臨床麻醉新進(jìn)展

AdvancementofClinicalAnesthesia

李樹人臨床麻醉的新進(jìn)展第1頁近年來已經(jīng)有了長足發(fā)展和進(jìn)步。臨床麻醉學(xué)所包括范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了臨床麻醉范圍，已擴(kuò)展到搶救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測及疼痛治療等很多方面；另首先，麻醉藥品、麻醉方法、麻醉技術(shù)，以及麻醉設(shè)備更新與發(fā)展愈加令人振奮。尤其是近幾年來，伴隨基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)快速發(fā)展及麻醉學(xué)基礎(chǔ)研究不停深入，出現(xiàn)了很多新理論和新觀點(diǎn)，推進(jìn)了臨床麻醉學(xué)向更高水平發(fā)展。臨床麻醉的新進(jìn)展第2頁一、新麻醉技術(shù)和方法在臨床

麻醉應(yīng)用臨床麻醉的新進(jìn)展第3頁

1．目標(biāo)靶控輸注（Target-controlledinjection,TCI)目標(biāo)靶控輸注技術(shù)應(yīng)用和發(fā)展，使靜脈全身麻醉和“監(jiān)測鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛術(shù)（Monitoranesthsiacare,MAC)有效實(shí)施，合理選取藥品和清醒控制，圍術(shù)期及有創(chuàng)腔鏡檢驗鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，解除病人擔(dān)心恐懼等方面均都得到了很大發(fā)展，明顯提升了靜脈全身麻醉和鎮(zhèn)靜強(qiáng)度調(diào)控靈活性和可控性。臨床麻醉的新進(jìn)展第4頁目標(biāo)控制輸注藥品目標(biāo)控制輸注即TCI，是由藥代動力學(xué)理論與計算機(jī)技術(shù)相結(jié)合而產(chǎn)生靜脈麻醉方法，是當(dāng)前靜脈麻醉藥應(yīng)用較多、較方便和準(zhǔn)確麻醉給藥方法。當(dāng)前TCI技術(shù)除應(yīng)用于異丙酚，尚用于巴比妥類、阿片類、咪唑安定等藥品誘導(dǎo)和維持。

臨床麻醉的新進(jìn)展第5頁TCI臨床應(yīng)用發(fā)展方向

1）效應(yīng)室TCI：效應(yīng)室TCI比血漿TCI能更準(zhǔn)確產(chǎn)生隨時間改變藥品效應(yīng)。當(dāng)前在EEG分析基礎(chǔ)上，BIS、EP已開始用于測定麻醉藥品在血漿和效應(yīng)室到達(dá)平衡時間研究。2）TCI與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：將TCI與病人自控鎮(zhèn)靜/痛系統(tǒng)聯(lián)合使用可在提供足夠鎮(zhèn)靜/痛同時，深入完善系統(tǒng)安全性和靈活性。3）TCI在老年、兒童病人中應(yīng)用。4）反饋控制系統(tǒng)：當(dāng)前許多研究將效應(yīng)信息反饋給靶控系統(tǒng)，并自動完成對靶濃度調(diào)整。TCI技術(shù)有廣泛應(yīng)用前景，近年有作者開始利用生理藥代動力學(xué)模型研究麻醉藥品藥理特征，這一新模型應(yīng)用將使靜脈麻醉給藥更準(zhǔn)確、合理。臨床麻醉的新進(jìn)展第6頁丙泊酚靶控全憑靜脈麻醉一、靜脈藥品給藥方法合理用藥概念應(yīng)該包含三個方面：1、適當(dāng)藥品；2、適當(dāng)藥量；3、適當(dāng)給藥方法：1）單次（間斷）給藥：為到達(dá)充分時效需要一次注入較大量藥品，體內(nèi)藥品濃度波動猛烈。間斷給藥每個給藥間隔中都會產(chǎn)生藥品濃度大幅度波動。此方法可產(chǎn)生較大副作用，同時不利于藥品效能充分發(fā)揮。2）連續(xù)給藥：應(yīng)用注射泵可有效控制藥品濃度穩(wěn)定。通常連續(xù)給藥采取恒速輸注，并依據(jù)病人情況調(diào)整輸注速度。3）上述二者結(jié)合應(yīng)用。臨床麻醉的新進(jìn)展第7頁當(dāng)代藥理學(xué)認(rèn)為，對絕大部分藥品來說，藥效與體內(nèi)藥品濃度相關(guān)。所以，經(jīng)過調(diào)整體內(nèi)藥品濃度便可產(chǎn)生不一樣程度藥效，保持相對恒定體內(nèi)藥品濃度便可取得相對固定藥效。藥品藥效作用是在效應(yīng)部位而非血液產(chǎn)生，不一樣藥品到達(dá)血液和效應(yīng)部位濃度平衡時間各不相同。而效應(yīng)部位是一個抽象概念，難以經(jīng)過直接測定得知其藥品濃度。臨床麻醉的新進(jìn)展第8頁理論上分析認(rèn)為，效應(yīng)部位濃度與血液中濃度到達(dá)平衡時間出現(xiàn)在峰效應(yīng)時。這么我們便能夠得到了一個研究效應(yīng)部位藥品濃度方法，即經(jīng)過觀察藥品效應(yīng)來確定濃度。結(jié)合對應(yīng)房室模型理論便可測算藥品體內(nèi)改變趨勢，建立藥品學(xué)模型。臨床麻醉的新進(jìn)展第9頁

