腦出血的一般治療與康復治療

一般治療

腦出血患者在發病后的最初數天病情往往不穩定，應常規予以持續生命體征監測、神經系統評估、持續心肺監護，包括袖帶血壓監測、心電圖監測、氧飽和度監測。進行吸氧、呼吸支持及心臟病的處理

重癥監護病房/配置完善的卒中單元進行，并配備具有神經重癥專業知識的醫護人員一般治療1、一般臥床休息2-4周，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高2、有意識障礙、消化道出血者宜禁食24-48小時，必要時排空胃內容物3、注意水電解質平衡、預防吸入性肺炎、積極控制感染4、明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情予鎮靜止痛5、便秘者可予緩瀉劑血壓管理(1)應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據血壓情況決定是否進行降壓治療(I級推薦，C級證據)。血壓管理(2)收縮壓>220mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；收縮壓>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據患者臨床表現調整降壓速度，160／90mmHg可作為參考的降壓目標值(Ⅲ級推薦，C級證據)。早期積極降壓是安全的，其改善患者預后的有效性還有待進一步驗證(Ⅲ級推薦，B級證據)。血壓管理(3)在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進行1次血壓監測(I級推薦，C級證據)血壓管理對于收縮壓150-220mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，快速降壓至140mmHg可能是安全的（I類推薦，A級證據），并可改善患者的功能預后（IIa類推薦，B級證據）對于收縮壓>220mmHg的ICH患者，在持續性靜脈輸注和密切監測血壓的情況下，進行積極降壓治療是合理的（IIb類推薦，C級證據）

血糖管理高血糖：無論既往是否有糖尿病，入院時的高血糖均預示腦出血患者的死亡和不良轉歸風險增高低血糖：低血糖可導致腦缺血損傷及腦水腫，嚴重時導致不可逆損害。推薦意見：血糖值可控制在7.7—10.0mmol／L的范圍內(1)血糖超過10mmol／L時可給予胰島素治療；(2)血糖低于3.3mmol／L時，可給予10％-20％葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。體溫管理腦出血患者早期可出現中樞性發熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者人院72h內發熱持續時間與臨床轉歸相關發病3d后，可因感染等原因引起發熱，此時應該針對病因治療康復治療原則：應盡早開始適合的和安全性好的康復治療，適度的強化康復治療措施并逐步合理地增加幅度。建議對腦出血患者進行多學科綜合性康復治療。實施醫院、社區及家庭三級康復治療措施，并力求妥善銜接，以期使患者獲得最大益處。三級康復一級康復——腦卒中的早期康復是指患者早期在醫院急診室或神經內科的常規治療及早期康復治療，多在發病后14天以內開始。此階段多為臥床期，主要進行良肢位擺放，關節被動活動，早期床邊坐位保持和坐位平衡訓練。三級康復一級康復——腦卒中的早期康復

如果患者能夠痊愈，或者出院后只需康復指導即可在家庭或社區進行康復訓練，就可以直接出院回家。

如果患者日常生活大部分需要他人幫助，或者出院后得不到康復指導或社區康復訓練，建議患者轉移至康復醫學科或專門的康復中心繼續進行康復三級康復二級康復——腦卒中恢復期的康復

一般在康復中心和綜合醫院中的康復醫學科進行采集病史，對患者進行全身查體和功能評價

坐位平衡、移乘、站立、重心轉移、跨步、進食、更衣、排泄等以及全身協調性訓練、立位平衡、實用步行、手杖使用及上下樓梯等。經過一段時間的訓練，再對患者康復效果進行評價。三級康復三級康復——腦卒中的社區康復

