醫療與生育保險關鍵點輯要制作人：張克蘭醫療與生育保險要點輯要第1頁第一章醫療保險概論

第一節醫療保險概念、特點和主要功效一、醫療保險概念（一）風險與保險風險：客觀存在；與損失相關；含有不確定狀態醫療與生育保險要點輯要第2頁保險四個含義：第一，對被保險人進行經濟賠償是保險本質特征；第二，經濟賠償基礎是協議關系或相關法令；第三，經濟賠償費用來自于保險基金；第四，經濟賠償結果是風險轉移和損失共同分擔。醫療與生育保險要點輯要第3頁（二）疾病風險與醫療保險1、疾病風險含有較大不可防止性和不可預知性2、影響疾病風險原因較多且各種原因經常交互作用，輕易加重風險3、疾病風險賠償含有一定特殊性4、疾病風險含有群體性和社會性醫療與生育保險要點輯要第4頁醫療保險含義：狹義醫療保險指是針對疾病診治所發生醫療費用保險。廣義醫療保險也成為健康保險，不但賠償因為疾病給人們帶來直接經濟損失，還賠償因為疾病帶來間接經濟損失，對分娩、殘疾和死亡等也給以經濟賠償，甚至支持疾病預防和健康維護等。醫療與生育保險要點輯要第5頁二、醫療保險分類

（一）依據經營性質，可分為社會醫療保險和商業醫療保險（二）依據保險待遇層次，可將醫療保險分為基本醫療保險和補充醫療保險（三）依據參保對象，可將醫療保險氣氛職員醫療保險、中小學生醫療保險，農村醫療保險等（四）依據保險范圍，可將醫療保險分為綜合醫療保險、住院醫療保險和病種醫療保險醫療與生育保險要點輯要第6頁三、醫療保險特點

（一）醫療保險與養老保險區分1、醫療保險基金管理更強調基金流動性2、醫療保險基金使用更強調互濟性3、醫療保險管理難度更大醫療與生育保險要點輯要第7頁（二）社會醫療保險與商業醫療保險區分

1、對象普遍性2、實施強制性3、待遇互濟性4、保障水平基本性5、政府確保性醫療與生育保險要點輯要第8頁四、醫療保險主要功效

（一）保障勞動者身心健康，減輕其經濟負擔（二）促進生產力發展（三）促進衛生事業健康發展（四）促進社會公平（五）提升全民健康意識醫療與生育保險要點輯要第9頁第二節醫療保險需求和供給

一、醫療保險需求和供給概念1、醫療保險需求是指在一定時期內、一定價格水平上消費者愿意而且有能力購置醫療保險服務量，即對醫療保險機構所提供一定價格下經濟保障需要量，用貨幣單位表示即為醫療保險金額。醫療與生育保險要點輯要第10頁（1）要形成有效醫療保險需求，必須具備以下三個條件：第一是人們對醫療保險需求是源于對自己生命安全和健康保障需要；第二是在商品經濟條件下，保險機構與參保人之間是一個商品經濟關系；第三是醫療保險需求者所投保標物必須符合醫療保險機構經濟技術要求，即參保人想投保險種必須與保險機構設計險種吻合。醫療與生育保險要點輯要第11頁2、醫療保險供給是指在一定時期內，一定價格水平上一律保險機構愿意而且有能力提供醫療保險服務量，即投保人從醫療保險機構得到承諾支付量。醫療與生育保險要點輯要第12頁二、影響醫療保險需求因素

（一）疾病風險（二）醫療保險價格（三）參保人收入（四）醫療費用分擔方式（五）醫療服務提供（六）其它醫療與生育保險要點輯要第13頁三、影響醫療保險供給原因（一）醫療保險價格（二）承保能力1、保險經營資本2、經營管理水平3、醫療保險機構人員數量和素質4、保費水平（三）醫療保險成本（四）醫療保險機構信譽度醫療與生育保險要點輯要第14頁第三節醫療保險制度創建和發展

一、萌芽時期（17世紀初到19世紀中葉）二、建立時期（19世紀末到第二次世界大戰）s三、發展時期（第二次世界大戰后到20世紀70年代）四、改革時期（20世紀70年代以來）各國改革方法主要有：（一）多渠道增加醫療保險基金收入（二）加強需方控制，建立醫療費用分擔機制（三）加強供方控制，而且伎倆日趨多樣化1、加強小區衛生服務，提升全科醫生地位2、改革醫療費用結算方法，從傳統按服務項目付費后付制醫療費用結算方法向總額預算，按病種付費等預付制醫療費用結算方法轉變。3、加強政府部門對醫療服務尤其是藥品價格管理醫療與生育保險要點輯要第15頁第四節當代醫療保險制度主要模式

一、國家（政府）醫療保險模式（一）國家醫療保險概念(經典國家:英國)國家醫療保險也稱作政府醫療保險，是指由政府直接舉行醫療保險事業，經過稅收形式籌集醫療保險基金，并采取國家財政預算撥款形式將醫療保險資金分配給醫療機構，向國民提供無償或低收費醫療服務。醫療與生育保險要點輯要第16頁（二）國家醫療保險主要特征

1、向全體國民提供無償或低收費醫療服務，表達公平性和福利性2、衛生行政部門直接參加醫療服務規劃、管理、分配和提供，醫療保險基金往往經過全額預算形式下撥給政府舉行醫療機構，或是經過協議方式購置民辦醫療機構、私人醫生醫療服務。3、醫療保險基金絕大部分起源于國家財政預算，政府能夠依據資金投入量來控制醫療費用總量4、衛生資源配置含有較強計劃性，市場機制基本不起調整作用5、保障水平比較高，通常提供包含預防、保健、醫療和護理康復等在內“一攬子”衛生健康服務項目醫療與生育保險要點輯要第17頁國家醫療保險模式突出問題一是醫療機構微觀運行缺乏活力，衛生資源配置效率低下，難以滿足國民不停增加醫療需求；二是因為供需雙方缺乏費用意識，醫療消費水平過高，政府財政不堪重負。醫療與生育保險要點輯要第18頁二、社會醫療保險模式

（一）社會醫療保險概念(經典國家:德國)社會醫療保險是國家經過立法形式強制實施，由雇主和個人按一定百分比繳納社會保險費，建立社會醫療保險基金，支付雇員（有時可包含其家眷）醫療費用一個醫療保險制度，其實質是個人收入再分配，或者說是個人收入橫向轉移，即健康者一部分收入向患病者轉移，高收入者一部分收入向低收入者轉移，以實現互助共濟和社會穩定目標。醫療與生育保險要點輯要第19頁（二）社會醫療保險主要特征

1、經過法律強制參保和籌集醫療保險基金2、基金由醫療保險機構統一籌集、管理和使用，不以盈利為目標3、基金管理標準是以收定支，力爭收支平衡，普通沒有積累4、提供醫療服務內容普通包含基本醫療服務、大多數病種住院治療以及必要藥品費用，多數國家還包含專科醫療服務、外殼手術、孕產保健、一些牙科保健服務和一些醫療服務設施，籌資與償付水平較高國家，還包含病人交通與家庭護理服務等。5、對參保人醫療保障普通分兩種方式：直接向病人提供無償或部分無償醫療服務，或者病人先墊付醫療費用然后由社會保險機構給予賠償。醫療與生育保險要點輯要第20頁三、儲蓄醫療保險模式

（一）儲蓄醫療保險模式(經典國家:新加坡)儲蓄醫療保險模式是依據法律要求，強制性要求雇主、雇員繳費建立以個人或家庭為單位醫療儲蓄賬戶，用意支付日后家庭組員患病所需醫療費用。醫療與生育保險要點輯要第21頁（二）儲蓄醫療保險模式特征

1、要求每個有收入國民在年輕時就要為其終生醫療需求出現資金2、強調個人自我保障意識和責任，保持醫療消費水平與國家經濟發展相適應。3、政府責任主要是組織實施，并確保個人醫療儲蓄基金保值。4、患者能夠依據自己經濟支付能力自主選擇醫療服務項目，發生醫療費用從個人醫療儲蓄賬戶中安要求支付，享受醫療服務水平越高，個人自付費用就越多。醫療與生育保險要點輯要第22頁四、商業醫療保險模式