TCI（TargetControlledInfusion）便是建立在群體藥代藥效動力學(xué)模型基礎(chǔ)之上，借助于計算機(jī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)藥品輸注更為符合藥代、藥效動力學(xué)靜脈藥品輸注方法。TCI技術(shù)應(yīng)用代表了靜脈麻醉藥輸注方法早晨發(fā)展方向。國內(nèi)外在該領(lǐng)域研究和應(yīng)用已經(jīng)積累了豐富經(jīng)驗，詳細(xì)到各種臨床慣用靜脈麻醉藥品均已建立了各自TCI參數(shù)模型，借助于計算機(jī)和高性能注射泵實(shí)現(xiàn)了臨床應(yīng)用。臨床麻醉的新進(jìn)展第10頁在TCI系統(tǒng)中，病人同一時點(diǎn)實(shí)測血藥濃度（Cm）與靶濃度（Ct）差異，由執(zhí)行誤差（PE）百分?jǐn)?shù)表示：PE（%）=[（Cm-Ct）/Ct]

100。TCI系統(tǒng)偏差性以執(zhí)行誤差中位數(shù)（MDPE）表示。準(zhǔn)確度用執(zhí)行誤差絕對值中位數(shù)（MDAPE）衡量。執(zhí)行誤差、偏離性、準(zhǔn)確度等慣用來評價TCI系統(tǒng)效能。國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)是MDPE<20%，MDAPE<30%，表明應(yīng)用藥品到達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)后，TCI系統(tǒng)所預(yù)計血藥濃度（靶血藥濃度）與實(shí)測血藥濃度偏差在臨床上是能夠接收。臨床麻醉的新進(jìn)展第11頁

TCI系統(tǒng)依據(jù)反饋機(jī)制分為開環(huán)和閉環(huán)兩種

閉環(huán)系統(tǒng)經(jīng)過儀器檢測麻醉深度，同時將信息不停反饋給控制系統(tǒng)，控制系統(tǒng)即可作出判斷并調(diào)整麻醉藥品輸注，從而控制對應(yīng)深度麻醉。因為麻醉深度檢測仍是一個未完全處理問題，臨床麻醉含有復(fù)雜性和多變性，所以該系統(tǒng)現(xiàn)仍停留在試驗階段。開環(huán)系統(tǒng)則由麻醉醫(yī)師依據(jù)需要調(diào)控TCI系統(tǒng)，取得所需體內(nèi)藥品濃度以實(shí)現(xiàn)適當(dāng)麻醉。TCI依據(jù)直接調(diào)控目標(biāo)不一樣分為血漿靶濃度TCI和效應(yīng)室靶濃度TCI兩種模式，分別適應(yīng)于不一樣Keo（藥品流出效應(yīng)室速率常數(shù)）藥品。臨床麻醉的新進(jìn)展第12頁當(dāng)代藥理學(xué)認(rèn)為，藥品發(fā)揮藥品效應(yīng)以到達(dá)效應(yīng)室為準(zhǔn)。所以，血漿靶濃度模式更使用于Keo較大藥品，如丙泊酚、阿芬太尼等。效應(yīng)室靶濃度TCI血漿藥品濃度有短時間超高，對循環(huán)穩(wěn)定可能不利，但調(diào)控更為快速有效。臨床麻醉的新進(jìn)展第13頁丙泊酚和舒芬太尼

與全憑靜脈麻醉（TIVA）

丙泊酚正式臨床應(yīng)用始于１９８３年，其作用機(jī)制推測為經(jīng)過中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要抑制性遞質(zhì)

-氨基丁酸（GABA）產(chǎn)生鎮(zhèn)靜與催眠作用。丙泊酚代謝快速，脂溶性高。起效快、長時間使用后仍恢復(fù)快特點(diǎn)使其在臨床上取得廣泛應(yīng)用。

