劉劍波鄭州大學第二從屬醫(yī)院臨床經(jīng)濟學循證醫(yī)學實踐臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第1頁概念定義：

研究臨床實踐中成本投入（診療成本）與效果產(chǎn)出（診療效果）效益一門學科。特征：研究投入與產(chǎn)出；中心課題是選擇。臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第2頁醫(yī)師與病人

關注問題醫(yī)方關注：診療辦法是否正確、治療辦法是否顯著。患方關注：診療是否正確、治療是否有效、生命質(zhì)量、醫(yī)療費用。臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第3頁醫(yī)療衛(wèi)生需求快速上漲人口增加、老齡化、慢性病增加；新藥、新技術、新儀器不停涌現(xiàn)；病人保健意識由被動轉(zhuǎn)為主動。臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第4頁中國：年93.6元/人3245.5元/人年128.7元/人4668.9元/人

年代門診費用住院費用衛(wèi)生資源是有限！年代衛(wèi)生投資1995年383億元年709億元臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第5頁衛(wèi)生資源是有限！美國：

年代 衛(wèi)生投資 占國民生產(chǎn)總值

1950年 100億 3.8%

1980年 2550億 8.7% 1990年 >10%臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第6頁臨床經(jīng)濟學評價意義合理配置衛(wèi)生保健資源遴選基本診療技術和藥品改進臨床醫(yī)師醫(yī)療行為臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第7頁臨床經(jīng)濟學評價基本要求是否明確提出了需要處理基本問題是否具備二種或以上競爭型備選方案是否確定了經(jīng)濟學評價觀點和立場是否考慮了主要和相關成本和療效臨床效果、社會效果、經(jīng)濟效果均衡臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第8頁成本類型和測量評價定義：衛(wèi)生服務過程中消耗物化勞動（物質(zhì)資料）和活勞動（腦力和體力）貨幣價值。計算：直接成本間接成本隱性成本臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第9頁成本類型和測量評價（1）直接醫(yī)療成本：器材設備、藥品、試劑、能源、住院費、技術人員費用、固定資產(chǎn)、耗材直接非醫(yī)療成本：交通、伙食、住宿、護理直接成本：用于衛(wèi)生服務項目所花費資源。可變成本：耗材、專業(yè)人員時間固定成本(先期投入成本，資產(chǎn)成本)：設備、基建、土地、貸款包含分類臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第10頁成本類型和測量評價（2）間接成本：因疾病喪失生活能力甚至死亡造成社會資源喪失。直接反應：因病喪失工資、獎金及誤工產(chǎn)值。間接病殘率成本：缺勤、收入能力下降和變更工種。間接死亡率成本：死亡造成家庭及社會損失。計算人力資本法意愿支付法絕對預計包含臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第11頁成本類型和測量評價（3）隱性成本：疾病帶來精神創(chuàng)傷，包含疼痛、抑郁、焦慮、悲傷和休閑時間付出等。

特點：評價困難。臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第12頁效果類型和測量評價效果效用效益

包含：臨床效果、社會、心理情感功效改變。直接效果：臨床辦法產(chǎn)生效果。間接收益：直接效果造成未來資源改變。指標臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第13頁效果類型和測量評價（1）效果（effectiveness）：用自然單位衡量結(jié)果。國際：延長壽命年、失去健康日、失去健康年、潛在減壽年。中間結(jié)果：階段性效果。

疾病檢出率、血壓下降程度、疾病緩解率。健康結(jié)果：疾病轉(zhuǎn)歸最終結(jié)局。

壽命年延長、病殘?zhí)鞌?shù)、死亡數(shù)。···表示臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第14頁效果類型和測量評價（2）效用（utility）：用社會效益和個人主觀滿意度測量和評價健康效果。效用值：對生存質(zhì)量、生命質(zhì)量和失能程度度量。計算：效用＝效用值×健康效果自然單位。計算臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第15頁不一樣健康情況效用值資料健康情況 效用值健康