（一）商業醫療保險模式概念(經典國家:美國)商業醫療保險是由商業保險企業承接、以營利為目標一個醫療保險形式，其籌資不是強制性，而是由投保人自愿選擇保險項目，并交納對應保險費，屬自愿保險。醫療與生育保險要點輯要第23頁（二）商業醫療保險主要特征1、社會人群自愿投保2.、保險人與被保險人簽署協議3、醫療保險作為一個特殊服務，其供求關系由市場進行調整，保險機構依據社會不一樣需求開展業務。4、商業保險形式靈活多樣，能夠滿足不一樣社會階層對醫療服務需求。醫療與生育保險要點輯要第24頁第二章我國醫療保險制度

醫療與生育保險要點輯要第25頁第一節我國醫療保險制度歷史沿革

一、公費、勞保醫療制度建立與發展（一）公費醫療公費醫療制度是依據1952年政務院公布《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位國家工作人員實施公費醫療預防指示》建立起來。公費醫療經費由國家和各級政府財政預算撥款。醫療與生育保險要點輯要第26頁（二）勞保醫療

勞保醫療制度是依據1951年政務院頒布《勞動保險條例》幾次后勞動部頒布《勞動保險條例實施細則修正草案》等相關法規、政策建立和發展起來。（覆蓋范圍主要是全方面全部制工廠和國有企業、城鎮集體企業）享受勞保醫療職員患病在本企業自辦醫療機構或指定社會醫療機構就醫，可享受近乎無償醫療待遇，其供養直系親屬可享受半費醫療待遇。醫療與生育保險要點輯要第27頁二、公費、勞保醫療制度歷史作用和存在主要問題

1、歷史作用：公費、勞保醫療制度對我國社會主義事業建設和發展發揮了主動作用。首先，它徹底改變了舊中國缺醫少藥歷史，很好保障了職員基本醫療，提升了職員健康水平。另首先，公費、勞保醫療制度實施，極大調動了職員生產主動性，促進了經濟建設，維護了社會穩定。醫療與生育保險要點輯要第28頁2、存在問題一是職員醫療費用由國家和單位包攬，缺乏合理醫療費用籌措機制和穩定資金起源；二是醫療費用增加過快；三是醫療保障覆蓋面窄，管理和服務社會程度低。醫療與生育保險要點輯要第29頁三、城鎮職員醫療保險制度改革探索

（一）第一階段：1992年以前，以控制費用為中心，對公費、勞保醫療進行改革和完善。1、1985年以前，主要針對需方，實施費用分擔辦法2、1985-1992年，重點轉向對醫院進行控制，加強對醫療服務供方約束醫療與生育保險要點輯要第30頁采取辦法主要有：一是改革支付方式，將經費按享受人數和定額標準包給醫院，節支留用，超支分擔，激勵醫院主動控制成本和費用開支；二是制訂公費醫療報銷目錄，以控制藥品費用過多支出；三是加強公費和勞保醫療管理，即提供經費政府、享受著所在單位和提供醫療服務醫療機構，都要負擔部分經濟責任。醫療與生育保險要點輯要第31頁（二）第二階段：1992-1998年，城鎮職員醫療保險制度改革探索

1、成效：一是經過建立用人單位、職員個人共同繳費機制和社會化管理醫療保險基金，形成穩定資金起源；二是形成了不一樣單位、不一樣年紀人群和不一樣健康水平人群之間分攤醫療費用保障機制，保障了職員醫療需求；三是建立了醫療費用分擔機制和合理結算醫療服務費用控制機制，抑制了醫療費用過快增加。醫療與生育保險要點輯要第32頁2、試點工作中暴露矛盾和問題：一是一些試點城市籌資水平偏高，財政和基金負擔比較重，基金征繳困難，造成覆蓋面窄，企業參保率低，推進試點工作難度大。二是醫療機構改革紙都，醫療資源配置不合理，醫療行為不規范，這是造成醫療服務成本高、費用支出難以控制主要原因。三是制度本身設計和管理工作上海游一些不夠完善地方。醫療與生育保險要點輯要第33頁（三）第三階段：1998年至今，城鎮職員基本醫療保險制度逐步建立1988年12月，國務院公布《國務院關于建立城鎮職員基本醫療保險制度決定》標志著我國城鎮職員醫療保險制度建立進入了全方面發展階段。醫療與生育保險要點輯要第34頁第二節我國城鎮職員基本醫療保險制度建立城鎮職員基本醫療保險制度必要性和可行性:1、是社會長治久安需要2、是推進過國企改革需要3.、建立社會市場經濟體制客觀需要醫療與生育保險要點輯要第35頁二、改革任務基本標準

1、醫療保險制度改革任務是：建立城鎮職員基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，依據財政、企業和個人承受能力，保障職員基本醫療需求社會醫療保險制度。2、建立城鎮職員基本醫療保險制度，是建立健全醫療保障體系關鍵，也是改革重點。3、改革基本標準：“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合”醫療與生育保險要點輯要第36頁三、城鎮職員基本醫療保險制度主要內容

（一）建立新籌資機制，醫療保險費由用人單位和職員共同負擔（二）建立統籌基金與個人賬戶相結合管理模式（三）明確劃分統籌基金和個人賬戶支付范圍和支付方法（統籌基金起付標準標準上控制在當地職員年平均工資10%左右，最高支付限額標準上控制在當地職員年平均工資4倍左右。）醫療與生育保險要點輯要第37頁（四）基本醫療管理和服務實現社會化（五）健全醫療保險基金管理和基金監督機制（六）強化醫療服務管理，主動發展小區衛生服務事業（七）妥善處理相關人員醫療待遇（離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療保險待遇不變；退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費；國家愛公務員參加基本醫療保險，執行統一基本醫療保險政策和待遇標準，在此基礎上享受公務員醫療補助；國有企業下崗職員基本醫療保險費，由再就業服務中心按當地職員平均工資60%為基數代為繳納，并享受對應醫保待遇）醫療與生育保險要點輯要第38頁四、城鎮職員醫療保險制度改革特點

1、實現了三個轉變：從福利型保障變為社會保險；財政和企業從大包大攬轉變為負擔有限責任，對應增加了個人責任；從單位自我保障、自我管理轉變為社會互濟和社會化管理；2、確立了基本醫療保險觀念，即在財政和企業經濟承受能力范圍內，利用現有醫療技術和醫療資源，為職員提供合理醫療服務。其特征是公正性、有效性和可承受性。醫療與生育保險要點輯要第39頁3、機關事業單位和企業同時改革，變過去公費、勞保“雙軌”醫療制度為“單軌”基本醫療保險制度（符合“大數法則”，充分表達了社會保險“互濟性”標準）。4、基本醫療保險選擇了社會統籌和個人賬戶相結合制度模式，引入了效率和激勵機制，克服了“大鍋飯”和平均主義弊端。醫療與生育保險要點輯要第40頁第三節當前醫療制度改革現實狀況、主要問題和對策辦法

一、醫療保險制度改革現實狀況（一）基本醫療保險制度普遍建立，覆蓋范圍逐步擴大，參保人數逐年增加（二）基金運行平穩，收支基本平衡（三）多層次醫療保障體系框架初步形成，參保人員醫療保障水平有所提升（四）社會化管理服務體系建立，專業化管理隊伍初步形成醫療與生育保險要點輯要第41頁醫療保險制度改革對社會發展產生主動影響：一是促進了國企改革，維護了社會穩定；二是保障了參保人員基本醫療需求，處理了原公費、勞保制度長久拖欠職員醫療費問題；三是促進了人們就醫方式和醫療消費觀念改變，對醫療費用不合理增加有所抑；四是促進了醫藥衛生體制改革和醫療衛生事業發展。醫療與生育保險要點輯要第42頁二、當前醫療保險制度改革中存在問題（一）覆蓋人群還不夠廣、覆蓋人數還不夠多問題出現原因：一是新形勢就業人群及職員家眷等還未被納入制度覆蓋范圍，其醫療保障問題尚無制度安排；部分國有企業退休人員因資金問題難以參保；三是一些效益好企業遲遲沒有參保。（二）實施醫療保險所需法律不健全醫療與生育保險要點輯要第43頁（三）多層次、多形式醫療保障制度還未建立