丙泊酚TCI系統(tǒng)經(jīng)過長久發(fā)展和完善，最終Marsh-模型取得比較統(tǒng)一認(rèn)可。“Diprifusor”系統(tǒng)為丙泊酚血漿濃度TCI輸注系統(tǒng)，建立在Marsh-模型之上“Diprifusor”系統(tǒng)，經(jīng)臨床使用驗證與實(shí)測血藥濃度有良好平行性。國人丙泊酚TCI參數(shù)仍需做深入調(diào)整，但該系統(tǒng)已能基本滿足臨床需要。

臨床麻醉的新進(jìn)展第14頁

舒芬太尼是芬太尼衍生物，其作用強(qiáng)度為芬太尼８～１２倍。舒芬太尼脂溶性約為芬太尼地倍，更易透過血腦屏障。主要作用于阿片受體

１受體亞型，含有更高受體選擇性，鎮(zhèn)痛效價更大，作用時間更長。

舒芬太尼在相當(dāng)長時間內(nèi)，其輸注時間相關(guān)半衰期（context-sensitivehalftime）改變相對較小，適合作連續(xù)輸注給藥（舒芬太尼TCI系統(tǒng)詳細(xì)參數(shù)有Bovill-模型等）。丙泊酚和舒芬太尼聯(lián)適用藥可產(chǎn)生相互作用，普通認(rèn)為，丙泊酚能夠使阿片類藥品血藥濃度升高，而阿片類藥品可延緩丙泊酚消除。臨床麻醉的新進(jìn)展第15頁

全憑靜脈麻醉是指全身麻醉誘導(dǎo)和維持均采取靜脈麻醉藥品，不使用揮發(fā)性麻醉劑和麻醉氣體麻醉方法。TIVA不需要吸入麻醉所需專門揮發(fā)裝置，無空氣污染，麻醉適應(yīng)性更強(qiáng)。

TIVA藥品組成可分為三部分：鎮(zhèn)靜－催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。各部分藥品可依據(jù)手術(shù)需要作對應(yīng)調(diào)整，對手術(shù)有更加好適應(yīng)性。臨床麻醉的新進(jìn)展第16頁

TIVA主要問題是因為藥品需要經(jīng)過肝腎代謝排除，個體差異和藥品相互作用等原因使藥動學(xué)改變控制變得復(fù)雜，仍需要經(jīng)過大量臨床實(shí)踐和理論分析來建立起更為明確劑量準(zhǔn)則，以利對麻醉各階段把握更為準(zhǔn)確。

TIVA使用藥品應(yīng)選擇輸注時間相關(guān)半衰期較短藥品，有利于增強(qiáng)麻醉可調(diào)控性。丙泊酚和舒芬太尼輸注時間相關(guān)半衰期在連續(xù)輸注相當(dāng)長時間后改變?nèi)圆伙@著，是較為理想TIVA藥品。

臨床麻醉的新進(jìn)展第17頁麻醉檢測監(jiān)測BIS麻醉定義當(dāng)前還有爭議，麻醉深度監(jiān)測仍是未完全處理問題。臨床麻醉工作中麻醉狀態(tài)判斷通常可依據(jù)血流動力學(xué)、體動、肌張力、眼部征象、流淚出汗等情況判斷。術(shù)中知曉是麻醉深度不夠造成。伴隨肌松藥應(yīng)用，更有可能發(fā)生術(shù)中知曉。當(dāng)前臨床仍未有很好監(jiān)測方法，只能經(jīng)過術(shù)后隨訪來判斷。

臨床麻醉的新進(jìn)展第18頁神經(jīng)電生理方法監(jiān)測麻醉深度已經(jīng)取得較大進(jìn)展，雙頻指數(shù)（bispectralindex,BIS）是其中較為可靠指標(biāo)。BIS值從0~100，表示大腦對應(yīng)鎮(zhèn)靜深度和清醒程度。BIS指標(biāo)直觀、敏感，現(xiàn)已經(jīng)有便攜式監(jiān)測儀出現(xiàn)，并在臨床取得初步應(yīng)用。BIS指標(biāo)對不一樣麻醉藥品敏感性和準(zhǔn)確性不一樣。這主要與其自發(fā)腦電信息起源相關(guān)。對催眠類、安定類藥品作用監(jiān)測準(zhǔn)確，而對氯胺酮麻醉深度無法反應(yīng)。不一樣藥品聯(lián)合應(yīng)用也會對BIS值產(chǎn)生顯著影響。臨床麻醉的新進(jìn)展第19頁在使用阿片類藥品后丙泊酚使病人意識消失時BIS值較高。丙泊酚作為最慣用優(yōu)良靜脈麻醉藥之一，BIS指標(biāo)與麻醉深度有良好相關(guān)性，能夠作為監(jiān)測丙泊酚麻醉深度監(jiān)測理想指標(biāo)。臨床麻醉的新進(jìn)展第20頁