1高血壓治療副作用 0.95-0.99腎移植 0.84中度心絞痛 0.70家庭透析 0.54-0.64嚴重心絞痛 0.50抑郁 0.45死亡

0失去知覺 <0.00臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第16頁效用值測定方法標準博弈法：在一個風險選擇(最好和最壞)和確定選擇間做出判定。時間權(quán)衡法：好健康但活得短、當前健康情況但活得長些。等級尺度法：(0-10等分)臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第17頁效果類型和測量評價（3）效益（benifit）：將不一樣效果轉(zhuǎn)換為統(tǒng)一可比較貨幣單位形式。方法：人力資本法意愿支付法臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第18頁效果（effectiveness）：既可是衛(wèi)生服務總產(chǎn)出，亦可是各種醫(yī)藥技術和項目所對應詳細產(chǎn)出；既可是中間產(chǎn)出結(jié)果（如血壓、血糖等），也可是終末結(jié)果（如治愈率、發(fā)病率和死亡率等）。效益（benefit）：是效果貨幣表現(xiàn)。但在實際中，醫(yī)藥技術和項目帶來收益不能或極難直接用貨幣表示。效用（utility）：指人們對不一樣健康水平和生活能力滿意程度。所以主要重視人健康水平，即生命質(zhì)量指標改變。主要指標有質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）和傷殘調(diào)整生命年（DALYs）。

相關效果概念臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第19頁時間原因?qū)Τ杀竞托Ч绊戀N現(xiàn)：把未來不一樣時間成本和效益換算成現(xiàn)在這一“時間點”上價值。換算比率稱貼現(xiàn)率。通貨膨脹率、國債利率生活費收入指數(shù)、零售物價上漲指數(shù)、醫(yī)療費用增加指數(shù)公式：計算方法P＝∑Fn（1＋r）-ntn=1臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第20頁經(jīng)濟學評價方法效率（efficiency）－－比較關鍵！

經(jīng)過對診療方案成本投入于效果產(chǎn)出比較，確定成本效果比值高低。指標體系：成本效果比成本效用比凈效益臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第21頁經(jīng)濟學評價方法（1）最小成本分析比較含有一樣結(jié)果2個或多個診療方案，選擇最經(jīng)濟、費用最小辦法。臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第22頁例：骨髓炎病人常規(guī)住院治療與早期出院治療成本比較

住院治療早期出院節(jié)余

直接成本 2401 1971 430 間接成本 380 300 80 總成本 2781 2271

510臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第23頁經(jīng)濟學評價方法（2）成本-效果分析(CEA)2種干預辦法成本不一樣，結(jié)果也不一樣時，比較取得效果大小。比較時要有相同評價單位。方式：成本/效果(Cost/Effectiveness，C/E)。臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第24頁舉例：

成本 效果(挽回生命年)辦法1 3000 2辦法2 6000 3辦法1：C/E=3000/2=1500辦法2：C/E=6000/3=臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第25頁優(yōu)缺點：優(yōu)點：簡單、易行；缺點：僅考慮了中間結(jié)果或健康結(jié)果，沒有評價社會影響和患者個人滿意程度。臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第26頁經(jīng)濟學評價方法（3）成本－效益分析(CBA)不一樣醫(yī)療辦法，所取得臨床效果不一樣或差異顯著，難以定論。定義：將不一樣結(jié)果換算成流通貨幣形式，用貨幣量作為共同贏利單位進行比較。特點：不但要求成本，而且產(chǎn)出標準也要用貨幣單位來測量。－－評價最高境界！臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第27頁指標：

凈效益：效益貨幣值－成本貨幣值（B-C）效益成本比：效益/成本（B/C

）優(yōu)缺點：

優(yōu)點：結(jié)果清楚、直觀。

缺點：需要臨床單位換算為貨幣值，較困難。臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第28頁經(jīng)濟學評價方法（4）成本－效用分析(CUA)除了評價臨床結(jié)果，還從社會結(jié)果和個體感受進行評價。本質(zhì)：是成本效果分析，是其深化和發(fā)展。方法：經(jīng)過比較單位成本效用量，或單位效用成本大小評價不一樣備選方案。指標：質(zhì)量調(diào)整壽命年(qualityadjustedlifeyears，QALY)、傷殘調(diào)整壽命年(DALY)。臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第29頁四種方法總結(jié)

分析方法成本測量結(jié)果測量評價主要考慮問題臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第30頁增量分析兩個項目比較時，花費成本差異與取得效果差異百分比。能夠說明因為辦法改變后成本增加同時，對應效果增加多少以及是否值得。定義：對新辦法或附加辦法增量成本與增量效果比進行分析。臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第31頁舉例：

