強化治療追求臨床治愈

痛風臨床診療指南（）解讀

朝陽醫院腎內科楊鋒1中國痛風臨床診治指南解讀第1頁背景發病率各地不一經常出現誤診治療不規范飲食治療誤區何時給予降尿酸治療存在爭議降尿酸治療目標與療程存在爭議發病機制還未完全清楚2中國痛風臨床診治指南解讀第2頁痛風定義連續、顯著高尿酸血癥，在各種原因影響下，過飽和狀態單水尿酸鈉（MSU）微小結晶析出，沉積于關節內、關節周圍、皮下、腎臟等部位，引發急、慢性炎癥和組織損傷，出現臨床癥狀和體征。痛風屬性代謝性疾病

風濕性疾病

晶體相關性疾病

3中國痛風臨床診治指南解讀第3頁嘌呤代謝紊亂使尿酸排泄降低尿酸產生過多

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風痛風發病機制4中國痛風臨床診治指南解讀第4頁痛風分類原發性痛風繼發性痛風5中國痛風臨床診治指南解讀第5頁原發性痛風病因6中國痛風臨床診治指南解讀第6頁繼發性痛風病因嘌呤合成增多：葡萄糖6-磷酸酶缺乏核酸轉換增加：慢性溶血、紅細胞增多癥、骨髓增生性疾病及放化療腎臟去除降低：腎功效減退、藥品或中毒所致尿酸排泄降低7中國痛風臨床診治指南解讀第7頁流行病學亞洲地域發病率逐年升高，30歲以上成年人高尿酸血癥患病率為男件25.8％，女性15.0％，有11.5％男性和3％女性高尿酸血癥患者發展為痛風（臺灣1991～1992）痛風發病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～1.33%（年南京）朱深銀等，醫藥導報，邵繼紅等.疾病控制雜志,8中國痛風臨床診治指南解讀第8頁高尿酸血癥定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量 男性超出416μmol/L(7.0mg/dl)； 女性超出357μmol/L(6.0mg/dl)。這個濃度為尿酸在血液中飽和濃度，超出此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。occccoocHNHHH1234567892、6、8三氧嘌呤9中國痛風臨床診治指南解讀第9頁高尿酸血癥危害血尿酸升高沉積于關節沉積于腎臟刺激血管壁損傷胰腺B細胞痛風性關節炎痛風性腎病尿酸結石動脈粥樣硬化誘發或加重糖尿病關節變形尿毒癥加重冠心病高血壓10中國痛風臨床診治指南解讀第10頁5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶XOR黃嘌呤氧化還原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖轉移酶尿酸產生11中國痛風臨床診治指南解讀第11頁尿酸起源外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內源性尿酸80%20%天天產生750mg尿酸池(1200mg)腸內分解200mg/日進入尿酸池60%參加代謝（天天排泄約500~1000mg)2/31/312中國痛風臨床診治指南解讀第12頁

無高尿酸血癥無痛風

◆高尿酸血癥是痛風最主要生化基礎◆尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血癥結果◆痛風發生率與血尿酸水平顯著正相關13中國痛風臨床診治指南解讀第13頁高尿酸血癥≠痛風◆5%—18.8%高尿酸血癥發展為痛風

◆1%痛風患者血尿酸一直不高1/3急性發作時血尿酸不高◆高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風◆高尿酸血癥—生化類型痛風—臨床疾病14中國痛風臨床診治指南解讀第14頁

無癥狀高尿酸血癥期急性發作期間歇發作期慢性痛風石病變期痛風病程分期15中國痛風臨床診治指南解讀第15頁急性期間歇期慢性期16中國痛風臨床診治指南解讀第16頁

痛風最常見、最初臨床表現尿酸鈉沉積在關節滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織痛風性關節炎

（Goutyarthritis)17中國痛風臨床診治指南解讀第17頁痛風性關節炎發病機制尿酸鹽微結晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶→造成細胞壞死→釋放出更多炎性因子→引發關節軟骨溶解和軟組織損傷→急性發作。18中國痛風臨床診治指南解讀第18頁飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創傷 藥品手術（術后3～5天） 放療19痛風急性發作誘因19中國痛風臨床診治指南解讀第19頁跖趾關節膝足背腕踝指足跟肘20痛風性關節炎受累關節20中國痛風臨床診治指南解讀第20頁