2．區(qū)域神經(jīng)阻滯區(qū)域神經(jīng)阻滯重新引發(fā)人們重視。硬膜外神經(jīng)阻滯、腰麻-硬膜外聯(lián)合神經(jīng)阻滯、單次和連續(xù)外周神經(jīng)阻滯在臨床麻醉地位顯著上升。相關(guān)區(qū)域阻滯用藥方面，對于羅哌卡因應(yīng)用研究較多，當(dāng)前已證實(shí)了該藥用于區(qū)域阻滯，不但毒副作用低，感覺與運(yùn)動神經(jīng)可分離阻滯，利于術(shù)后鎮(zhèn)痛等顯著優(yōu)點(diǎn)。在區(qū)域阻滯方法上，國內(nèi)已采取神經(jīng)電刺激定位儀進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯，對四肢手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛含有顯著優(yōu)點(diǎn)，尤其適合用于心肺功效較差重危病人。臨床麻醉的新進(jìn)展第21頁3．全身麻醉圍術(shù)期低體溫防治辦法

近幾年來越來越多研究證實(shí)，局部低溫對大腦有良好保護(hù)作用；但對于非開顱病人，全麻后中心溫度輕度下降，可給機(jī)體帶來不良影響，如心律失常、凝血功效障礙、術(shù)中出滲血增加、全麻清醒延遲、氧離曲線左移、不利于氧向組織釋放、低溫戰(zhàn)栗可使機(jī)體氧耗增加等。

臨床麻醉的新進(jìn)展第22頁

預(yù)防全麻病人低溫問題現(xiàn)已引發(fā)臨床麻醉管理重視。當(dāng)前除主動采取保溫辦法，如應(yīng)用電熱毯、循環(huán)熱水毯、強(qiáng)力空氣加熱器保溫辦法外，將術(shù)中輸注液體進(jìn)行加溫，也是非常有效方法。臨床麻醉的新進(jìn)展第23頁臨床研究表明，兒童和老人體溫調(diào)整中樞極易受到麻醉藥抑制，使其對低溫應(yīng)激能力下降；而輕壯年人術(shù)后戰(zhàn)栗發(fā)生率較高，提醒圍麻醉手術(shù)期對兒童和老年人體溫更應(yīng)認(rèn)真監(jiān)測，并主動維護(hù)。近年來，我國已對大手術(shù)病人低體溫問題越來越重視。術(shù)中和術(shù)后常規(guī)監(jiān)測中心體溫和采取必要保溫辦法是應(yīng)重視課題。臨床麻醉的新進(jìn)展第24頁4．心胸外科麻醉進(jìn)展：

該領(lǐng)域進(jìn)展表現(xiàn)在微創(chuàng)外科麻醉處理、心血管病人“快通道”麻醉方案實(shí)施、脫泵冠脈搭橋術(shù)發(fā)展趨勢與麻醉處理、心血管疾病術(shù)前評定與相關(guān)處理等方面。此方面研究主要有非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)期間不一樣藥品干預(yù)對全身氧代謝影響、非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)期間麻醉方法及血流動力學(xué)變化、體外循環(huán)對轉(zhuǎn)流前后血漿中一氧化氮和內(nèi)皮素變化影響、小兒經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損填塞術(shù)麻醉管理、心肌肌鈣蛋白I在冠狀動脈旁路術(shù)中改變及其與圍術(shù)期心肌梗死關(guān)系等。臨床麻醉的新進(jìn)展第25頁

二、心血管麻醉進(jìn)展臨床麻醉的新進(jìn)展第26頁

心血管手術(shù)麻醉，尤其是對于那些心功效較差患者，心臟貯備能力差，對麻醉藥耐受能力差，任何血流動力學(xué)波動都有可能引發(fā)嚴(yán)重后果。當(dāng)前，心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)多主張聯(lián)適用藥，以求誘導(dǎo)平穩(wěn)，血流動力學(xué)改變小，無顯著應(yīng)激反應(yīng)。大劑量芬太尼麻醉方法仍有些人使用，畢竟芬太尼在抑制插管應(yīng)激反應(yīng)方面效果顯著。臨床麻醉的新進(jìn)展第27頁

近年來提出早期拔管概念，主張控制芬太尼用量以及應(yīng)用短效藥品等以利于在術(shù)后4-8小時內(nèi)能快速拔除氣管導(dǎo)管。提倡聯(lián)適用藥，降低各種藥品用量，同時維持適度麻醉深度并盡力降低應(yīng)激反應(yīng)。聯(lián)適用藥可選取：異丙酚、咪唑安定、安定、依靠咪酯、異氟醚、七氟醚等。臨床麻醉的新進(jìn)展第28頁