1、社會醫療補助制度亟待建立。2、補充醫療保險項目存在著不規范或錯錯位現象。（四）醫藥衛生體制改革滯后問題：1、衛生資源配置條塊分割，重復建設，結構不合理2、醫療機構經濟賠償機制不合理，“以藥養醫”助長了不正之風。3、藥品生產流通秩序混亂，藥品虛高定價和回扣促銷等不正之風沒有得到有效遏制。醫療與生育保險要點輯要第44頁三、下一步醫療保險制度改革重點

（一）繼續擴大醫療保險覆蓋面應采取辦法：第一步大力推進混合全部制經濟、各類非公有經濟從業人員及進程務工人員參加醫療保險，從當前正規就業人員擴大到包含各類靈活就業人員在內全部城鎮從業人員。第二步考慮逐步將職員家眷和在校學生納入社會醫療保險范圍。第三步在城鎮從業人員和職員家眷殘疾社會醫療保險制度基礎上，考慮將社會醫療保險覆蓋面擴大到城鎮全部居民醫療與生育保險要點輯要第45頁（二）全方面加強醫療保險服務管理

1、深入擴大基本醫療保險定點醫療機構，定點零售藥店范圍，促進醫療服務公平競爭。2、落實定點協議管理要求，探索激勵醫療機制共同控制醫療費用結算管理方法。3、加強醫療保險基金收支管理，加大基金稽核、征繳力度，加強對基金運行情況監控，確保制度穩健運行。醫療與生育保險要點輯要第46頁（三）加緊醫療保險等社會保障制度立法進程

（四）強化醫療保險基礎管理建設，提升醫療保險社會化管理水平1、健全醫療保險行政管理和經辦管理體制2、建立高素質管理隊伍3、建立健全管理和監督制度4、加強當代化管理伎倆建設，提升社會化管理服務能力。醫療與生育保險要點輯要第47頁（五）主動推進多層次、多形式醫療保障體系建立

1、全方面實施公務員醫療補助，經過基本醫療保險和公務員醫療補助兩種制度，處理公務員醫療保障問題2、探索封頂線以上大額醫療費用處理方法3、采取過渡方法，引導部分效益好行業建立企業補充醫療保險，保障部分行業職員現有醫療待遇不變。4、切實處理好部分特殊人群醫療待遇，重點處理離退休人員、老紅軍和二等乙級革命傷殘軍人醫療待遇問題。醫療與生育保險要點輯要第48頁（六）同時推進三項改革，降低醫藥服務成本，提升服務質量

醫療衛生改革和藥品流通體制改革重點在以下幾個方面：1、打破壟斷，引入競爭機制2、政府部門要轉變職能3、實施營利和非營利醫療機構分類管理，利用不一樣財政、稅收和價格政策，使醫療機構責、權和利統一，真正成為自主管理法人實體。4、實施醫藥分開核實，分別管理，對醫療機構藥品收入實施收支兩條線管理，切斷醫療機構和藥品營銷之間直接經濟聯絡，從制度上處理醫療機構“以藥養醫”問題“三改并舉”：醫療保險制度改革、醫療衛生體制改革、藥品流通體制改革。醫療與生育保險要點輯要第49頁5、規范醫療機構購藥行為，經過實施藥品集中招標采購等方法，從源頭上治理醫藥購銷中不正之風。6、優化衛生資源配置，大力發展小區衛生服務7、依據醫療服務社會平均成本，調整不合理醫療服務價格，合理表達醫務人員技術勞務價值8、加強藥品管理和藥品價格調控，嚴格實施生產經營許可證制度，大力整理和規范藥品流通秩序，伴隨改革深化，逐步降低政府定價藥品種類和數量，在公平競爭基礎上，形成合理，反應靈敏藥品價格形成和管理機制。醫療與生育保險要點輯要第50頁第三章醫療保險組成要素

醫療與生育保險要點輯要第51頁第一節醫療保險系統概述

一、醫療保險系統概念醫療保險系統是圍繞醫療需求與供給以及醫療費用籌集、管理與支付過程而產生相關各個方面、各種原因相互作用和相互依存而形成一個有機整體。醫療與生育保險要點輯要第52頁二、醫療保險系統組成

（一）醫療保險系統組成早期醫療保險主要有兩種形式：1、醫療保險形成動因來自于醫療服務提供者2、醫療保險形成動因來自于醫療服務消費者醫療與生育保險要點輯要第53頁（二）醫療保險系統中各方關系1、保險人與被保險人關系（主要表現為收取保險費、組織醫療服務、支付醫療費用等，影響這一關系主要原因是參加保險方法）2、被保險人與醫療服務提供者關系（主要表現為接收服務、提供服務和支付服務費用等，影響這一關系主要原因是被保險人選擇服務自由程度以及被保險人直接支付費用數額等）3、醫療服務提供者與保險人關系（主要表現為保險人為被保險人確定服務項目、支付服務費用以及對服務質量進行監督）4、政府與保險系統其它三方關系（主要表現為政府對被保險人、醫療服務提供者管理與控制）醫療與生育保險要點輯要第54頁第二節醫療保險機構

一、醫療保險機構概念與地位1、醫療保險機構指是在醫療保險活動過程中共詳細負責醫療保險費用籌集、管理和支付等業務組織，即醫療保險系統中保險人。2、醫療保險機構在醫療保險系統中處于主導地位，主要表達在：1）醫療保險機構是醫療保險資金控制者2）醫療保險機構是醫療保險活動簡單管理者醫療與生育保險要點輯要第55頁二、醫療保險機構性質

醫療保險機構同商業性醫療保險企業區分主要在于：1、醫療保險機構運行不以營利為目標，其目標是管好和用好被保險人保險資金，使之收支平衡，確保有能力償付被保險人醫療費用。2、因為醫療保險往往被作為一個強制實施社會保險，醫療保險機構就成了國家法規執行機構，或者說是國家代理機構，代理落實國家相關醫療保險法規。醫療與生育保險要點輯要第56頁三、醫療保險機構組織結構

（一）醫療保險機構宏觀組織結構1、醫療保險機構設置和分布2、醫療保險機構組織系統（二）醫療保險微觀組織結構1、部門設置2、人員配置醫療與生育保險要點輯要第57頁四、醫療保險機構任務

1、參加制訂政府醫療保險法規、政策和計劃。2、籌集醫療保險資金3、確保醫療服務提供4、支付被保險人醫療費用5、對醫療服務提供者和被保險人監督和控制6、醫療保險基金管理醫療與生育保險要點輯要第58頁第三節醫療保險參保人

一、醫療保險參保人概念和地位1、醫療保險參保人即醫療保險系統中被保險人，也可稱為投保人。2、在醫療保險系統中，參保人處于主體地位，這主要表現在兩個方面：一是在費用一定條件下，參保人抵抗疾病情況、健康情況以及他們對保險方案滿意程度，是衡量和評價一個醫療保險制度或方案最根本標準；二是參保人是醫療保險資金主要起源，是醫療保險市場中買方，同時又是醫療保險資金消耗著，他們在醫療保險資金籌集和支付過程中行為，對醫療保險效果和效益影響重大。醫療與生育保險要點輯要第59頁二、醫療保險參保人分類