患者經過一段時間專業康復后，如果可以進行社區生活，就可以考慮讓患者出院。

社區康復醫生在二級康復的基礎上，根據患者居住環境制定康復計劃并負責實施訓練。

對患者及其家屬進行康復宣教，使患者可以在家中進行常規的鍛煉以維持功能。康復治療參考文獻[1]中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志,2015,48(4):246-257[2]中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦出血診治指南(2014)[J].中華神經科雜志,2015,48(6):435-444.[3]中華醫學會神經病學分會神經康復學組,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組,衛生部腦卒中篩查與防治工程會辦公室等.中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)[J].中國康復理論與實踐,2012,18(4):301-318.[4]Dixit,D.andZ.Thomas,LetterbyDixitandThomasRegardingArticle,"GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation".Stroke,2015.46(11):p.e236.Thankyou！COPD的肺康復治療全科醫學-------葉超章節1.肺康復2.肺康復的目的3.COPD康復治療的原理4.肺康復的評價工具5.肺康復的運動處方6.訓練面臨的實際問題7.康復的其他輔助治療8.總結肺康復肺康復被定義為：

“……由多服務團體來完成針對肺疾病的患者和他們的家庭，通常由一個綜合專家團隊來決定治療方案，目的是使患者具有最大的個體性和社會功能適應性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康復的目的減少呼吸困難癥狀增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸肌）增加運動能力改善日常功能，確保鍛煉長期進行緩解恐懼和焦慮，改善生活質量增加肺部疾病知識，加強自我管理COPD康復治療的原理COPD患者存在的問題：COPD最主要的癥狀之一是呼吸困難；COPD患者有明顯的日常生活受限和運動耐量降低；COPD患者存在肌無力和肌疲勞；COPD患者外周肌肉功能障礙。如何制定正確的策略來最大限度的改善患者生理功能和加強周圍肌肉力量是非常重要的。肺康復評價工具評價工具的選擇的原則為：結果的判斷具有有效性、真實性和敏感性。一、運動耐量和肌肉功能評價二、周圍肌力量和耐力三、日常生活活動，健康相關生活質量和呼吸困難評價一、運動耐量和肌肉功能評價運動耐量評價的目的：評價危險度、最初功能喪失情況，設定訓練強度目標，康復獲益評價，激勵患者繼續康復訓練。（一）、6分鐘步行試驗（二）、往返步行試驗（一）、6分鐘步行試驗6分鐘步行試驗目前被廣泛用于肺康復評價，它非常簡單，測定6分鐘步行的距離，試驗對象在第三分鐘時氧耗量明顯增加然后處于一個平臺。1、優點：與傳統疾病嚴重程度指標肺活量相比，6分鐘步行距離預測重癥COPD患者的死亡率更準確。而且，它能反應患者的功能狀況，與日常活動時間有很好的相關性，尤其是在那些運動能力減退的患者中更加突出。2、局限性：結果取決于對患者的激勵程度，對練習效果敏感，缺乏標準的檢測過程。6分鐘步行試驗具有顯著改變，但仍需對其臨床意義作出解釋。“多大算大？”臨床上閾值的確定是指某一水平上，患者感受到癥狀改善或惡化。Redelmeier（1997）證實6分鐘步行距離的臨床閾值是給予干預后，改變高于或低于54米。COPD患者康復試驗雖然在其他方面達到了重要的臨床改善水平，但很多患者在這個閾值時出現氣短。肺康復試驗后6分鐘步行距離的改善情況不同很大程度上是由于持續時間、訓練頻率、訓練地點和訓練方式不同造成的。（二）、往返步行試驗往返步行試驗是一個對刺激不敏感的臨床步行試驗，這種遞增的試驗要求步調均勻，她更加標準化，不包括患者靜止時的情況，與最大氧耗量無關。往返試驗證實了與其他運動耐量測定法相同的效力，只需要一次步行實踐，但反復測定更可靠。往返步行試驗是重癥COPD患者康復訓練后改變的敏感測定指標，已被確認在老年COPD患者中應用。往返步行試驗和6分鐘步行試驗的比較肺康復訓練后，用耐力往返步行距離測定康復訓練的反應比6分鐘步行試驗更敏感，但具體選擇哪種方法更多取決于個人計劃、資源和評估人的個人喜好。二、周圍肌力量和耐力與最大和次大運動能力評價相比，周圍肌力量和耐力很少被關注，原因是因為需要昂貴并且復雜的設備。當評價康復后肌肉功能需要應用這些不能得到的設備時，周圍肌肉力量和耐力的測定逐漸成為新的評價方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量電刺激通過確保最大程度激活肌肉來避免其他刺激依賴技術帶來的意志異性，但其方法學復雜不能再每天的實踐中應用。在臨床實踐中，通常用最大隨意收縮情況來評價肌肉力量，采用不同類型的測力計容易獲得。如果給予足夠的標準化和鼓勵，用這些測量方法對訓練前后個體作出臨床評價是恰當的。