非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)近年來得到了很大發(fā)展，與之對應(yīng)地對心血管麻醉也提出了更高要求：術(shù)中常溫造成更多氧耗，麻醉深度也對應(yīng)需要有所加深，常溫下肝素代謝快須加強(qiáng)ACT監(jiān)測，在使專心肌固定器時，應(yīng)該親密關(guān)注血液動力學(xué)改變。心血管手術(shù)麻醉中，近年來，“血液保護(hù)”已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床。

“血液保護(hù)”指盡可能降低血液中有效成份丟失和功效降低，當(dāng)前，血液回收以及抑肽酶等都已普遍地應(yīng)用于臨床麻醉中。術(shù)中監(jiān)測方面也有了長足發(fā)展，在ECG、SaO2、HR、無創(chuàng)血壓監(jiān)測等傳統(tǒng)監(jiān)測項目標(biāo)基礎(chǔ)上，體溫、CVP、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、Swan-Ganz導(dǎo)管等都已廣泛應(yīng)用于臨床。臨床麻醉的新進(jìn)展第29頁三、器官移植麻醉與臨床研究臨床麻醉的新進(jìn)展第30頁

（一）腎移植作為慢性腎功效衰竭治療方法始于70年代，至今已經(jīng)有上萬例臨床經(jīng)驗。包括腎移植手術(shù)麻醉方法、術(shù)中用藥、液體治療，以及腎保護(hù)方面很多研究，使該手術(shù)麻醉不停趨于成熟，為手術(shù)成功及術(shù)中和術(shù)后移植腎功效維護(hù)創(chuàng)造了條件。臨床麻醉的新進(jìn)展第31頁1、麻醉方法及管理：臨床研究重點(diǎn)集中在：不一樣麻醉方法對腎移植病人應(yīng)激反應(yīng)影響、對免疫功效影響，圍術(shù)期血流動力學(xué)維護(hù)及移植腎功效維護(hù)。臨床麻醉的新進(jìn)展第32頁腎移植病人采取硬膜外-腰麻聯(lián)合阻滯，麻醉平面高度控制在T5-7節(jié)段，血流動力學(xué)較穩(wěn)定，術(shù)中多巴胺用量少，既能滿足手術(shù)要求，且麻醉平穩(wěn)，副作用少。觀察腎移植術(shù)患者羅比卡因硬膜外麻醉時藥代動力學(xué)和藥效學(xué)改變顯示：0．75％羅比卡因在腎移植組中起效快，作用維持時間長、可到達(dá)完善鎮(zhèn)痛與肌松，對循環(huán)影響不大，除血藥濃度－時間曲線（AUC）比腎功效正常組顯著增加外，其它藥代動力學(xué)指標(biāo)（Tmax。Tβ1、Cmax）無顯著差異。兩組無顯著性差異。臨床麻醉的新進(jìn)展第33頁

有作者研究了前列腺素Ｅ1(ＰＧＥ1)對移植腎功效恢復(fù)影響。結(jié)果示應(yīng)用前列腺素Ｅ1患者術(shù)后尿量及內(nèi)生肌酐去除率均顯著高于對照組,而血肌酐、血流阻力指數(shù)和腎功效恢復(fù)延遲發(fā)生率則顯著低于對照組,但兩組急性排斥反應(yīng)發(fā)生率差異無顯著性。表明前列腺素Ｅ1有利于腎移植術(shù)后移植腎功效恢復(fù),但不降低急性排斥反應(yīng)發(fā)生率。臨床麻醉的新進(jìn)展第34頁2、再灌注損傷：對腎移植圍術(shù)期血漿腫瘤壞死因子水平及臨床意義觀察發(fā)覺：血漿TNF-α水平可作為移植腎急性排斥反應(yīng)診療與判別診療主要免疫學(xué)指標(biāo)，而麻醉、手術(shù)及輸血對血漿TNF-α水平無影響。研究抗腫瘤壞死因子-α單克隆抗體對腎臟缺血再灌注損傷作用。觀察表明處理組血肌酐、尿素氮、血漿TNF-α水平顯著低于未處理組，腎組織形態(tài)學(xué)與超微結(jié)構(gòu)無顯著改變，腎細(xì)胞凋亡顯著降低，表明抗腫瘤壞死因子-α單克隆抗體能有效減輕腎臟缺血再灌注損傷，緩解腎功效下降。臨床麻醉的新進(jìn)展第35頁探討腎臟組織在缺血-再灌注損傷過程中誘導(dǎo)型熱休克蛋白70(ｉＨＳＰ70)基因表示。腎臟缺血再灌注過程中,ｉＨＳＰ70基因展現(xiàn)快速一過性表示;一定程度缺血損傷,是誘導(dǎo)腎臟在再灌注過程中ｉＨＳＰ70基因表示前提條件,但腎臟缺血損傷程度并不影響其ｉＨＳＰ70基因表示強(qiáng)度;在缺血再灌注損傷中,腎臟不一樣解剖部位誘導(dǎo)ｉＨＳＰ70基因表示強(qiáng)度不一樣,乳頭部強(qiáng)于皮層部。臨床麻醉的新進(jìn)展第36頁