1、按經濟收入分類2、按職業分類主要有以下幾個：（1）各類企業中工人或雇員（2）政府公務員、事業單位（包含科教文衛等）工作人員（3）自我雇傭者，包含各類私營企業主、自由職業者等（4）農民（5）部分特殊人群3、我國實施是城鎮職員基本醫療保險制度，該保險參保人當前只限于城鎮職員，大致可分為三類：一是各類企業職員；二是機關、事業單位和社會團體工作人員；三是個體職業者醫療與生育保險要點輯要第60頁三、醫療保險參保人群消費特征（一）需求和消費被動性（二）需求和消費受醫療保險制度影響（三）醫療需求和消費社會公益性醫療與生育保險要點輯要第61頁第四節醫療服務提供者

一、醫療服務提供者性質和作用（一）性質醫療服務提供者性質：含有雙重性，即現有公益性和福利性，又有商品性（二）作用1、醫療服務提供者是醫療保險質量主要確保方2、調控醫療保險資金消耗醫療與生育保險要點輯要第62頁二、醫療服務提供者組成和分類

（一）門診和醫院服務組織1、開業醫師2、門診（診所）3、醫院（二）醫藥機構（三）搶救醫療機構（四）護理機構（五）康復及療養機構1、獨立康復中心或康復醫院2.、設置在醫院康復科（部）醫療與生育保險要點輯要第63頁三、醫療服務提供者特點及管理

（一）醫療服務提供者特殊性（公益性和經營性雙重性質）（二）醫療服務提供者壟斷性（三）醫療服務提供者管理復雜性（醫療保險最主要和最困難管理任務就是對醫療服務提供者進行管理）1、高度科學性和專業性2、不確定性3、時間性（及時性、按時性、適時性）醫療與生育保險要點輯要第64頁第五節政府

一、政府在醫療保險中作用（一）設計和規范醫療保險市場（二）促進和協調醫療保險市場發展（三）監督和控制醫療保險市場運行（四）參加醫療保險市場并填補其不足醫療與生育保險要點輯要第65頁二、政府管理醫療保險方式三、醫療保險行政管理體制（一）政府調控下醫療保險部門和衛生部門分工合作模式（經典：德國和法國）（二）社會保障部門主管模式（三）衛生部門主管模式醫療與生育保險要點輯要第66頁第四章醫療保險基金籌集

醫療與生育保險要點輯要第67頁第一節醫療保險基金籌集概述

一、衛生籌資與醫療保險籌資二、醫療保險籌資標準1、與生產力發展水平相適應標準2、用人單位與職員雙方負擔標準3、統一費率標準醫療與生育保險要點輯要第68頁三、醫療保險籌資對象和籌資渠道（一）籌資對象雇主、個人和政府（二）籌資渠道1、國家投保2、集體投保3、個人投保4、醫療保險管理機構罰沒滯納金5、醫療保險基金利益及投資收益6、其它方面醫療與生育保險要點輯要第69頁四、政府在醫療保險籌資中作用

（一）政府對醫療基金補助主要有以下幾個形式：1、填補保險費收入不足以支付醫療開支特殊人群費用缺口。2、負擔社會醫療保險基金管理費用3、在社會醫療保險建立早期，按與投保者投保金額相當百分比投入一筆資金作為該項事業開啟資金。醫療與生育保險要點輯要第70頁（二）對醫療服務提供者資助

1、資助特殊項目2、國家以醫療服務大買方身份出現，把眾多分散、小保險組織聯合起來，與醫療服務提供者談判，以控制服務價格國度上漲3、政策導向醫療與生育保險要點輯要第71頁五、我國政府在城鎮職員基本醫療保險中責任

1、國家作為公務員雇主，為他們繳納要求基本醫療保險費2、國家財政為社會保險經辦機構支付管理經費3、對國家公務員按要求給予醫療補助4、對離休人員、老紅軍等特殊人員給予醫療補助5、對職員基本醫療保險基金免征稅費6、企業繳納基本醫療保險費在稅前列支7、特殊情況下對醫療保險基金補助8、特殊行業允許建立補充醫療并允許在福利費中列支醫療與生育保險要點輯要第72頁第二節醫療保險籌資模式

一、醫療保險籌資模式（一）按照對醫療保險收支平衡點不一樣考慮，醫療保險籌資大致能夠分為統籌費分攤方式（平衡形式為橫向平衡）、預期分攤方式（平衡形式為縱向平衡）和混合式（我國醫療保險制度改革中采取“社會統籌與個人賬戶相結合”籌資方式就是此例）（二）按照籌資伎倆，醫療保險籌資模式可分為稅收模式和保險費模式醫療與生育保險要點輯要第73頁二、醫療保險籌資率測算與調整

（一）醫療保險費測算基本標準1、充分保障標準2、收支平衡標準3、防損標準4、相對穩定和絕對變動標準5、經濟可行性標準醫療與生育保險要點輯要第74頁（二）醫療保險費測算主要內容1、醫療費用償付測算2、風險貯備金測算（風險貯備金是保險機構用于對異常損失進行賠償和給付費用）3、管理費測算醫療與生育保險要點輯要第75頁（三）基本醫療保險費率測算

1、搜集相關數據資料2、合理確定醫療費支出基數（1）醫療費支出基數不包含個人負擔部分醫療費（2）醫療費支出基數布不包含離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、大學生和企業職員家眷半費醫療醫療費開支（3）醫療費支出基數應剔除屬于其它保險項目標醫療費支出（4）醫療費支出基數應剔除一次性特殊原因以及不合理支出（5）醫療費支出基數應剔除非醫療費支出項目。3、計算用人單位繳費率醫療與生育保險要點輯要第76頁第三節基本醫療保險基金籌集

一、社會統籌與個人賬戶相結合籌資模式（一）繳費主體和統籌層次1、基本醫療保險標準上以地級以上行政區（包含地、市、州、盟）為統籌單位，也能夠縣（市）為統籌單位2、基本醫療保險實施屬地管理詳細要求：一是制度和政策在一定社會群體范圍內實施統一；二是基金籌資和支付由社會保險機構統一經辦。醫療與生育保險要點輯要第77頁（二）繳費基數1、職員個人：本人工資收入2、用人單位：在職職員工資總額3、個體工商戶、私營企業住等非工薪收入者：以當地上一年社會月平均工資（三）繳費百分比1、職員個人繳費——2%起步2、用人單位繳費——6%左右醫療與生育保險要點輯要第78頁（四）用人單位繳費列支渠道

1、行政單位財政撥款；列支渠道為“經常性支出”“社會保障費”支出2、事業單位“事業支出”“社會保障費費”支出3、企業單位職員福利費（五）基本醫療保險費征繳形式：社會保險費征收機構：各級社會保險經辦機構征收方式：申報繳納征收時間：按月征收，各地自行確定醫療與生育保險要點輯要第79頁二、個人賬戶建立

（一）個人賬戶資金起源兩部分：一是個人繳納醫療保險費，起步階段普通為本人工資2%；二是用人單位繳納醫療保險費一部分，普通用人單位繳費30%左右用于為職員建立個人賬戶。利息收入。（二）確定用人單位繳費劃入個人賬戶百分比時考慮原因首先，要充分考慮統籌基金和個人賬戶各自支付范圍，確保統籌基金足夠支付能力。其次，要充分考慮不一樣年紀段職員醫療消費不一樣負擔水平第三，要妥善處理當地總體職員年紀結構問題醫療與生育保險要點輯要第80頁三、社會統籌基金建立

（一）統籌基金起源主要是用人單位繳納一部分基本醫療保險費；統籌利息收入；上級補助收入、下級上解收入、財政補助和其它收入（二）統籌基金支付范圍1、按發生醫療費用數額劃分支付范圍2、按門診和住院劃分支付范圍3、按病種劃分支付范圍醫療與生育保險要點輯要第81頁第五章醫療保險待遇支付與費用控制

醫療與生育保險要點輯要第82頁一、醫療保險待遇支付概念

（醫療保險待遇支付是醫療保險保障參保人權益、實現醫療保險目標關鍵步驟）二、醫療保險待遇支付特點

1、醫療保險待遇制度含有復雜多樣性2、醫療保險經辦機構與醫療服務提供者之間費用償付關系是一個法律關系3、醫療保險待遇支付時有限量醫療與生育保險要點輯要第83頁三、醫療保險待遇支付標準