急、快、重、單一、非對稱

第一跖趾關節多見，數日可自行緩解重復發作，間期正常痛風性關節炎臨床特點21中國痛風臨床診治指南解讀第21頁重復發作逐步影響多個關節大關節受累時可相關節積液最終造成關節畸形痛風性關節炎臨床特點22中國痛風臨床診治指南解讀第22頁痛風性腎病：慢性高尿酸血癥腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐步出現，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質血癥發展為尿毒癥。急性高尿酸腎病：短期內出現血尿酸濃度快速增高，尿中有結晶、血尿、白細胞尿，最終出現少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結石：20％～25％并發尿酸性尿路結石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風性腎病23中國痛風臨床診治指南解讀第23頁痛風發作間歇期：僅表現為血尿酸濃度增高，無顯著臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可降低和預防急性痛風發作。痛風石形成：最常見關節內及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。經典部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風發作間歇期與痛風石24中國痛風臨床診治指南解讀第24頁痛風臨床表現25中國痛風臨床診治指南解讀第25頁26中國痛風臨床診治指南解讀第26頁X線－骨質破壞血－尿酸、相關血脂、血糖尿－尿酸、PH值關節液－判別晶體、炎性組織學檢驗－尿酸鹽結晶輔助檢驗27中國痛風臨床診治指南解讀第27頁血尿酸

119-416umol/L（女性368）急性發作時也可正常降至正常可降低關節炎發作輔助檢驗28中國痛風臨床診治指南解讀第28頁

量－增多，外觀－白色細胞數－增多結晶－偏振光顯微鏡下－被白細胞吞噬或游離、針狀、負性雙折光輔助檢驗關節液檢測29中國痛風臨床診治指南解讀第29頁30中國痛風臨床診治指南解讀第30頁X線：

B超：早期正常靜脈腎盂造影軟組織腫脹關節軟骨邊緣破壞骨質鑿蝕樣缺損骨髓內痛風石沉積輔助檢驗影像學31中國痛風臨床診治指南解讀第31頁痛風X線檢驗32中國痛風臨床診治指南解讀第32頁

1)1次以上急性關節炎發作2)炎癥表象在1天內到達高峰3)單關節炎發作4)觀察到關節發紅5)第一跖趾關節疼痛或腫脹6)單側發作累及第一跖趾關節7)單側發作累及跗骨關節8)可疑痛風石9)高尿酸血癥10)關節內非對稱性腫大（X線攝影）11)骨皮質下囊腫不伴有骨質糜爛（X線攝影）12)關節炎癥發作期間，關節液微生物培養陰性臨床診療標準須滿足最少6條或以上標準33中國痛風臨床診治指南解讀第33頁判別診療

急性痛風性關節炎

慢性痛風性關節炎蜂窩織炎，丹毒骨性關節炎化膿性關節炎類風濕關節炎反應性關節炎銀屑病關節炎創傷性關節炎骨腫瘤風濕性關節炎其它晶體性關節炎34中國痛風臨床診治指南解讀第34頁

并發癥治療高尿酸血癥治療急性期治療間歇期治療

綜合性治療

35中國痛風臨床診治指南解讀第35頁

改進生活方式主動治療與血尿酸升高相關代謝性危險原因防止應用使血尿酸升高藥品應用降低血尿酸藥品高尿酸血癥治療提議無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治提議中國教授共識36中國痛風臨床診治指南解讀第36頁高尿酸血癥治療提議：飲食控制飲食控制：低嘌呤飲食（尤其要防止動物內臟、海鮮！）多吃新蔬菜，水果（豆類適量）防止酒精飲料（尤其要防止飲用啤酒！）多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達-2500ml,增加尿酸排泄。堅持運動，控制體重

無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治提議中國教授共識37中國痛風臨床診治指南解讀第37頁主動治療與血尿酸升高相關代謝性危險原因年歐洲抗風濕聯盟（EULAR）關于痛風防治提議強調，主動控制與HUA相關心血管危險原因如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應作為HUA治療主要組成部分

38中國痛風臨床診治指南解讀第38頁防止應用使血尿酸升高藥品如噻嗪類利尿劑、環胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對于需服用利尿劑且合并HUA患者，防止應用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外降壓藥品。39中國痛風臨床診治指南解讀第39頁增加尿酸排泄藥品包含苯溴馬隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表藥品為苯溴馬隆（立加利仙）。丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功效正常HUA患者苯溴馬隆（立加利仙）可用于Ccr>20ml/min腎功效不全患者40中國痛風臨床診治指南解讀第40頁代表藥品:苯溴馬隆使用方法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后依據血尿酸水平調整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功效不全時（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。注意事項：a.應用時須堿化尿液，尤其已經有腎功效不全，注意定時監測清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時確保每日飲水量1500ml以上。b.注意監測肝腎功效。c.該類藥品因為促進尿酸排泄，可能引發尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結石患者屬于相對禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值到達357umol/L(6mg/dl)左右，堅持服用可維持體內血尿酸水平正常。41中國痛風臨床診治指南解讀第41頁為防治尿酸結石主要辦法。堿化尿液可使尿酸結石溶解。-尿液pH<5.5時,尿酸呈過飽和狀態，溶解尿酸降低；-pH>6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽形式存在將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。慣用堿性藥品為碳酸氫鈉。