3、術(shù)后鎮(zhèn)痛：觀察腎移植病人術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對血漿內(nèi)皮素及腎功效影響。結(jié)果表明：PCEA組（P組）和非PCEA組病人術(shù)后第24hMAP、血漿內(nèi)皮素、尿素氮、肌酐、尿酸濃度顯著下降，于術(shù)后第72h均到達(dá)各自最低水平，但非PCEA組各時點(diǎn)測定值顯著高于同時點(diǎn)P組測定值。表明腎移植病人術(shù)后應(yīng)用PCEA能有效消除術(shù)后刀口痛引發(fā)焦慮、交感神經(jīng)興奮造成少尿，從而加速改進(jìn)腎功效。臨床麻醉的新進(jìn)展第37頁

（二）肝臟移植和麻醉管理研究，自1995年以來，在我國已廣泛開展。已成為一個終末期肝病治療方法，術(shù)后存活率已靠近國際水平。因為同種異體或活體原位肝移植，手術(shù)創(chuàng)傷大，出滲血多，對機(jī)體干擾影響大，圍術(shù)期不一樣階段常出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)及電解質(zhì)、血糖和酸堿平衡、凝血機(jī)制紊亂，對麻醉管理有較高要求。臨床麻醉的新進(jìn)展第38頁

1、術(shù)中血流動力學(xué)改變：OLT患者術(shù)前術(shù)中有高排低阻型血流動力學(xué)障礙,術(shù)后逐步恢復(fù)正常。圍手術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測對預(yù)防和控制肺水腫、心功效不全含有主要意義。2、術(shù)中氧合功效及肺內(nèi)分流改變：

ＯＬＴ術(shù)前和術(shù)中有顯著肺氧合功效障礙。

3、凝血功效監(jiān)測：原位肝移植術(shù)中凝血紊亂主要發(fā)生在無肝期及新肝早期,肝素酶修正后全血ＴＥＧ可提醒新肝期體內(nèi)存在肝素化效應(yīng),需用魚精蛋白拮抗。臨床麻醉的新進(jìn)展第39頁

4、炎性因子：

OLT病人切皮后使用烏司他丁20萬單位靜滴，每四小時重復(fù)使用。結(jié)果表明，烏司他丁可顯著抑制IL-6、IL-8、TNF-α等促炎癥細(xì)胞因子生成和釋放，降低氧自由基產(chǎn)生。5、血液保護(hù)：表明原位肝移植術(shù)中應(yīng)用對應(yīng)血液保護(hù)方法能節(jié)約用血,加強(qiáng)凝血功效監(jiān)測并予針對性處理,對降低用血與合理用血是有利。臨床麻醉的新進(jìn)展第40頁臨床總結(jié)和研究認(rèn)為，肝移植麻醉：

麻醉方法和藥品選擇應(yīng)對肝腎功效影響最小；

麻醉時應(yīng)加強(qiáng)血流動力學(xué)、呼吸功效、血?dú)夥治觯ò娊赓|(zhì)、血糖、血漿滲透壓）、凝血功效、體溫等監(jiān)測，重視保溫和維護(hù)腎功效；

下腔靜脈阻斷和開放對循環(huán)系統(tǒng)改變影響最顯著，應(yīng)注意維護(hù)血流動力學(xué)穩(wěn)定；強(qiáng)調(diào)在非體外靜脈轉(zhuǎn)流時，應(yīng)盡力降低無肝前期、無肝期供肝血流開放期血流動力學(xué)改變。

應(yīng)即時處理新肝靜脈開放期高血鉀癥，游離鈣下降和酸中毒。亦應(yīng)注意下腔靜脈開放后可能發(fā)生體溫下降，低血鉀，代謝性堿中毒和低血糖；

術(shù)中應(yīng)注意凝血功效檢驗，必要時應(yīng)補(bǔ)充外源性凝血因子和血小板。臨床麻醉的新進(jìn)展第41頁四、麻醉學(xué)基礎(chǔ)研究臨床麻醉的新進(jìn)展第42頁

