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文檔簡介

病歷文件復制申請合同編號：__________合同雙方：甲方：（姓名/公司名稱）（地址）聯系方式：（電話號碼/電子郵件）乙方：（姓名/公司名稱）（地址）聯系方式：（電話號碼/電子郵件）鑒于甲方需要復制其病歷文件，并根據相關法律法規，甲乙雙方經協商一致，達成如下協議：第一條病歷文件1.1甲方同意向乙方提供其原始病歷文件，以便乙方進行復制。1.2乙方負責對甲方提供的病歷文件進行認真審核，確保復制的文件真實、準確、完整。第二條復制病歷文件2.1乙方按照甲方的要求，對甲方的病歷文件進行復制，并保證復制的文件與原文件一致。第三條費用及支付3.1甲方應支付乙方復制病歷文件的費用，具體費用根據雙方協商確定。3.2甲方應在乙方完成病歷文件復制工作后七個工作日內，向乙方支付約定費用。第四條保密條款4.1乙方應對甲方提供的病歷文件予以保密，不得向任何第三方泄露、透露或者披露。4.2乙方應在復制病歷文件后，將所有與甲方病歷文件相關的信息從其系統中刪除，以確保甲方的隱私權得到充分保護。第五條法律適用及爭議解決5.1本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。5.2雙方在履行本合同過程中發生的爭議，應通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第六條其他條款6.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。6.2本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，自合同生效之日起計算。甲方（簽字/蓋章）：日期：____年____月____日乙方（簽字/蓋章）：日期：____年____月____日一、附件列表：1.甲方提供的原始病歷文件2.乙方完成的病歷文件復制件3.費用支付憑證4.保密協議5.法律文件（如有）二、違約行為及認定：1.乙方未按照約定時間完成病歷文件復制，視為違約。2.乙方提供的復制病歷文件不真實、準確、完整，視為違約。3.乙方泄露、透露或披露甲方病歷文件信息，視為違約。4.甲方未按約定時間支付復制費用，視為違約。5.甲方未履行合同約定的其他義務，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.病歷文件：記載患者病情、診斷、治療等情況的醫療記錄。2.復制：按照原樣制作一份或多份同樣的文件。3.保密：對特定信息進行保護，防止未經授權的泄露、透露或披露。4.違約：未履行合同約定的義務。5.適用法律：中華人民共和國法律。四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.病歷文件不完整或缺失：解決辦法：雙方協商補充或重新獲取缺失的病歷文件。2.復制費用爭議：解決辦法：雙方協商確定合理的復制費用。3.保密協議爭議：解決辦法：雙方重申保密協議的內容，確保信息不被泄露。4.法律適用及爭議解決：解決辦法：按照合同約定的法律適用及爭議解決方式處理。五、所有應用場景：1.患者需要病歷文件用于醫療保險報銷。2.患者需要病歷文件用于法律訴訟。3.醫

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