1、以收定支、收支平衡標準2、成本效益標準3、權利與義務對等標準4、按時、足額、合理標準醫療與生育保險要點輯要第84頁四、醫療保險待遇支付作用

（一）對被保險人醫療需求行為調整作用（二）對醫療服務提供者醫療行為調整作用1、影響醫療服務提供者提供服務內容2、影響醫療服務提供者服務主動性3、影響醫療服務提供者對追求醫學科技進步興趣4、影響衛生服務提供結構。（三）對醫療保險醫療費用支出控制作用（四）對醫療衛生資源配置調整作用醫療與生育保險要點輯要第85頁五、醫療保險待遇支付分類

（一）按支付參加者劃分1、被保險人支付服務費用2、保險經辦機構支付服務費用3、保險經辦機構和被保險人共同支付服務費用（二）按支付對象劃分1、對醫生支付方式2.、對門診服務支付方式3、對住院服務支付方式4、其它服務支付方式（三）按支付方法劃分1、后付制（最傳統、最廣泛支付方式）2、預付制醫療與生育保險要點輯要第86頁第二節參保人對醫療費用支付

一、參保人支付費用意義參保人參加費用支付或費用分擔有利于參保人樹立費用意識，有利于增強參保人自我保健意識，進而控制自己醫療需求行為，到達合理使用醫療服務和控制醫療費用目標醫療與生育保險要點輯要第87頁二、參保人支付費用主要方式

（一）起付線法（又稱扣除法，是指參保人發生醫療費用后，首先自付一定額度醫療費用，超出此額度標準醫療費用才由醫療保險經辦機構支付，這個自付額度標準成為“起付線”）1、年度費用起付線法2、單次就診費用起付線法3、單項目費用起付線法（二）按百分比分擔法（三）最高保險限額法（指被保險人在一定時間內自付醫療費用到達一定額度后，就不再自付應該自付醫療費用）（四）最高自付限額法（五）混正當醫療與生育保險要點輯要第88頁三、基本醫療保險中個人自付

（一）第一次付費（二）第二次付費1、參保人員應在基本醫療保險定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方到定點零售藥店外購藥。2、參保人員所發生醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準范圍和給付標準，才能由基本醫療保險按要求給予支付。醫療與生育保險要點輯要第89頁3、對符合基本醫療保險支付范圍醫療費用，要區分是屬于統籌基金支付范圍還是屬于個人賬戶支付范圍。屬于個人賬戶支付范圍內醫療費用應從個人賬戶支付，假如個人賬戶已經花完，不足支付醫療費用則由個人自付，屬于統籌基金支付范圍醫療費用，即屬于統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下部分費用，主要有統籌基金按百分比支付，個人也要按百分比自付一部分醫療費用。屬于統籌基金最高支付限額以上部分費用，則全部由個人自付或經過參加公務員醫療補助、補充醫療保險、商業醫療保險等路徑處理。屬于統籌基金起付標準以下醫療費用由個人自付，也能夠由個人賬戶處理，個人賬戶支付不足時則由個人自付。醫療與生育保險要點輯要第90頁第三節經辦機構對醫療費用支付一、經辦機構支付費用意義和作用1、經辦機構支付費用有利于確保醫療保險基金收支平衡2、經辦機構支付費用有利于實現職員基本醫療保障3、經辦機構支付費用有利于實現社會化服務和管理醫療與生育保險要點輯要第91頁二、經辦機構支付費用主要方式

（一）按服務項目付費（最古老、最廣泛付費方式，輕易被各方接收簡便易行，符合市場交換常規，缺點是對醫療費用控制作用較差）應注意問題：1、決定按服務付費基本原因是價格，價格準確是否，適當是否直接關系到這種支付方式和整體醫療保險效果好壞。2、為了降低按服務付費帶來過分利用醫療服務副作用，必須注意加強對醫患雙方管理與制約3、為了減輕工作量提升工作效率，降低工作成本，在利用按服務支付方式時，應盡可能利用當代計算機技術，加強基礎管理和提升管理成本。醫療與生育保險要點輯要第92頁（二）按服務單元付費（三）按病種付費（四）總額預付方式總量測算法：預測年總預算額=往年實際總費用*賠付率*改變系數醫療與生育保險要點輯要第93頁三、基本醫療保險費用結算管理

（一）基本醫療保險費用結算管理意義基本醫療費用結算，是落實基本醫療保險支付政策、醫療服務支付范圍和支付標準最終伎倆，關系到基本醫療保險基金收支平衡和醫療服務機構正常運轉。（二）基本醫療保險費用結算管理重點1、確定基本醫療保險基金支出總量和預定各定點醫療機構定額2、針對不一樣付費方式完善管理防范辦法3、加強基本醫療保險費用支出管理與審核4、規范結算程序，簡化結算期限，提升社會化管理水平醫療與生育保險要點輯要第94頁第四節醫療保險費用支付審核

一、醫療保險費用審核意義和作用二、醫療保險費用審核范圍和內容（一）對醫療服務提供者審核（二）對參保人就醫情況審核（三）對特殊項目標審核（四）對支付責任審核（五）對服務質量審核醫療與生育保險要點輯要第95頁三、醫療保險費用審核程序和方法（一）主動監督（二）被動監督四、醫療保險費用審核組織和人員醫療與生育保險要點輯要第96頁第五節對醫療費用支出控制

一、影響醫療費用水平主要原因（一）不可控原因1、人口年紀原因2、社會經濟水平3、疾病譜改變4、醫學科技進步5、物價上漲醫療與生育保險要點輯要第97頁（二）可控原因1、衛生資源管理體制2、衛生資源配置依據及伎倆3、其它相關衛生政策及辦法4、醫療保險醫療與生育保險要點輯要第98頁二、對醫療費用支出控制主要方式

（一）對需方采取費用控制辦法1、費用分擔2、確定醫療保險保障范圍3、其它醫療與生育保險要點輯要第99頁（二）對供方采取費用控制辦法1、醫療費用支付方式2、對醫療服務提供者進行選擇，引入競爭機制3、強調全科醫生在整個醫療保健體系中“守門人”地位，以控制醫療費用，降低醫療浪費，提升初級衛生保健質量和優化資源配置，從而提升整個醫療保健體系質量。4、數量限制。一是限制醫生數量；二是限制醫療設施和設備數量5、加強對醫療機構監督管理醫療與生育保險要點輯要第100頁第六章醫療保險醫療服務管理

醫療與生育保險要點輯要第101頁第一節醫療保險保障范圍

一、衛生服務與醫療保險保障范圍（一）衛生服務1、衛生服務是指衛生人員利用衛生技術及其它衛生資源作用于或其它服務對象，以到達改進衛生情況及居民健康水平為目標服務。它是由衛生資源、服務過程、服務效果三個要素組成。2、衛生服務按功效劃分可分為醫療服務、公共衛生服務和醫學科研教育三大領域。醫療與生育保險要點輯要第102頁（二）醫療保險保障范圍