用簡單的手柄測定握力對于評價上肢肌力是有用的，重復的最大試驗是通過關節活動或代償機制來舉重物并逐步增加負荷直到不能再移動物體為止。這個試驗可以用任意的重物進行，也可在功能健身房進行。（二）、肌肉耐量經典的肌肉耐量測定是試驗對象反復規律運動對抗等同于最大力量的百分比重量，當不能再進行這個重復動作時，試驗終止，耐力試驗結果（重復次數）是主要結局指標。另一個耐量指數是單位時間內總做功量。為了激發四肢肌疲乏測定機械輸出，評價肌肉耐量時也可以用外源電刺激。康復治療的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四頭肌），評價肌肉力量和耐量也應該作為康復計劃的重要部分。三、日常生活活動，健康相關生活質量和呼吸困難評價（一）、日常生活活動（二）、健康相關生活質量（三）、呼吸困難（一）、日常生活活動增加每日日常活動是康復計劃的主要目的，近年關于COPD患者肺康復改善日常生活活動的研究非常少，然而主觀和客觀的評價工具卻發展迅速。1、主觀工具（問卷和評分表）2、客觀工具（運動感受器）1、主觀工具Lareau（1994）建立了含70條項目的日常生活量表，用作肺康復后的結果評價。這個量表后來被簡化成40條，Trappenburg（2005）用這個量表作為評價工具，顯示3個月的肺康復訓練后功能狀態有顯著性改善。倫敦胸科日常生活量表共15條可以反映COPD患者的情況改善。肺康復訓練后ADL中呼吸困難指標有明顯改善；ADL的項目變化與運動耐量變化具有相關性；其他研究也顯示肺康復后ADL中的自我主訴有改善。通過主觀評述作出的ADL的改善可以為肺康復對個人日常生活獲益提供一個有用及可見的測量指標。然而，上述的ADL量表不能量化日常活動的數量和強度，換句話說，這些量表評價患者呼吸困難是否減輕，社會性是否增強，每日活動是否增加，但對評價患者的活動量不能做出定量評價。主觀方法對COPD患者生理活動的強度和數量的評價是不準確的。這個原因在于量表對每日生活活動的量化取決于患者認知功能、年齡、生活習慣、準確的理解力和記憶力以及量表的設計情況。2、客觀工具現在越來越多關注包括COPD在內的不同人群每日體力活動的客觀監測，運動感受器是一種用于監測身體活動的設備，它可以客觀的量化一段時間內每日體力活動。目前有不同類型的運動感受器：計步器（評價步行數和一定距離內步行消耗的能量），加速器（技術上更先進，可以測定活動的數量和強度）。一些加速器也被稱為活動檢測器，可以檢測到不同生理活動和結局。與ADL主觀評價相反，客觀量化肺康復訓練后每日體力活動的改善會產生一些有沖突的結果。兩項研究顯示持續3周和8周的訓練通過運動感受器監測后，發現獲益不明顯。現在不明確這種讓人失望的結果是由于患者確實對訓練計劃無反應還是由于方法學評價存在問題；另外兩個研究顯示7周和8周訓練后患者有顯著改善。研究人群和訓練計劃的不同也許可以解釋這些結果存在的沖突。但目前還不可鞥證實哪些患者康復治療后體力活動改善更好，哪些誘導逐日體力活動改善的計劃更有效，這個方面需要作進一步的探討。（二）、健康相關生活質量生活質量廣義上的定義是直接或間接影響生活質量的所有因素。這些因素包括經濟狀況、居住情況、職業和社會支持。健康生活質量評價工具盒疾病特異性量表是不同的，它可以是單個癥狀條目如呼吸困難，也可以是多個條目，可以用于任何疾病的非專屬評價。這種非專屬評價問卷最初用于測定健康人群，并不用于測定治療效果，在比較不同患者人群時是有效的。（三）、呼吸困難反復進行的康復治療試驗已經用有效的指標提示了呼吸困難的改善，Meta分析認為訓練可以明顯減輕呼吸困難。呼吸困難可以用多種方法和評分制來確定，如呼吸困難基礎和變化指數，醫學研究會的呼吸困難評分。肺康復的運動處方運動訓練被認為是肺康復計劃的基石。雖然鍛煉計劃將根據呼吸道疾病患者不同個體情況做出調整同時需要考慮其通氣能力、心血管系統和肌肉系統異常等不同情況，但調整原則與健康個體是相同的。在大量的有力證據支持下，慢性呼吸道疾病患者可以從運動訓練中獲益被廣泛接受。訓練效果取決于不同的因素：一、訓練持續時間和頻率二、訓練強度和方式三、干預方式。COPD肺康復訓練指南訓練計劃12~24周，每周至少監測2次，訓練持續時間越長，長期效應越好；監測期間，鼓勵患者進行鍛煉；20~30分鐘的高強度耐力訓練（步行、單車）可取得更大的生理性獲益。60%~80%峰值功率的強度為有效訓練目標。然而，低強度訓練對不能達到此強度目標的癥狀性重癥患者同樣有效；為了使更嚴重患者能承受更高一些強度的訓練，間歇性訓練（短時間高強度加上間歇休息期）是耐力訓練的另一種選擇方式，但每次總訓練時間應保持在20~30分鐘；COPD肺康復訓練指南訓練負荷的增加應建立在患者能耐受的基礎上（可以用癥狀評分來衡量）；大多數患者都有進行力量訓練的指針，尤其是對重度肌肉無力的患者。訓練可以進行2~4次，重復6~12周期，訓練強度在峰值功率的50%~85%中變動；推薦耐力訓練和力量訓練相結合；上肢和下肢訓練都應進行。訓練面臨的實際問題一、訓練場所最合適的肺康復場所應該根據患者的需求來決定，中度至重度COPD和運動性低氧血癥患者應該在專科中心進行評估和訓練鍛煉，觀察運動需氧量和給予密切地監護。然而，輕度至中度疾病患者可以在家或社區做各種訓練，物理治療師僅僅給予一些初級的監測就可以了。訓練面臨的實際問題

