一、胸痛

（一）明原因的當然好：（1）如胸腔閉式引流術后胸痛應該多是傷口痛（顱痛定60mg

im，回去繼續(xù)吹水）、或肺復張后肺臟層頂?shù)揭鞴艿耐矗魈觳榉吭賻退纬鰜睃c，還喊痛就顱痛定60mg

im）。（2）如肺部炎癥、急性胸膜炎引起的胸痛，一般之前就有的，應該不會很劇烈，跟病人解釋一下就不管他了，明天再跟主管醫(yī)生說。個人覺得，以上二種挺多見。

（二）呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾病：（1）急性心梗（2）繼發(fā)性氣胸（如COPD并發(fā)）（3）肺栓塞

個人經(jīng)驗，急性心梗偶可見，最可怕。COPD并張力性氣胸挺多見的，應警惕，不過可能多是入院時就有，但沒診斷到，因為入院后臥在床上休息后就不會像活動著那樣容易氣胸啦；而且好像多是在白天發(fā)生（可能因為活動多），還沒見過晚上的。

只要有胸痛，都應逐一除外上述疾病可能，且缺一不可！

因此：（1）查生命體征；（2）認真聽診肺部，若一側呼吸音消失伴有明顯呼吸困難應想到氣胸可能，這時毫不猶豫報告上級和急查胸片；（3）胸痛者都可毫不猶豫地查心電圖，除外急性心梗，若有所發(fā)現(xiàn)（異常Q波、ST-T改變）應加做后壁及右室，急查肌紅肌鈣蛋白、心肌酶譜。若心電圖與入院時不同，為新發(fā)T波低平或倒置，考慮心絞痛，予心痛定10mg舌下若不痛就不管了不報告上級醫(yī)師。（4）若有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”，應考慮到肺栓塞可能，當然，呼吸科其他普通病人可有這個所謂“三聯(lián)征”，其無特異性，而且肺梗畢竟少見；但若同時還有一側下肢腫、痛，或不久前有骨折、手術、創(chuàng)傷等高危因素的，應當說：要高度懷疑肺栓塞，予查D-二聚體百益無一害！若其低于500（或陰性），基本可以除外肺栓塞。

上述有陽性的均應報告老總，沒陽性的話——

（三）放心睡覺的指征

綜上，值班醫(yī)生面對不明原因的胸痛，放心睡覺的指征是：（1）生命體征平穩(wěn)（T、P、R、Bp、SPO2）（2）肺部無一側呼吸音明顯減弱（排除氣胸）。（3）無可疑肺栓塞及高危因素（即符合①D-二聚體陰性②無胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”，無一側肢體腫、痛，無不久前有骨折、手術、創(chuàng)傷病史。其中一條）（4）心電圖無異常Q波且無ST-T改變且無其他室速、室上速、高血鉀等會出命的心電圖。

二、呼吸困難

患者多是訴氣喘/氣緊/氣急/氣促。

（一）關鍵還是觀察患者的生命體征和一般情況。若患者精神佳，說話毫不停頓，口唇不紺，測SPO2

90%多，心率無明顯快。給他低流量吸氧就行了；不爽就給個霧化（NS5ml+普米克令舒2ml+萬托林1ml

霧吸）；給個氨茶堿0.1

PO也是一種辦法。這種人應該占有一半吧。

張力性氣胸（多發(fā)于有COPD等基礎病的）、嚴重哮喘、痰液堵塞氣道、急性左心衰及肺水腫。但說來說去，其實呼吸科最多見的還是COPD急性發(fā)作。于是——是很常見、極需謹慎的，即：（1）明顯呼吸困難、（2）心率加快（特別是>120次的）、（3）口唇紺、（4）測SPO2下降、（5）滿肺粗濕啰音的。

我覺得，遇到五項之二項或以上的，應毫不猶豫的放下手頭其他工作去對付他，因為這種可以出人命。我見過幾個已出了人命的生前無非就是這種。

此時要（1）血氣分析st!（2）考慮COPD并張力性氣胸的要急查胸片（3）低流量吸氧（常規(guī)；但若SPO2明顯低，就算PCO2高也要調中高流量吸氧，因為“此時的主要矛盾是會出人命的低氧血癥，而非CO2潴留，抑制呼吸”（4）NS250+氨茶堿0.25+地塞米松10mg

ivdrip；法莫替丁20mg+5%NS250

ivdrip。（5）看起來很重的：心電監(jiān)護、告病危、做好醫(yī)患溝通，報告上級醫(yī)師（6）請ICU急會診（7）待血氣分析結果出來可調整用藥，如使用可拉明（尼可剎米）（PCO2>9Kpa即可用），如改變氧流量。

