥和鎮靜藥（低級別證據；弱推薦）TTM并發癥的監測和處理推薦對常見并發癥進行監測，特別是對心律失常的監測（高級

別證據；強推薦）

TTM治療影響藥物PK/PD，臨床藥物治療需相應調整（高級別

證據；強推薦）

TTM治療影響血液檢測結果，需考慮校正溫度對化驗結果的影

響，包括血鉀和動脈血氣分析（高級別證據；強推薦）TTM并發癥的監測和處理

TTM治療期間，建議抗心律失常藥物僅用于惡性或嚴重影響血

流動力學的心律失常；避免使用會造成QT間期延長的藥物（低

級別證據；弱推薦）出現血流動力學不穩定時，應加強血流動力學支持和調整目標

溫度；經過積極治療無效時，建議中斷TTM（低級別證據；弱

推薦）TTM并發癥的監測和處理

TTM治療有可能導致凝血異常和血小板功能障礙，建議監測血

栓彈力圖或凝血功能（低級別證據；弱推薦）建議在誘導和維持階段血鉀維持于3.0~3.5mmol/L，避免復溫

期間出現高鉀血癥及心律失常。誘導和復溫階段，血氣分析和

電解質檢查頻率為2~4h一次（高級別證據；強推薦）TTM并發癥的監測和處理

TTM治療會造成和加重胃腸功能障礙，建議加強胃腸功能保護

并調整腸內營養策略，低溫階段保持能量攝入達到正常生理體

溫目標值的75%（低級別證據；弱推薦）與2017美國指南不同

TTM治療期間會出現血糖升高和波動，需嚴密監測控制，血糖

控制目標尚無定論，建議維持在6~10mmol/L

（低級別證據；弱推薦）

2017美國指南未作相關討論TTM并發癥的監測和處理

TTM增加感