1、概念：醫療保險保障范圍是指保險人按照醫療保險協議對被保險人所負擔責任和內容。2、商業醫療保險保障范圍。商業醫療保險保障范圍由保險人和被保險人簽署保險協議確定。商業保險保障范圍有以下特征：一是商業醫療保險保障范圍以治療性醫療服務為主，普通不提供預防性醫療服務；二是在商業醫療保障范圍內，疾病風險概率相對比較輕易測算而且往往是人群中風險概率相對比較小疾病三是商業醫療保險保障范圍有顯著界限，每一險種內保險病種有嚴格要求，而且尤其強調每一險種最高償付額；四是商業醫療保險假如沒有尤其政府委托，普通不負擔社會義務醫療與生育保險要點輯要第103頁3、社會醫療保險保障范圍。（1）社會醫療保險保障范圍普通包含兩大類：一是提供現金補助，二是提供醫療服務。（2）我國社會醫療保險范圍主要特征：一是社會醫療保險保障范圍要滿足城鎮絕大多數職員基本醫療需求，能夠表達社會醫療保險公平性；二是社會醫療保險保障水平要與我國現階段經濟發展水平和社會各方面承受能力相適應，并隨經濟發展和社會進步不停調整；三是國家提供基本醫療保險，并盡可能確保比較低廉費用使廣大職員得到相對優質醫療服務；四是因為地域間經濟發展水平和醫療消費水平不一樣，基本醫療保險保障范圍和水平也有一定差異。醫療與生育保險要點輯要第104頁4、社會醫療保險保障范圍發展（1）醫療保險人群覆蓋面逐步擴大（2）醫療保險承保服務項目愈加全方面（3）伴隨醫療衛生費用急劇上升，各國越來越重視對承保衛生服務項目進行選擇，以期更有效利用衛生資源，控制醫療衛生費用增高速度。（4）為了滿足人們不一樣層次需要，醫療保險承保服務項目向多層次、多元化方向發展。醫療與生育保險要點輯要第105頁（三）衛生服務于醫療保險保障范圍關系

衛生服務提供以醫療保險保障范圍界定都有一個共同目標，即充分、合理、有效利用衛生資源，以此到達改進衛生情況和居民健康情況目標。但衛生服務于醫療保險保障范圍又有所不一樣。1、衛生服務與醫療保險保障范圍關系是包容與被包容關系。2、衛生服務與醫療保險保障范圍關系也是相輔相成關系。首先，醫療保險保障范圍選擇與界定依賴于衛生服務發展；另首先，醫療保險保障范圍選擇和界定將會使衛生服務利用更合理、更更有效、更公平。醫療與生育保險要點輯要第106頁二、醫療保險保障范圍確實定

（一）醫療保險保障范圍影響原因1、社會將抗和疾病觀念影響2、社會衛生總資源影響（對醫療保險保障范圍確定起著決定性影響）3、醫療科技進步影響醫療與生育保險要點輯要第107頁（二）醫療保險保障范圍確實定

1、確定醫療保險保障范圍標準（1）公平性標準（2）經濟可供標準（3）適宜性標準首先，醫療保險保障范圍選擇必須與國家醫學科技水平相適應；其次，醫療保險保障范圍應該與人們基本醫療需求相適應；（4）成本——效益標準2、確定醫療保險保障范圍方法（1）定性方法（2）醫學、流行病學方法（3）經濟分析法醫療與生育保險要點輯要第108頁三、我國城鎮職員基本醫療保險保障范圍1、當前我國城鎮職員醫療保障界定在基本醫療保險水平上，主要標志是三個方面:一是依據財政和企業實際承受能力，合理確定基本醫療保險用人單位繳費水平；二是依據基本醫療保險籌資水平，合理制訂基本醫療保險支付待遇和支付方式；三是綜合考慮醫療保險基金支付能力和職員基本醫療需求，合理制訂基本醫療保險醫藥服務范圍和給付標準。醫療與生育保險要點輯要第109頁2、確定城鎮職員基本醫療保險保障范圍應遵照標準：（1）基本醫療保險保障范圍與水平要與我國社會生產力發展水平以及國國家、用人單位和職員個人承受能力相適應，與社會醫療保險籌資水平相平衡，既要保障廣大職員基本醫療需求，又要嚴格控制醫療費用不合理增加，維持社會醫療保險制度正常運行。（2）基本醫療保險保障范圍在不一樣時期、不一樣地域含有不一樣內容與范圍。（3）分屬其它保險范圍內醫療行為如工傷事故、生育等所發生醫療費用，由對應保險基金償付；各種事故和意外傷害所發生醫療費用由肇事者或對應事故、傷害保險承付，不列入基本醫療范圍。醫療與生育保險要點輯要第110頁第二節基本醫療保險定點醫療機構管理

一、基本醫療保險實施定點醫療機構管理意義1、有利于保護投保者醫療消費權益2、有利于醫療服務提供者提升醫療服務質量3、有利于醫療服務系統內部公平競爭，完善醫療服務市場醫療與生育保險要點輯要第111頁二、基本醫療保險定點醫療機構審定標準

（一）選擇醫療服務提供者普通標準1、系統標準2、動態標準3、適宜需要標準4、質量效益統一標準醫療與生育保險要點輯要第112頁（二）基本醫療保險定點醫療機構審定標準基本醫療保險定點醫療機構是指經統籌地域勞保行政部門審查取得定點醫療機構資格，并經社會保險經辦機構確定且與其簽署相關協議，為統籌地域城鎮職員基本醫療保險參保人提供醫療服務并負擔對應責任醫療機構。1、方便參保人員就醫并便于管理2、兼顧專科與綜合、中醫與西醫并重發揮小區衛生服務機構作用，以形成一個基本醫療服務網絡，滿足參保人員到不一樣類別、不一樣專科特色、不一樣級別醫療機構就醫需要。3、引入競爭，有利于促進醫療衛生資源優化配置，有利于促進醫療機構改進服務、提升質量和控制成本，有利于提升醫療衛生資源利用效率。醫療與生育保險要點輯要第113頁三、基本醫療保險定點醫療機構審定標準和程序

（一）醫療保險選擇醫療服務提供者標準1、基本標準規模；功效；管理；設備物資；環境；就醫方便程度2、醫療服務標準（1）質量標準診療質量標準；治療質量標準；醫療安全標準（2）效率標準（3）價格及費用標準（4）信譽標準醫療與生育保險要點輯要第114頁（二）對醫療服務提供者進行選擇方法1、教授評議法2、民意評議法3、招標法4、綜合評分法醫療與生育保險要點輯要第115頁（三）基本醫療保險定點醫療機構資格條件

基本醫療保險定點管理中國，醫療機構要申請基本醫療保險定點醫療機構資格，必須同時滿足以下條件：一是經衛生行政部門同意并取得《醫療機構執業許可證》或經軍隊主管部門同意有資格開展對外服務；二是屬于以下要求類別醫療機構：1.、綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院2、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、婦幼保健院3、綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部4、診所、中醫診所、民族醫診所、衛生院、醫務室5、專科疾病防治院6、經地級以上衛生行政部門同意設置小區衛生服務機構醫療與生育保險要點輯要第116頁基本醫療保險定點醫療機構還應具備兩方面資格條件：一是作為醫療機構從行業規范管理角度本身必須具備資格條件；二是作為定點醫療機構并未職員提供基本醫療保險定點醫療服務需具備資格條件。醫療與生育保險要點輯要第117頁（四）基本醫療保險定點醫療機構審定程序首先，有愿意負擔基本醫療保險醫療機構向所在統籌地域勞動保障行政部門提出書面申請，并提供審查所需各項證實材料；第二，由統籌地域勞動保障行政部門對提出申請醫療機構進行資格審查，何合格發給定點醫療機構資格證書并向社會公布；第三、由參保人員在取得定點資格醫療機構范圍內提出個人就醫定點醫療機構選擇意向，由所在用人單位統一匯總后報統籌地域社會保險經辦機構；第四，社會保險經辦機構依據參保人選擇意向統籌確定定點醫療機構，并經過簽署包含服務人群、服務范圍、服務質量、醫療費用結算方法等內容協議，明確雙方權利和義務及雙方責任。醫療與生育保險要點輯要第118頁四、醫療保險經辦機構對定點醫療機構協議管理

（一）基本醫療保險定點醫療機構管理層次1、對參保人員就醫進行管理2、對定點醫療機構進行協議管理3、對定點醫療機構提供定點服務進行監督管理醫療與生育保險要點輯要第119頁（二）各級勞保部門在定點醫療機構管理中職責1、縱向上看：1）勞動保障部會同財政、衛生等部門組織制訂《城鎮職員基本醫療保險定點醫療機構管理暫行方法》2）各省、自治區、直轄市勞動保障行政部門依據《暫行方法》，組織衛生等相關部門制訂詳細實施意見3）統籌地域勞動保障行政部門要指定參保人員在不一樣等級定點醫療機構就醫轉診、轉院管理方法。醫療與生育保險要點輯要第120頁2、橫向上看：1）定點醫療機構審查、確定實施政事分開。2）定點醫療機構管理與監督上行政與經辦職責側重不一樣，勞保行政部門主要是發揮衛生、物價等部門主動性，加強對定點醫療機構監督管理；社會保險經辦機構主要是經過與定點醫療機構簽署協議，規范對定點醫療機構管理。醫療與生育保險要點輯要第121頁第三節基本醫療保險定點零售藥店管理