出現(xiàn)了第（一）種情況，可放心睡覺；出現(xiàn)了（二），無明顯睡覺指征，最好多看著他。三、腹痛、腹脹、腹瀉

這里不談外科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科常見的有劇烈疼痛的急腹癥（如急性胰腺炎、消化道穿孔、宮外孕破、急性闌尾炎、腎絞痛、急性胃炎、急性膽囊炎），因為在呼吸科病房住院的少見這些（？），病人多是僅有較輕的脹痛。但對于腸梗阻、上消化道出血我覺得不應輕易除外。

腹痛/腹脹應考慮的是：急性心梗（特別是有腹痛沒腹脹的）、明顯低鉀血癥、菌群失調、消化道潰瘍、未明原因的痙攣痛。

呼吸科病房單純較劇的腹痛不多見，伴有腹脹腹瀉較多，考慮為——

（1）與電解質紊亂有關的腹脹（呼吸科病人多數(shù)有酸堿失衡、水電解質紊亂，以低鉀低鈉最多見）。若之前查過血鉀明顯低的，又沒怎么補的，進食又差的，那應該考慮到低鉀所致的腹脹的可能，若腸鳴音消失，會不會有低鉀性的腸麻痹？可以考慮急查個電解質。

（2）長期應用廣譜抗菌素，菌群失調所致的脹部脹痛，伴有腹瀉——這種應該在平時治療就注意，可“思連康（四聯(lián)活菌片）1.0-1.5

Tid”。而做為值班醫(yī)生，我想可臨時予以思密達1-2包溫水沖服，特別是對伴有腹瀉的，效果應該是佳的；若無腹瀉僅有腹脹，又排除低血鉀（進食好，之前查無低鉀）、腸梗阻（腸鳴音存在，仍有排便排氣），可嗎丁啉10mg

PO對癥。

（3）消化道潰瘍應該可以從問病史和查體獲得初步診斷，可給予口服抑酸護胃藥如泮托拉唑40mg

PO或胃舒平2#嚼服。

（4）與胸腔疾病有關的牽涉痛：如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。主要說心梗——

對于有高血壓、糖尿病等高危因素、有心臟病史的或老年人，應查心電圖排除急性心梗、心絞痛。經(jīng)驗表明：急性心梗并非完全表現(xiàn)為胸痛，相當一部分表現(xiàn)為腹痛。

（5）對于較明顯的痙攣痛，病因又不明的，可予以654-2針10mg

im。

四、大咯血

在呼吸科值夜班絕對有機會碰到病人突發(fā)咯血。

每日咯<100ml為少量，100-500ml為中量，>500ml或一次咯血>100ml為大量。咯血的危險在于：容易阻塞大氣管致窒息而突發(fā)死亡，窒息是咯血最常見的死亡原因。

因此不管任何原因引起的咯血，都須緊急處理。

（1）只有咯血絲痰或少量陳舊血塊才是我們小醫(yī)生獨立處理的指征：予安絡血

10mg

im，怕的話就再加個立其丁20mg+NS40ml持續(xù)泵入，5ml/h始，據(jù)血壓調速。但須注意再觀察有無活動性出血！

（2）大、中咯血都應叫上級醫(yī)生，中咯血一般是①安絡血

10mg

im+②立止血1KU

im+③立其丁20mg+NS40ml持續(xù)泵入，5ml/h始，據(jù)血壓調速。甚至可+④氨甲苯酸(止血芳酸)0.2+(止血敏2.0)+(VitK120mg)+NS250