基礎(chǔ)研究內(nèi)容多是利用神經(jīng)電生理、免疫組化、活體微透析、腦片孵化、膜片鉗等技術(shù)從細(xì)胞水平、基因水平等多層面研究了吸入麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥及局麻藥作用機(jī)理。主要研究結(jié)果提醒：臨床麻醉的新進(jìn)展第43頁（1）異氟烷能有效反抗腦缺氧無糖損傷，其機(jī)理可能與異氟烷直接拮抗谷氨酸突觸后效應(yīng)和維護(hù)細(xì)胞內(nèi)ATP水平相關(guān)，而其拮抗谷氨酸突觸后可能與有NMDA受體和GABA受體所介導(dǎo)；（2）依靠咪酯和烏司他丁對腦缺氧都有保護(hù)作用，依靠咪酯保護(hù)效應(yīng)與降低缺血期間谷氨酸釋放過多相關(guān)，烏司他丁保護(hù)效應(yīng)可能與減輕缺血再灌注后炎性反應(yīng)相關(guān)；（3）氯胺酮能抑制脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞激活，能延遲或翻轉(zhuǎn)嗎啡耐受形成，其機(jī)理可能與星形膠質(zhì)細(xì)胞膜上NMDA受體相關(guān)。（4）丙泊酚能引發(fā)離體器官上皮細(xì)胞纖毛擺動頻率加緊，含有保護(hù)麻醉中氣道粘膜功效；（5）靜脈全麻藥、氯胺酮和戊巴比妥對犬電導(dǎo)鈣離子激活鉀離子通道沒有影響，而臨床濃度異氟烷和局麻藥利多卡因能夠直接抑制鉀離子通道電流，提醒鉀離子通道可能參加了異氟烷和利多卡因作用機(jī)理。臨床麻醉的新進(jìn)展第44頁

五、疼痛基礎(chǔ)研究與臨床治療

臨床麻醉的新進(jìn)展第45頁

疼痛基礎(chǔ)研究主要包含：微囊化嗜鉻細(xì)胞蛛網(wǎng)膜下腔移植鎮(zhèn)痛作用與脊髓GABA受體和mRNA表示改變；氯胺酮對嗎啡耐受小鼠脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞影響，氯胺酮預(yù)鎮(zhèn)痛與鼠脊髓c-fos及核轉(zhuǎn)錄因子表示影響等。傷害性刺激所造成中樞和外周神經(jīng)敏化在對疼痛強(qiáng)度和疼痛治療中越來越得到重視。相關(guān)術(shù)后鎮(zhèn)痛最新理念是聯(lián)合應(yīng)用不一樣機(jī)制鎮(zhèn)痛藥品，或者不一樣鎮(zhèn)痛辦法，經(jīng)過各種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以取得更佳鎮(zhèn)痛效果，降低藥品副作用；同時對超前鎮(zhèn)痛作用也進(jìn)行了很多臨床探討。臨床麻醉的新進(jìn)展第46頁分娩鎮(zhèn)痛臨床研究多集中于病人自控分娩鎮(zhèn)痛，用藥方法以低濃度羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛上尤其受到關(guān)注。癌痛治療主要內(nèi)容包含對癌性疼痛強(qiáng)度客觀評價臨床研究；除對疼痛強(qiáng)度評價外，將傷害性刺激起源和性質(zhì)作為聯(lián)適用藥方案主要依據(jù)；強(qiáng)調(diào)癌癥病人心理情況與疼痛關(guān)系；癌性和非癌性疼痛應(yīng)用芬太尼透皮貼劑療效評價、各種阿片類藥品和非阿片類藥品PCA技術(shù)在晚期癌性疼痛治療中廣泛應(yīng)用；各種新藥品和方法在癌痛治療中對惡心嘔吐、便秘等并發(fā)癥預(yù)防和治療臨床探討。有創(chuàng)神經(jīng)刺激器定位阻滯、神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)根阻滯、硬膜外阻滯、經(jīng)皮穿刺神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛、PCA等項技術(shù)在慢性疼痛治療中所占比重越來越大。臨床麻醉的新進(jìn)展第47頁六、圍術(shù)期監(jiān)測、治療和血液保護(hù)

臨床麻醉的新進(jìn)展第48頁圍術(shù)期監(jiān)測內(nèi)容包含：BIS和AEPindex用于麻醉深度監(jiān)測；雙頻指數(shù)和聽覺誘發(fā)電位指數(shù)在體外循環(huán)及低溫停循環(huán)中研究；聽覺誘發(fā)電位指數(shù)用于小兒靜脈麻醉深度臨床觀察；麻醉下記憶與丙泊芬效應(yīng)室濃度、BIS和AEPindex關(guān)系等。