成本 效果(挽回生命年)辦法1 3000 2辦法2 6000 3辦法1：C/E=3000/2=1500辦法2：C/E=6000/3=

C/E =(6000-3000)/(3-2) =3000/挽回1個生命年臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第32頁敏感性分析定義：對經(jīng)濟學評價產(chǎn)生初步結(jié)果，需要測定和研究一些主要可變原因在一定改變范圍內(nèi)是否對結(jié)果產(chǎn)生影響，影響程度有多大。臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第33頁應用臨床經(jīng)濟學證據(jù)指導臨床實踐決議分析病人是否與研究匯報中相同適用性意義臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第34頁

謝謝臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第35頁原發(fā)腫瘤(T)臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第36頁NX不能明確有區(qū)域淋巴結(jié)受累N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)(N) 臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第37頁區(qū)域淋巴結(jié)(N) 臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第38頁MX不能確定有遠處轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移(M)臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第39頁臨床分期T1T2T3T4N0N1N2N3stageI: stageII: stageIIIa:stageIIIb:臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第40頁

中國指南對臨床分期為I期和部分治療前評定進行了調(diào)整，依據(jù)我國患者經(jīng)濟條件，不要求全部患者行PET檢驗，可用腦MRI、骨掃描代替。Ⅰ期患者不要求做縱隔鏡檢驗。Ⅰ期（周圍型T2，N0）Ⅰ期（中央型T1-2，N0）

Ⅰ期（周圍型T1，N0）肺功效檢驗（如還未檢驗）纖維支氣管鏡縱隔鏡（2B類）中國不要求常規(guī)檢驗PET掃描（2B類－ⅠA期在中國不要求常規(guī)檢驗）肺功效檢驗（如還未檢驗）纖維支氣管鏡縱隔鏡（Ⅰ期除外）PET掃描（懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者提議做此檢驗，假如不能做PET

則應做腦MRI、骨掃描）腦MRI（限Ⅱ期，組織學非鱗癌）I期非小細胞肺癌臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第41頁

中國指南對臨床分期為ⅡＡ期患者治療前評定進行了調(diào)整，依據(jù)我國患者經(jīng)濟條件，不要求全部患者行PET檢驗，可用腦MRI、骨掃描代替。

Ⅱ期（T1-2，N1）

肺功效檢驗（如還未檢驗）纖維支氣管鏡縱隔鏡

PET掃描（懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者提議做此檢驗，假如不能做PET

則應做腦MRI、骨掃描）腦MRI（限Ⅱ期，組織學非鱗癌）ⅡA、部分ⅡＢ期非小細胞肺癌臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第42頁

一樣，對于ⅡB期患者治療前評定，若經(jīng)濟條件許可，則提議PET檢驗；反之，則用骨掃描代替。另外，縱隔鏡應該成為常規(guī)分期檢驗ⅡB期非小細胞肺癌ⅡB期（T3，N0，Ｍ０）肺功效檢驗（如還未檢驗）纖維支氣管鏡縱隔鏡腦MRI脊柱＋胸廓入口MRI（鄰近脊柱或鎖骨下血管肺上溝瘤）PET掃描（假如不能做PET則應做骨掃描）臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第43頁

一樣，對于ⅢA期患者治療前評定，若經(jīng)濟條件許可，則提議PET檢驗；反之，則用骨掃描代替。另外，縱隔鏡應該成為常規(guī)分期檢驗

ⅢA期（T3，N1）肺功效檢驗（如還未檢驗）纖維支氣管鏡縱隔鏡腦MRI脊柱＋胸廓入口MRI（鄰近脊柱或鎖骨下血管肺上溝瘤）PET掃描（假如不能做PET則應做骨掃描）ⅢA期非小細胞肺癌ⅢA期T1-3，N2肺功效檢驗（如還未檢驗）纖維支氣管鏡縱隔鏡PET掃描（如不能PET則應做骨掃描）腦MRI臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第44頁肺功效檢驗（如還未檢驗）纖維支氣管鏡縱隔鏡腦MRI脊柱MRI，如有臨床指征PET掃描（如不能PET則應做骨掃描）ⅢB期T4，N0-1

ⅢB期非小細胞肺癌臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第45頁Chemoradiotherapy

ParadigmsforStageIIINSCLCSequentialCTRT

CCRT

InductionCTCCRT

CCRTConsolidationCT

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Agenda臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐第46頁85年前老藥一線治療NSCLC有效率

NOR%Vinblastine2227Vindesine37016Etoposide2418Doxorubine29612Ifosfamide13027Cyclophosphamide405125Fu26