ivdrip必要時或大咯血時可用垂體后葉素（5-10U+

NS30/25%GS40

慢推），高血壓、冠心病、孕婦禁用（須牢記）。推后可20-20U+5%GS250ivdrip。或用生長抑素3mg+NS40ml持續(xù)泵入，4ml/h。

治療后患側臥位，吸氧。

窒息搶救（咯血突停、煩躁或神志改變、發(fā)紺、呼吸消失）：頭低腳高45度俯臥。

五、發(fā)熱

成年的>39度才須降溫，老年人38度多就可酌情降溫。

值班醫(yī)生無非僅是給予對癥治療。

每個醫(yī)院都有自己的退熱習慣，附院內(nèi)科為：

萘普生0.125

PO+胃舒平2#嚼服（平均值一天班用2次），據(jù)我觀察，效果尚可，但一般一二個小時后才起效；安痛定2ml

im起效就較快，但不見得效果就比前者好多少。

還不行就冰敷。

仍不退且較高可考慮

地塞米松5或10mg

iv

（效果明顯）個人覺得，可加個法莫替丁20mg

PO，而且對于那些胃潰瘍啊，胃出血啊的還是不要用好了。

注意補液，若無DM，可5%GNS500+Vit

C

2.0

ivdrip，有DM就用NS啰。囑多飲水，可溫水擦浴。

六、血壓升高

偏高：心痛定10mg

舌下含服//消心痛5mg

PO//克甫定25mg舌下含服都是辦法。

高血壓危象：>200/120

NS

50ml+硝酸甘油10mg或硝普鈉50mg

微泵入5ml/h

視BP調速

七、低血糖

大家都知道，明顯低血糖比明顯高血糖嚴重多了，因為可以出人命。

50%GS60-100ml

iv

10%GS

250ml+50%GS40ml

ivdrip

注意復測，必要時請內(nèi)分泌科急會診

急診判斷1.對發(fā)熱伴頸部淋巴結腫大的青少年患者，如抗生素治療無效，要想到壞死增生性淋巴結病的可能。2.對中老年昏厥患者，要優(yōu)先考慮心源性的（冠脈或惡性心律失常），不管既往有無類似發(fā)作史。3.以消化道癥狀為主訴的中青年患者，要想到急性重癥心肌炎的可能。4.老年納差的，會不會是吞咽困難？讓他笑一笑，是不是面具面容喲！5.氣促、頭暈的，尤其是看上去性格不成熟的青少年、中青年女性，看看嘴唇是否絳紅（不是口紅，比口紅的顏色鮮亮），可能是堿中毒喲（癔癥的呼堿和急性胃腸炎的代堿）6.眩暈、嘔吐的，要防小腦出血、梗塞！7.

年輕男性患者，既往有高血壓，突發(fā)腹痛，高熱，低血壓性休克。應該要想到嗜鉻細胞瘤出血壞死以及嗜鉻細胞瘤所導致的胃腸道增殖性閉塞性動脈內(nèi)膜炎。8.

腹痛在夜晚，常是膽石癥膽絞痛，腎結石腎絞痛好發(fā)時段，成年者多有發(fā)作史；初次發(fā)病者注意急性闌尾炎診斷。9.靜脈輸入過頭孢類藥物，飲酒后發(fā)病癥狀，注意是雙硫侖樣反應。10.

手外傷2區(qū)屈肌腱斷裂應考慮指神經(jīng)損傷可能。11.胸外傷，胸腔開放均需手術，應考慮肋間血管損傷可以引起失血性休克－死亡！12.凡頜面以下臍以上疼痛一律做心電圖。13.突發(fā)輾轉不安伴心率血壓變化（升高或降低），背部不適應首先考慮主動脈夾層分離。14.要讓你的診斷能解釋病人所有的癥狀、體征、輔助檢查結果，否則應懷疑診斷的正確性，.

15.皮膚痛覺過敏，應考慮早期帶狀皰疹的可能；16.對否認自己受傷又反復問同一個問題的創(chuàng)傷患者，顱腦肯定有問題；17.有紋身的心跳呼吸驟停患者，要考慮到毒品中毒可能；18.心跳呼吸停止后仍口唇面色紅潤者，應考慮氰化物中毒可能；19.夜間發(fā)作性呼吸困難、心臟彩超正常者，應考慮反流性食管炎可能；20.不要讓別人左右你的情緒，認真細致工作、真誠對待每位患者，可預防醫(yī)患糾紛；21.

高空墜落傷應注意有無頸椎骨折，由于身上的其他創(chuàng)傷可使椎體壓痛減輕。22.

中老年急腹癥，癥狀體征又“四面不靠”，腹脹明顯，要想到血管因素。23.

胸痛、背痛只要還有臀部痛的，一定要想到夾層！24.

對于女性的腹痛，只要是16歲以上一律查HCG；25.

50歲以上病人首次以呼吸困難就診－－首先考慮心源性！26.

頑固性的咳嗽一定要問問患者有無在服用血管緊張素轉換酶抑制劑類的降壓藥,卡托普利之類的.27.

甲溝炎拔甲術時邊緣甲床一定要搔刮破壞,否則還會復發(fā).28.

沒有一定條件(C臂機,或好幾個同事)不要輕易去取體表異物,它不像你想象的那么簡單.29.