一、基本醫療保險實施定點零售藥店管理意義1、滿足廣大職員就醫、購藥需要，擴大職員就醫時選擇權利，不但運行職員在選擇定點醫療機構就醫、購藥，而言也能夠持處方到定點藥店購藥。2、打破了醫藥不分壟斷局面，在醫療機構和藥店之間引入了競爭機制，從而建立藥品流通競爭機制，以提升藥品質量和改進服務態度，引導合理診治，合理用藥，并合理控制醫療費用增加醫療與生育保險要點輯要第122頁二、基本醫療保險定點零售藥店審定標準

1、要確保基本醫療保險用藥品種和質量2、引入競爭機制，合理控制藥品服務成本3、要方便參保人員就醫后購藥和便于管理醫療與生育保險要點輯要第123頁三、基本醫療保險定點零售藥店確定標準和程序

定點零售藥店資格條件：

1、定點零售藥店首先要符合行業規范管理應具備資格2、定點藥店為城鎮職員基本醫療保險提供服務應具備資格和條件程序：書面申請——資格審查——簽署協議——向社會公布四、基本醫療保險定點零售藥店管理與監督1、首先，參保人員到定點零售藥店購藥時，必須持定點醫療機構醫生開具處方，而且處方上有醫師署名并蓋有定點醫療機構專用章。2、定點零售藥店服務內容限定在處方外配。3、要建立處方外配制度4、對定點零售藥店進行監督管理醫療與生育保險要點輯要第124頁第四節基本醫療保險服務項目管理

一、對參保人員就醫管理1、首先經過繳納醫療保險費和分擔醫療費用利益機制，增強參保人員保險意識和費用意識。2、實施定點就醫管理并建立轉診、轉院制度3、實施參保人員就醫專用憑證制。醫療與生育保險要點輯要第125頁二、基本醫療保險用藥范圍管理

（一）基本醫療保險用藥范圍管理形式（二）基本醫療保險藥品目錄制訂1、基本醫療藥品目錄由三部分組成，即西藥部分、中成藥部分、中藥飲片部分；其中西藥和中成藥采取“準入法”。中藥飲片采取“排除法”；西藥和中成藥藥名采取通用名、并標明劑型；中藥飲片采取藥典名2、《醫療保險藥品目錄》中西藥和中成藥又可分為甲類目錄和乙類目錄。甲類目錄是臨床治療必須，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格較低藥品；乙類目錄藥品是可供臨床治療選擇，療效好，在同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高藥品。3、各省自治區、直轄市可依據當地經濟水平、醫療需求和用藥習慣，對國家制訂“乙類目錄”適當進行調整，增減之和控制在15%。不過不得調整“甲類目錄”醫療與生育保險要點輯要第126頁（三）基本醫療保險基金對藥品費用給付1、使用“甲類目錄”藥品所發生費用，按基本醫療保險費要求標準給予支付2、使用“乙類目錄”藥品所發生費用，先由職員自付一定百分比后，再按基本醫療保險要求標準給予支付。（支付數額計算參考書207頁）（四）《醫療保險藥品目錄》調整醫療與生育保險要點輯要第127頁三、基本醫療保險服務診療項目管理

（一）加強基本醫療保險診療項目管理主要性現行診療項目管理方法存在四方面問題：一是缺乏統一診療項目療效評價標準；二是診療項目收費成本內涵不統一；三是診療項目名稱不規范；四是診療項目標使用缺乏統一規范。醫療與生育保險要點輯要第128頁（二）基本醫療保險診療項目標范圍和基本條件

1、基本醫療診療項目標范圍一是指醫療技術勞務項目；二是采取醫療儀器、設備和醫用材料進行診療、治療項目。2、基本醫療保險診療項目標條件（1）臨床必需、安全有效、費用適宜診療項目。（2）由物價部門制訂了收費標準診療項目（3）由定點醫療機構為參保人員提供醫療服務范圍內診療項目。醫療與生育保險要點輯要第129頁（三）確定基本醫療保險診療項目標基本標準1、考慮臨床診療、治療基本需要2、兼顧不一樣地域經濟情況和醫療技術水平差異3、科學合理。4、方便管理醫療與生育保險要點輯要第130頁（四）基本醫療保險診療項目確實定1、當前國家確定醫療保險診療項目標范圍，采取是排除法。2、國家基本醫療保險診療項目范圍分兩部分：一是基本醫療保險不予支付費用診療范圍（各類健康體檢不得列入基本醫療保險診療項目標范圍）；二是基本醫療保險支付部分費用診療項目范圍。（五）基本醫療保險診療項目管理權限劃分醫療與生育保險要點輯要第131頁四、基本醫療保險醫療服務設施管理

（一）加強基本醫療保險醫療服務設施管理意義（二）基本醫療保險醫療服務設施定義基本醫療保險醫療服務設施是指由定點醫療機構提供，參保人員在接收診療，治療和護理過過程中必須生活服務設施。（三）確定基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準基本標準1、要確保參保人員臨床診療、治療基本醫療需求2、確定個基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標按時要實事求是，充分考慮各地地域和經濟水平差異3、所確定基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準要簡單明了。醫療與生育保險要點輯要第132頁（四）基本醫療保險醫療服務設施范圍和標準（基本醫療保險基金給予支付費用醫療服務設施，主要包含住院床位費及門（急）診留觀床位費）（五）參保人就診時自主選擇醫療服務設施權利（六）各級勞動保障部門管理職責1、各相關部門要通力合作，加強聯絡。2、加強宣傳，是基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準相關要求深入人心，家喻戶曉、人人皆知，從而降低就醫時信息不對稱性，強化參保人員費用意識，促進醫、患、保三方制約機制形象。醫療與生育保險要點輯要第133頁第七章補充性醫療保障

醫療與生育保險要點輯要第134頁第一節補充性醫療保險概述

我國多層次醫療保障體系包含城鎮職員基本醫療保險、補充醫療保險（公務員醫療補助、職員大額醫療費用補助、企業補充醫療保險、商業醫療保險）和社會醫療救助三大塊內容。醫療與生育保險要點輯要第135頁一、建立多層次醫療保障體系必要性

1、城鎮職員基本醫療保險制度覆蓋人群有限2、城鎮職員基本醫療保險制度支付待遇水平有限3、城鎮職員基本醫療保險制度滿足醫療需求有限4、人口老齡化對基本醫療保險基金支出壓力醫療與生育保險要點輯要第136頁二、建立多層次醫療保障體系可行性

1、政府舉行基本醫療保險定位于處理城鎮職員基本醫療保障問題，這種定位從保障人群、保障項目和保障水平等方面為各類補充性醫療保障方式發展留出了充分空間2、醫療保健是一個奢侈品，它需求收入彈性大于1，也就是說，伴隨收入增加，人們對于醫療保健需求會增加，而且增加幅度會超出收入增加幅度。3、建立多層次醫療保障體系方面，各地已經進行了一些有益探索，積累了一些經驗。4、各方面對建立多層次醫療保障體系主要性和必要性認識逐步統一，創造力很好輿論環境，民眾對于各種形式補充性醫療保障心理接收能力和認同度逐步提升。醫療與生育保險要點輯要第137頁三．補充醫療保障與基本醫療保險關系補充醫療保障是基本醫療保險必要補充和保障需求銜接，表達了醫療保障水平差異性、權利和義務統一性和保障方式多樣性，由此也決定了不一樣補充醫療保障方式相對獨立性。相對于整個醫療保障體系而言，補充性醫療保障是整個醫療保障體系主要組成部分，是含有與基本醫療保險不一樣功效另一個保障方式。醫療與生育保險要點輯要第138頁第二節國家公務員醫療補助