堿化尿液

42中國痛風臨床診治指南解讀第42頁抑制尿酸合成

——代表藥品為別嘌呤醇使用方法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每七天可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日。Ccr<15ml/min禁用！注意事項：別嘌呤醇常見不良反應為過敏，重度過敏者（遲發性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功效不全增加重度過敏發生危險，應用時應注意監測。服用期間定時查肝腎功效、血常規，肝腎功效和血細胞進行性下降停用。嚴重肝功效不全和顯著血細胞低下者禁用。43中國痛風臨床診治指南解讀第43頁治療目標血尿酸<357umol/l(6mg/dl)44中國痛風臨床診治指南解讀第44頁痛風治療遺傳原因——家族易感性（不可控）環境原因——生活方式相關（可控）

最正確治療方案

非藥品治療+藥品治療45中國痛風臨床診治指南解讀第45頁1.快速有效地控制痛風急性發作。2.預防急性關節炎復發，預防痛風石沉積，保護腎功效、預防心血管疾病及腦血管疾病發病。3.糾正高尿酸血癥，阻止新MSU晶體沉積，促使已沉積晶體溶解，逆轉和治愈痛風。

治療目標

理想血尿酸值為300umol/L以下46中國痛風臨床診治指南解讀第46頁

低嘌呤飲食多飲水

堿化尿液急性期休息防止外傷，受涼，勞累防止使用影響尿酸排泄藥品相關疾病治療

普通治療

47中國痛風臨床診治指南解讀第47頁急性痛風性關節炎治療（1）按照痛風自然病程，分期進行藥品治療；沒有任何一個藥品同時含有抗炎癥和降尿酸作用；藥品選擇：盡早使用抗炎止痛藥品治療，開始治療早晚比詳細選擇哪一類藥要主要，越早開始治療，病人緩解越快越徹底；AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥品不但沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節內痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應。48中國痛風臨床診治指南解讀第48頁非甾體抗炎藥(NSAID)口服：傳統NSAID：萘普生消炎痛布洛芬芬必得雙氯酚酸

肌肉注射：可塞風49中國痛風臨床診治指南解讀第49頁秋水仙堿秋水仙堿因能抑制嗜中性細胞活性，抑制蛋白質之酪氨酸磷酸化從而降低了尿酸結晶沉積，故止痛效果快兼有依據取得療效而確診之目標。首次1mg，以后每2～3小時0.5mg直至①疼痛緩解②出現惡心、嘔吐或腹瀉③24h總量達6mg以后改0.5mgTid維持50中國痛風臨床診治指南解讀第50頁重新審閱秋水仙堿急性發作24小時后療效下降療效/毒性比值狹窄,80%有腹瀉,還有肝腎毒性靜脈應用有致命毒性（骨髓抑制、腎衰、DIC、脫發、肝壞死、癲癇、死亡等）單純NSAIDs普通足以控制癥狀間歇期不能糾正高尿酸血癥,不能阻止關節炎隱性發展所以，當前已主張不作為首選.新觀點51中國痛風臨床診治指南解讀第51頁及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發作時，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現急性發作不需停藥急性痛風性關節炎治療（2）52中國痛風臨床診治指南解讀第52頁間歇發作期及慢性期降尿酸治療生活方式調整在開始降尿酸治療同時,預防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs最小有效劑量，1個月——6個月53中國痛風臨床診治指南解讀第53頁高尿酸血癥急性痛風一次以上發作痛風石形成慢性痛風石性關節炎（影像學證實）尿酸性腎石病，腎功效受損發作時關節液中MSUM微結晶降尿酸藥品應用指征滿足以上1個條件即可54中國痛風臨床診治指南解讀第54頁急性發作平息后使用長久甚至終生使用監測不良反應目標水平：維持長久穩定，血尿酸＜6.0mg/dl使痛風石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl

安全合理使用降尿酸藥品55中國痛風臨床診治指南解讀第55頁降尿酸藥品抑制尿酸生成藥品—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：Febuxostat促進尿酸排泄藥品促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類吸附劑促進尿酸分解藥品——尿酸氧化酶

降尿酸藥品（1）56中國痛風臨床診治指南解讀第56頁種類適適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌呤醇腎功正常或輕度受損尿尿酸＜600mg/24h無腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結石史排尿酸藥無效很好有嚴重事件匯報57

降尿酸藥品（2）57中國痛風臨床診治指南解讀第57頁降尿酸藥品無抗炎作用，不用于急性痛風關節炎掌握適應征，選擇適當藥品定時查血尿酸觀察療效，監測藥品毒性 58

安全合理使用降尿酸藥58中國痛風臨床診治指南解讀第58頁痛風治療誤區一痛風治療目標：血尿酸維持在理想目標值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）預防急性發作防治痛風結節形成保護腎功效血尿酸水平降為417μmol/L（7mg/dl)即可孟昭亨.痛風性關節炎.見：孟昭亨主編.痛風.北京：北醫大、協和聯合出版社，1998：141~14259中國痛風臨床診治指