異物刺傷,一定要拍片,會有異物殘留體內(nèi)的可能!30.

莫名其妙的嘔吐要想到懷孕、尿毒癥。31.

突發(fā)不明原因腰背疼痛，伴發(fā)熱、黃疸者，高度支持溶血危象。32.

不論多大年紀的病人，不論住院病人還是急診首診病人，任何表現(xiàn)的突發(fā)意識改變，立即測個血糖總不會有錯。33.

任何你判斷情況可能不穩(wěn)定的患者，立即建立一條靜脈通道總是不會錯的。34.

“急性心源性腦缺血綜合征后，心電圖可出現(xiàn)巨大的倒置T波伴明顯的QT間期延長，或有巨大的雙相T波，發(fā)生原因不明，可能與腦缺血發(fā)作時極度的交感神經(jīng)興奮有關。如果心電圖未能記錄到室顫發(fā)生時的心電圖，而僅有巨大倒置的T波，并結合暈厥或抽搐的發(fā)作，也可推斷是惡性心律失常引發(fā)了腦缺血綜合征”。35、有心臟病史的外傷患者一定要做心電圖，因為外傷可能誘發(fā)心梗；36、持續(xù)腹痛，無固定壓痛點，常規(guī)輔助檢查又無陽性結果，可能是腸系膜血管疾病37、主動脈夾層患者可沒有明顯胸背痛，表現(xiàn)為腹痛，臟器缺血引起38、外傷后X線檢查陰性的患者一定要告知其復查,尤其可能肋骨骨折踝腕部一些有可能當時看不出來的部位,免得患者事后說你沒診斷出來39．排頸椎的X線片一定不要忘了開口位40、任何可能造成腹部損傷的外傷患者不管當時超聲多正常患者狀態(tài)多好一定要交待留觀復查，很有可能復查結果令你大吃一驚，或出一身冷汗41、不要依賴放射線醫(yī)生的報告，他們有時會出錯，所以不管多忙，一定要自己仔細看片子

42、套用一句豪斯醫(yī)生里面的經(jīng)典臺詞：“everybody

lies！”有時候患者提供的病史或隱瞞或誤導，要相信自己看到的，查到的43、教科書上講的什么疾病什么年齡好發(fā)只是個統(tǒng)計數(shù)字，實際臨床上會碰到好多奇怪的不相符的病例，所以思維要開闊，什么都是有可能的44、急性胸痛考慮急性下壁心肌梗塞的病人，一定要加做右胸導聯(lián)，因為V3r-V5r診斷右室梗塞敏感性特異性均高，但是持續(xù)時間短，很多時間只能在急診室心電圖中出現(xiàn)。46、操作完氣管插管，醫(yī)生一定要在確定氣管插管準確在位和患者得到有效通氣才能離開或交班。47、PCI術后病人下床活動時突然出現(xiàn)胸悶氣短伴全身大汗，血壓下降等情況，千萬不要忘了考慮肺梗塞;48、急性起病四肢無力查血鉀