二、時機選擇出院后早期康復訓練時安全的；出院后3個月僅僅進行常規的治療，運動耐量不會改善（甚至會輕度下降），提示如果不進行康復鍛煉，隨著時間的推移，患者病情不是改善而是惡化。訓練面臨的實際問題

三、設備設備類型選擇主要取決于訓練類型和當地的財政資源。設備可以很簡單，如爬樓梯、啞鈴或舉重，進行有氧活動的空間。如果以耐力訓練為主要目的，則需要踏車計力計和跑步器。為了取得長時間的獲益，訓練結束后，患者也必須能夠繼續有效的運動鍛煉。訓練面臨的實際問題

四、改變對運動和呼吸困難的態度恐懼和焦慮情緒影響呼吸模式。很多患者認為鍛煉會加重呼吸困難，必須改變他們對肺康復的根本意識，即鍛煉是有益的。在治療過程中，治療師應該幫助患者更新觀念，用正面觀點代替負面觀點，教育患者認識到，出現氣短是鍛煉起效的表現，對健康是有益而非有害，這種觀點有助于增強訓練效果。康復的其他輔助治療呼吸控制：放松肩部和胸上份，用胸下份輕柔的呼吸，保持自然呼吸頻率和正常的潮氣量，不進行強迫性呼吸。縮唇呼吸是通過半開的嘴唇進行適當的主動呼吸，呼氣壓大約5cmH2O。縮唇呼吸與潮式呼吸相比，最大步行試驗后的呼吸頻率顯著降低，呼吸恢復更加迅速。腹式呼吸要求患者吸氣時腹壁向前運動，雙肋部下移。腹式呼吸時，患者有意識改變呼吸模式，增加腹部運動，改善血氣，增加潮氣量，降低呼吸頻率。日常生活活動的特殊訓練針對日常生活活動的特殊訓練主要指進行節省能量的技巧訓練使每