這些指標(biāo)臨床應(yīng)用，有利于深入提升麻醉管理質(zhì)量。重癥監(jiān)測方面包含DIC、ARDS、多器官衰竭、心肺腦復(fù)蘇、重癥休克等治療以及調(diào)整危重病人內(nèi)環(huán)境失衡研究。

臨床麻醉的新進(jìn)展第49頁

相關(guān)血液保護(hù)內(nèi)容多集中在急性高容性血液稀釋對心肌肌鈣蛋白影響；術(shù)中自體血回輸過程中炎性反應(yīng)及抑肽酶影響；急性等容血液稀釋系統(tǒng)評價；術(shù)前急性等容血液稀釋對圍術(shù)期控制性降壓氧代謝影響；血液稀釋對麻醉藥影響；血漿代用具合理選擇等方面。

臨床麻醉的新進(jìn)展第50頁七、麻醉藥品新進(jìn)展臨床麻醉的新進(jìn)展第51頁1．局麻藥：羅哌卡因是近年來研制新型長期有效酰胺類局麻藥。與布比卡因相比含有心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)低毒性，低濃度時產(chǎn)生感覺-運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離等特點(diǎn)，該特征使其更適適用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛和分娩硬膜外鎮(zhèn)痛。2．吸入麻醉藥：吸入麻醉藥在全身麻醉中一直占主導(dǎo)地位，近年來，因為吸入麻醉藥消花費(fèi)用及對環(huán)境污染問題越來越受重視，所以吸入麻醉有從高流量到低流量發(fā)展趨勢。七氟醚、地氟醚是最近開發(fā)短效吸入麻醉藥。它們含有低溶解特征，該特征使藥品吸收、排泄對流量依賴變小，更適合低流量技術(shù)應(yīng)用。七氟醚、地氟醚問世提升了吸入麻醉可控性和安全性，給門診手術(shù)麻醉增加了新伎倆，降低了留院觀察時間。

3．苯二氮卓類：咪唑安定是1979年合成新型苯二氮卓類受體激動劑，其作用時間短、安全，術(shù)后殘余作用可被其特異性拮抗劑氟嗎西尼有效拮抗，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，包含門診手術(shù)。

臨床麻醉的新進(jìn)展第52頁4．新型阿片類鎮(zhèn)痛藥：阿芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼是新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，它們含有起效快、藥效強(qiáng)，毒性低、安全范圍廣特點(diǎn)。重復(fù)用藥后極少有蓄積作用。單次靜注或加緊滴注能快速控制麻醉和手術(shù)中突然出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。對循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)作用呈劑量依賴型，對肝、腎功效無損害作用。與芬太尼相比，麻醉后呼吸恢復(fù)快速，降低了術(shù)后呼吸管理難度。適合用于各類手術(shù)，尤其是門診手術(shù)。

芬太尼透皮貼劑由ALTA企業(yè)1991年研制而成。每貼可連續(xù)72小時藥效。屢次給藥試驗顯示，使用第二貼即可到達(dá)穩(wěn)定治療效果。該制劑不良反應(yīng)發(fā)生率低，是較理想癌癥止痛藥品之一，也是治療非癌性慢性連續(xù)性疼痛較安全藥品之一。

曲馬多含有弱阿片樣激動作用，而且可經(jīng)過作用于去甲腎上腺素、5-羥色胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)緩解疼痛。它含有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，連續(xù)時間長，藥品依賴性低，濫用潛力小，治療劑量不抑制呼吸特點(diǎn)，可用于緩解臨床各種中度疼痛。臨床麻醉的新進(jìn)展第53頁5．靜脈麻醉藥：異丙酚被稱為“跨世紀(jì)”新型靜脈麻醉藥，它起效快，血漿去除率高，血藥濃度降低快，極適合連續(xù)輸注給藥。麻醉后清醒快速、平穩(wěn)，無精神癥狀，極少引發(fā)術(shù)后惡心、嘔吐。異丙酚適于幼兒至老年各類手術(shù)病人，廣泛應(yīng)用于誘導(dǎo)、維持和全憑靜脈麻醉，在ICU及門診手術(shù)麻醉中也成為首選藥品之一。

6．新型肌松藥：

羅庫溴銨是一個中等時效非去極化肌松藥，其起效速度快于當(dāng)前所得到任何非去極化肌松藥，如采取較低劑量（0.3-0.45mg/kg），其插管理想時間在給藥后90秒。羅庫溴銨對心血管系統(tǒng)影響小，極少引發(fā)組胺釋放，不升高眼壓及顱內(nèi)壓，肌松作用易被新斯明或吡啶斯明逆轉(zhuǎn)。

美維松是當(dāng)前臨床上可