心電圖49、考慮脊髓病變一定要檢查脊柱有無壓痛50、老人腹痛要警惕膽源性胰腺炎51、青霉素過敏要注意其的潛伏期52、外傷病人訴眼睛不舒服，或視力下降，常規(guī)的顱腦CT，視神經(jīng)管CT等的同時，千萬不要忽視眼科會診，可能的東東太多了，視網(wǎng)膜剝離，球后出血，誘發(fā)青光眼53、外傷病人初次檢查腹部無異常，夜間訴腹痛，在考慮常見的肝膽脾腎等外傷的同時，一定得警惕外傷性動脈瘤。54、幼兒外傷，首次CT無異常，或僅有顱骨骨折，夜間千萬不要怕把幼兒吵醒，不要被幼兒的家屬阻擾，一定要定時叫醒幼兒，當心顱內(nèi)遲發(fā)血腫，因為幼兒開顱手術死亡率奇高。55、青少年突發(fā)腹痛,嘔吐,乏力,要測血糖,警惕糖尿病酮癥酸中毒。56、糖尿病患者突然食欲下降，也要警惕酮癥酸中毒。57、呼吸停止，瞳孔散大的年輕患者不能過早下定論，及時有效的呼吸支持可能逆轉。58、有機磷農(nóng)藥中毒的病人要仔細清洗頭發(fā)、皮膚，防止毒素再次緩慢吸收。59、昏迷病人可能的十種原因——腦間解毒尿，滴滴心肝肺腦—腦病間—癲癇解—電解質紊亂毒—中毒尿—尿毒癥滴—低血糖滴—低血壓心—心臟病肝—肝昏迷肺—肺性腦病。60、服用地高辛病人出現(xiàn)黃綠視、心律失常一定查地高辛血藥濃度，警惕地高辛中毒；61、深靜脈置管術后應檢胸片查看管頭位置，除外氣胸；62、對于外傷的病人體格檢查，盡量做到暴露充分。63、對于醉酒后可能有外傷的意識障礙患者，千萬不要用“他只是喝醉了”去思考。因為病史不清，好多酒精過量的臨床表現(xiàn)，如低血壓，神志不清、瞳孔反應都同時可以是顱腦損傷、臟器出血的表現(xiàn)，要慎之又慎。64、對于腹痛患者，下初步診斷后，仍要反復觀查腹部情況。因為據(jù)統(tǒng)計，腹痛初診只有30%是確診的。65、腦出血或腦外傷病人收縮壓未高于180mmHg時不要輕易降壓啊！66、對于癥狀性癲癇特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人，在積極應用AEDs效果不佳時，應該考慮到該患者是否有高血糖或者低血糖的存在，及時檢查并予以糾正往往能夠迅速緩解癥狀。67、對于老年人出現(xiàn)不典型的頭暈、頭痛、精神癥狀、單肢無力以及記憶力減退等應當想到慢性硬膜下血腫可能，注意追問是否在半月左右或者更長時間有外傷史，并常規(guī)行頭顱CT檢查。68、排除其他原因的突發(fā)低血壓，不要太相信貌似“正常”的心電監(jiān)護，做個床邊心電圖，可能有意想不到的發(fā)現(xiàn)————室性心動過速。69、輕度眩暈，精神萎，男性要多考慮小腦卒中，反之眩暈重，精神尚可，女性，外周性眩暈可能性大。70、如果單純的CK高，別忘查甲狀腺功能71、夏季高熱病人，不要忘記乙腦、毒痢、中暑可能72、清創(chuàng)縫合時一定要用手觸摸探查傷口內(nèi)情況，以免透明異物殘留73、久治不愈的干咳病人，要考慮咳嗽變異性哮喘可能74、面對抬入的或救護車送入或家屬非常緊張的急診病人你要做的是：

1

吸氧（百草枯除外）2

生理鹽水建立靜脈通路

3

心電監(jiān)護伺候

4

評估生命體征，尤其是呼吸和循環(huán)；5若生命體征平穩(wěn)可安撫家屬及患者并詢問病史完善相關檢查做出初步診斷及治療；6若生命體征不平穩(wěn)立即給予緊急處理，通知護士準備好搶救，該會診的馬上會診，能床邊檢查的項目盡快檢查，同時簡明扼要的向家屬說明情況告知病危搶救有生命危險。7禁忌不評估生命體征就盲目外出檢查

8遇特殊情況（無人陪護，沒錢，車禍，有糾紛苗頭，疑為被害，投毒等情況）一定記得向上級醫(yī)生或醫(yī)務處或總值班匯報

9

遇突發(fā)局面混亂或失控時，盡快躲避，防止被打，同時手機匯報醫(yī)院相關部門。75、老年人突發(fā)心衰\休克\惡性心律失常，要排除急性心梗。76、大腿小創(chuàng)口刀傷,神志尚清醒的病人,要帶手套用手指進去探探是否有傷及股動脈可能.77、腹部小創(chuàng)口刀傷,伴低血壓,低脈壓,快心率患者要考慮是否有心包積血可能78、住院臥床患者起床后突發(fā)呼吸困難、胸痛或呼吸心跳驟停，需高度懷疑肺動脈血栓栓塞79、機械通氣患者突發(fā)氧合下降、呼吸困難，尤其在嗆咳、吸痰后需高度懷疑氣胸，因情況緊急，可行試穿抽氣80、老年患者的腸穿孔、急性腹膜炎完全可能無腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、血象升高等表現(xiàn)，診斷性腹穿往往能發(fā)現(xiàn)此類患者休克的原因81、中老年病人，高血壓病史，突發(fā)頭暈加重，四肢肌力及肌張力正常，不一定就是單純血壓升高，也可能發(fā)生了腔隙性腦梗，千萬不要開點降壓藥就放病人走了！82、定位不明確的腹痛，即使無板狀腹，如伴腸鳴音消失，高度考慮胃腸穿孔83、凡35歲以上，上腹部以上疼痛不適的，均應做心電圖（女性絕經(jīng)后），已有血的教訓。84、育齡女性在拍片前一定要問是否懷孕！而且要記錄在病歷上，免得不必要的麻煩。85、藥敏史、月經(jīng)史絕對要在病歷上寫清楚；病情變化隨時記錄，用藥檢查三思而行，多請示，多看病人幾回；教授常常教導：能做的檢查，一定要做；能不處理的，就不要處理了。86、創(chuàng)傷病人按“CRASH

