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文檔簡介

10、入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過、、、、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄；11、主訴是指促使患者就診的主要〔或〕及時間；12、既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括〔七項〕：、、、、、、；13、首次病程記錄應在小時內完成；14、次，記錄時間應當具體到。對病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少天記錄一次病程記錄；15、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院小時內完成；16、疑難病例討論記錄是指由或具有以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄；17、接班記錄應當由接班醫師于接班后小時內完成；18、交(接)班記錄、轉科記錄代替階段小結；19、搶救記錄在搶救結束后小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到；20、有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后21、會診記錄應記錄和記錄小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后分鐘內到場，并在會診結束后22、小時內完成；23、手術平安核查記錄是指由、和對、、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。三方核對確認并簽字；24、出院記錄應當在患者出院后＿＿小時內完成；25、死亡記錄應當在患者死亡后＿＿＿小時內完成；26、死亡病例討論是在患者死亡后＿＿＿進行；27、、、、特殊檢查、特要求＿＿由＿＿＿＿簽名，一式兩份，一份交＿＿＿＿保存，一份歸＿＿＿＿保存；28、＿＿＿＿。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用＿＿＿墨水標注字樣并簽名；29、一般情況下，醫師下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當一遍。搶救結束后，醫師應當＿＿＿＿據實補記醫囑；30、打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員＿＿＿＿簽名；31、打印病歷編輯過程中應當按照＿＿＿要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷修改；計算機打印的病歷應當符合病歷的要求。32、＿＿＿＿＿＿，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。33、。34、可以復印的病歷資料包括哪些內容?首次病程：8小時 住院記錄：24小時 首次查房：48小時 出院記錄：出院24小時內 手術記錄：術后24小時

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