PLAN”順序體查，不容易漏項，體檢后方可寫體查，特別是心肺聽診，沒做的不要胡亂臆測；三基基礎一定要牢固！87、多掌握些危重病學評分，病情輕重心里有數(shù)，但不能絕對盲目相信指南；88、一定要親自診查病人，他人未必可靠，時常有意外的收獲；89、同事、患者關系要搞好，最堅強的盾可能從內(nèi)部攻破，三分真病，七分心病，認著體貼照顧好病人；保護同行，保護自己，保護病人；90、身邊有記錄本、數(shù)碼相機、U盤，把身邊重要的資料留下來，經(jīng)常整理，收獲不小；91、看病后，多總結、多看書、多查文獻，設立專題，建立團隊，逐一攻破；92、善待實習、進修醫(yī)生和護士，沒準人家一句話就是你的救命稻草；想想當初自己是怎么過來的；93、治療效果特好的甲亢一定要注意排除合并橋本甲狀腺炎.94、學齡前期兒童陣發(fā)性臍周痛伴發(fā)熱要注意腸道寄生蟲病伴感染95、青少年或學齡期兒童腹痛要注意過敏性紫癜(腹型)注意查體96、老年人腹痛如果癥狀重于體征,B超心電圖無異常要注意可能腸系膜栓塞小腸壞死.如果有房顫就更要注意了.97、青年女性,昏迷但生命體征平穩(wěn),各項檢查正常,瞳孔大.偶有煩燥要注意K粉或迷幻藥(氯胺酮類)中毒.98、對于全身乏力的患者，除了查血鉀，血糖外，還應該查T3,T4,TSH，有時候甲亢也可以低鉀。99、年青患者忽然面色蒼白，低血壓，要考慮到急性消化道出血。100、對呼吸困難，呼吸不快，肺部沒啰音，呼氣相沒延長，神智不清的患者，不能排除哮喘，一定要問其家屬有沒有哮喘病史，有可能是重癥哮喘。101、腹痛病人，腎區(qū)扣痛，B超提示結石的病人，不能想當然就是腎絞痛，有時很有可能是闌尾炎，胰腺炎或其它疾病，要注意觀察排除其它疾病，檢查最好多做。102、嬰幼兒氣促，首先看是不是鼻屎多而塞住了。103、老年患者肺炎，不一定有氣促咳嗽，有時僅表現(xiàn)為納差，要注意肺部聽診。104、上腹痛總是在平臥位時發(fā)作，站起來后好轉，注意滑動型食管裂孔疝！105、眩暈,頭昏,頭暈,暈厥鑒別要明確.眩暈:機體對于空間關系的定向感覺障礙或平衡感覺障礙.表現(xiàn)為突發(fā)性的自身或外物按一定方向的旋轉,浮沉,漂移或翻滾感.

頭昏:以頭腦昏昏沉沉不清晰感為主.頭暈:間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)定感.暈厥:突然發(fā)作,意識喪失時間段,不能維持正常姿勢或倒地,在短時間內(nèi)恢復.106、急腹癥的病人，若先發(fā)熱或嘔吐，然后才出現(xiàn)腹痛，一般不符合急性闌尾炎。闌尾炎癥狀往往按下列次序出現(xiàn)：臍周或中上腹部疼痛，惡心、嘔吐，腹痛轉移或集中在右下腹，右下腹明顯壓痛--體溫升高---白細胞增高與核左移現(xiàn)象。107、女性患者，如出現(xiàn)急性腹痛，除前面多位戰(zhàn)友提到的要驗HCG外，還要問問問白帶情況如果有發(fā)熱

白帶增多、型性狀改變、異味，需考慮急性盆腔炎可能。108、出現(xiàn)5P癥時需要考慮到腹主動脈夾層騎跨髂總動脈。109、注意給病人常規(guī)做大便隱血試驗,會減少漏診和誤診。110、對于四肢無力的患者,有多尿、高血壓時，要想到原發(fā)性醛固酮增多癥。111、冠心病患者突然出現(xiàn)胸悶氣促，不能僅僅往左心衰方面想，要留意氣胸，注意雙肺呼吸音變化，教訓教訓。112、劇烈頭痛病人做頭CT正常者不能排除蛛網(wǎng)膜下腔出血，可能是量少未顯影。113、抽搐大發(fā)作既往無癲癇病史的患者要考慮毒鼠強中毒。114、低鉀血癥要想到是否有鋇中毒。115、腹痛患者常規(guī)查尿液分析，要想到糖尿病酮癥所致腹痛可能。116、符合腸梗阻癥狀者要想到是否為嵌頓疝所致，查體要充分暴露腹股溝區(qū)。117、上腹痛也可能是氣胸的唯一癥狀。118、高血壓患者反復發(fā)生皮疹，尤其伴有舌腫脹者，應注意ACEI的血管神經(jīng)性水腫119、腹痛急診，以手捂腹者考慮外科性腹痛；腹痛急診，以手壓腹者考慮內(nèi)科性腹痛120、有糖尿病史，不明原因昏迷者，城市患者首先排除低血糖，農(nóng)村患者首先排除高滲性昏迷或酮癥酸中毒（前者經(jīng)濟條件較好，多長期服藥；后者經(jīng)濟較差，常未用藥）121、不明原因反應遲鈍的老年患者，首先排除腦血管意外，其次排除肺部感染122、年輕女性情緒變化后大聲呼叫呼吸困難者，首先排除過度通氣綜合征123、查看心電圖時，先看心律而非心率124、胸痛鑒別診斷中按

“嚴重性、緊急性和預后好壞”排序，排在最前的幾個病種是：主動脈夾層瘤（破裂）---急性大面積心梗---肺大血管栓塞---張力性氣胸---急性心包填塞---膈疝---胸部腫瘤。另外注意腹部膈下病變導致胸痛的病變。125、外傷患者迅速判斷病情時首先要排除的疾病有：“脊髓損傷、顱腦損傷、胸腹部閉合傷（心、肺、肝脾腎）、骨盆擠壓傷（尿道損傷或髂部血管損傷引起的失血性休克）”。126、臍周痛、腹瀉的患者一定要看看是否有皮疹，警惕過敏性紫癜，注意與急性闌尾炎鑒別。127、臨床常見育齡女性，小便后突發(fā)下腹部疼痛，呈劇疼，B超提示卵巢囊腫楴扭轉，當然還需排除結石128、昏迷查因；AEIOU

低低糖肝暑A-腦動脈。E-精神神經(jīng)

I傳染病

O-中毒

U-尿毒癥低-低血糖低-低血壓底血鉀

糖-糖尿病

肝-肝病

暑-中暑129、咯血，嘔血，不要忘了檢查口腔，不除外口腔出血情況130、急診高血壓，既往無病史，請稍為觀察片刻，不要急于減壓，那可能只是假象131、上腹激烈疼痛，請查肝膽脾B超：腰腹痛彎腰來診，請查泌尿B超；痛來痛去痛到右下腹，闌尾B超跑不了；132、小姐模樣腹痛來診，要查HCG、婦科B超；小姐模樣昏迷來診，先考慮酒醉或迷幻藥過量處理，但不要忘了去查個頭CT。133、“一旦得骨髓炎，永遠得骨髓炎”：探討疾病預后問題；鑒于骨髓炎感染的類型和特征，其隨時都可能復發(fā)。但骨髓炎確切的復發(fā)率并非100%。134、“骨髓瘤的3個無：無發(fā)熱、無脾腫大、無堿性磷酸酶升高”：探討疾病診斷問題。通常在血液系統(tǒng)腫瘤中，發(fā)熱和脾腫大是常見的癥狀，但是無并發(fā)癥的骨髓瘤不然。破壞骨骼的腫瘤可導致堿性磷酸酶升高，但骨髓瘤中堿性磷酸酶不高。如果患者出現(xiàn)發(fā)熱，則存在感染；如果有脾大，需要考慮淀粉樣變性或者POEMS綜合征：堿性磷酸酶升高。則考慮有骨折。135、

如果一個COPD患者有杵狀指，應該檢查CT，不伴有腫瘤的COPD很少出現(xiàn)杵狀指136、

40歲以下的帕金森患者應查肝功能，需要考慮Wilson病的可能137、慢性對稱多發(fā)關節(jié)炎如果不累及臀部和雙肩，可能為痛風138、對于缺鐵的成年患者，除非可以證實為其他疾病，否則該患者存在出血139、

只有10%的肺栓塞起源于上肢；因為上肢靜脈有更多的組織型纖溶酶原激活物140、

如果一個胸疼患者出現(xiàn)“休克樣表現(xiàn)”伴有血壓升高，那么診斷應該是主動脈夾層141、

如果無牙疼患者發(fā)生肺膿腫，除非可以證實是其他疾病，否則是肺癌。142、結核性胸水病人治療中，出現(xiàn)雙下肢遲緩性癱瘓，除考慮低血鉀，異煙肼所致周圍神經(jīng)炎，還要考慮格林-巴利綜合征和胸/腰椎結核。雖然椎體結核少見，但教訓深刻。143、昏迷謹防低：低血壓、低血糖、低血鈉、低血鉀、低血氧、低PH144、水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留145、頭暈頭痛的病人,嘴巴有點歪，要除外低血糖導致的舞蹈癥146、長期服用激素病人，血象可以升高的147、腹痛重，碾轉不安，活動頻繁的患者不可怕，一般都是不會危害生命的疾病如結石、闌尾炎等，如果是安靜腹痛的，并且面色萎黃的可能是危癥，如心梗或是夾層148、

每次感冒咳嗽很長時間的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳嗽變異性哮喘發(fā)作，一定要問煙霧刺激情況。149、一雙窘窘有神的眼睛看著你，伸出一雙溫暖而潮濕的手---甲亢、150、發(fā)熱病人在用

來比林

之前，一定要問清楚有無過敏性鼻炎、支氣管炎、哮喘，警惕“阿司匹林哮喘”，極易引起呼吸驟停！151、暈厥患者不要忘了排除肺栓塞的可能，查D-二聚體以排除。152、腹痛，肌肉震顫，注意看看瞳孔，查膽堿酯酶，排除有機磷農(nóng)藥中毒。153、低血糖昏迷的病人雙側瞳孔也會散大。153、對發(fā)熱伴頸部淋巴結腫大的青少年患者，如抗生素治療無效，要想到壞死增生性淋巴結病的可能。154、中老年急腹癥，癥狀體征又“四面不靠”，腹脹明顯，要想到血管因素。失血性休克－

死亡！155、高空墜落傷應注意有無頸椎骨折，由于身上的其他創(chuàng)傷可使椎體壓痛減輕。156、外傷幾天后突發(fā)腹痛，要想到遲發(fā)型脾破裂。157、PCI術后病人臥床沙袋壓迫股動脈穿刺點時突然出現(xiàn)胸悶氣短伴全身大汗，血壓下降等情況，需要考慮迷走反射158、平時有房顫的病人如果心電圖突然規(guī)整了，那么你要小心電解質紊亂了，尤其是高鉀血癥的發(fā)生。159、急腹癥的病人如果叩診鼓音明顯且移動性濁音陽性，診斷性腹穿如果抽出氣體的話，一定要高度懷疑消化道穿孔，不要以為是自己穿到了腸道。160、胸悶患者————原因不明——一定要查血氣，如果PH值小于7，患者死亡率接近100%161、墜落傷低血壓者勿漏全骨盆片；脛腓骨骨折也可能脂肪栓塞；小兒摔傷記得摸下鎖骨。

十大合劑1.極化液（GIK）

〔1〕組成：10%GS

500ml、胰島素（RI）8～12u、10％kcl

、10ml。

（2）功效：RI可促進糖進入細胞提供能量，同時把鉀帶入細胞，恢復細胞的膜電位，從而防止心律失常的發(fā)生。

（3）用途：①除了糖尿病需加大RI的量進行修改之外，幾乎所有的病都可用。②多用于急性心肌梗塞。③各種心腦血管病：心肌炎、冠心病，多發(fā)性腦梗塞等。④心律失常。

（4）加減：①加25%硫酸鎂10ml，稱改良極化液，對高血莊、心律失常療效更好。③如去掉10％kcl稱降鉀合劑可治療高血鉀癥。

2.能量合劑

（1）組成：10％GS500ml、ATP40mg、輔酶A100u、細胞色素C30u（需皮試，現(xiàn)多不用而代之以肌苷0.4）。

（2）功效：營養(yǎng)細胞、提供能量。

（3）用途：各種疲勞、慢性病變，急性中毒（有機磷）、酒精、食物中毒。

（4）加減：①腦病變時可加胞二磷膽堿0.25～0.5g，②心肌病變時可加門冬氨酸鉀饒鹽10ml，③肝病加V-B6200mg，對惡心嘔吐效果較好。

3．