一、實施公務員醫療補助主要標準1、補助水平要與當地經濟發展水平和財政負擔能力相適應2、確保國家公務員原有醫療待遇水平不降低，并隨經濟發展有所提升醫療與生育保險要點輯要第139頁二、享受公務員醫療補助人員范圍1、符合《國家公務員暫行條例》和《國家公務員制度實施方案》要求國家行政機關工作人員和退休人員2、經人事部或省、自治區、直轄市人民政府同意依照公務員制度管理事業單位工作人員和退休人員3、經中共中央組織部或省、自治區、直轄市黨委同意列入參考國家公務員制度管理黨群機關，人大、政協機關，各民主黨派和工傷聯機關以及列入參考國家公務員管理其它單位機關工作人員和退休人員4、審判機關、檢驗機關工作人員和退休人員醫療與生育保險要點輯要第140頁三、公務員醫療補助經費起源按現行財政管理體制，列入當年同級財政預算。醫療補助經費要專款專用、單獨建賬、單獨管理，與基本醫療保險基金分開核實。四、公務員醫療補助經費使用范圍1、基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上醫療費用2、個人負擔超出一定數額醫療費用3、醫療照料人員按要求應給予補助醫療費用五、公務員醫療補助管理勞保部門負責詳細管理工作醫療與生育保險要點輯要第141頁第三節職員大額醫療費用補助方法

一、職員大額醫療費用補助實施范圍除實施公務員醫療補助之外其它城鎮職員基本醫療保險參加者。二、職員大額醫療費用補助實施條件必須參加城鎮職員基本醫療保險。醫療與生育保險要點輯要第142頁三、資金起源1、完全又由參保單位繳納2、完全由參保職員繳納3、參保職員和單位共同繳納資金不足時，財政給予補助四、職員大額醫療費用補助資金使用范圍主要用于支付參保職員封頂線以上醫療費用。五、職員大額醫療費用補助管理1、由社會保險部門直接管理2、社會保險部門委托給商業保險企業管理醫療與生育保險要點輯要第143頁第四節企業補充醫療保險

一、企業補充醫療保險概念企業補充醫療保險是企業在參加基本醫療保險和職員大額醫療費用補助基礎上，國家給予政策勉勵，由企業自主舉行一個補充性醫療保險形式。含有自愿性。二、建立企業補充醫療保險條件1、企業參加了城鎮職員基本醫療保險和大額醫療費用補助2、含有連續稅后利潤，并確保足額發放職員工資和繳納社會保險費用3、已經形成醫療保險待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加企業補充醫療保險醫療與生育保險要點輯要第144頁三、建立企業補充醫療保險形式1、向商業保險機構投保2、委托社會醫療保險機構管理3、由大集團、大企業自辦。當前，很多單位是以購置商業保險企業團險方式舉行企業補充醫療保險醫療與生育保險要點輯要第145頁四、企業補充醫療保險列支渠道

企業補充醫療保險費由企業和個人共同繳納（等比或不等比）企業為職員繳納補充醫療保險費，按照國家要求列支渠道列支:企業補充醫療保險費在工資總額4%以內部分，從職員福利費中列支；福利費不足列支部分，經同級財政部門核準后列入成本；超出4%部分由企業稅后利潤負擔。醫療與生育保險要點輯要第146頁五、企業補充醫療保險費使用與管理

1、企業補充醫療保險基金用于處理企業職員基本醫療保險待遇以外醫療費用，能夠使封頂線以上部分醫療費用，能夠是起付標準以下部分，也能夠是共付部分。2、企業補充醫療保險基金管理組織和經辦機構，依據國家相關法律和相關政策，獨立經辦，自負盈虧；本行業或本企業補充醫療保險必須與其行業和企業資產管理和行政管理相對獨立；補充醫療保險基金必須實施專款專用或按國有相關要求營運。其它行業和中小企業及中共能夠自愿參加。醫療與生育保險要點輯要第147頁第五節商業醫療保險

一、發展商業醫療保險必要性1、商業醫療保險是一個相對比較成熟補充醫療保險形式，含有商業特征，多以盈利為目標，設計不一樣產品結構共投保人選擇，具備較強抵抗風險能力，可滿足不一樣人裙、不一樣層次醫療保障需要，是對基本醫療保險制度完善和補充。2、商業醫療保險對基本醫療保險補充主要表達在三個方面：一是在醫療費用方面對基本醫療保險進行補充；二是在醫療項目方面對基本醫療保險進行補充；三是在范圍對象方面對基本醫療保險進行補充。所以，在構建我國多層次醫療保障體系中，商業醫療保險應在補充醫療保險體系中發揮主導作用。醫療與生育保險要點輯要第148頁二、商業醫療保險現實狀況1、商業健康保險初具規模，發展速度逐年遞增。2、在運作上，商業醫療保險企業采取各具特色經營模式，主要有三種類型：與社會保險合作承保“共同保險模式”；“再保險模式”和商業化經營“直接保險模式”。醫療與生育保險要點輯要第149頁三、商業醫療保險發展前景

商業保險發展擁有極大空間，當前正面臨極大機遇，并已得到了政府和領導高度重視。醫療與生育保險要點輯要第150頁第六節社會醫療救助制度

一、社會醫療救助制度概念和特點（一）概念社會醫療救助是在政府直接和間接支持下，依靠社會力量建立起來向特殊困難群體直接或間接提供一些或全部基本醫療健康服務制度，是多層次醫療保障體系中主要組成部分。它建立和發展是市場經濟客觀需要。醫療與生育保險要點輯要第151頁（二）特點1、社會公益性2、籌資方式社會性3、救助對象廣泛性（只要符合條件特殊困難群體都是社會醫療救助對象）（三）建立社會醫療救助制度意義1、社會醫療救助制度符合公平標準2、社會醫療救助制度符合效率標準醫療與生育保險要點輯要第152頁二、社會醫療救助對象（社會醫療救助首要難點是怎樣準確界定或選擇貧困對象。）無固定收入、無生活依靠、無基本醫療保險或是有基本醫療保險但個人負擔沉重老齡者、失業者、殘疾者以及生活在最低生活保障線以下貧困者。三、社會醫療救助資金起源（實際上是一個無償醫療制度）1、政府財政出資2、社會捐助3、尤其捐稅補助醫療與生育保險要點輯要第153頁四、社會醫療救助主要形式1、提供社會醫療救助金，給救助對象以經濟賠償2、指定專門醫院為貧困人口提供無償醫療3、發放醫療劵。醫療與生育保險要點輯要第154頁五、社會醫療救助資金使用標準1、僅滿足基本醫療需求2、僅面向困難群體3、緊急癥優先4、提供社會醫療救助人員及其家眷，能夠優先享受社會醫療救助，以形成一個開展社會醫療救助活動良好激勵約束機制。六、我國社會醫療救助制度建設情況及發展前景當前加緊建設和社會醫療救助制度辦法：一是建立轉向資金；二是建立社會醫療救助網絡，對救助人群實施醫療服務實物救助；三是建立醫療救助隊伍。醫療與生育保險要點輯要第155頁第八章生育保險概論

醫療與生育保險要點輯要第156頁第一節生育保險概念、標準和作用

一、生育保險概念和特點（一）概念1、生育保險是指職業婦女因生育而暫時中止勞動，由國家或單位為其提供生活保障和物質幫助一項社會制度。其宗旨在于經過向生育職員提供生育津貼、醫療服務和產假等方面待遇，保障她們因生育而暫時中止勞動時基本經濟收入和醫療需求，幫助婦女安全度過生育期，并使嬰兒得到必要照料和培育。2、我國生育保險待遇主要有三個方面：一是生育醫療費用，包含檢驗費、接生費、手術費、住院費和藥費，以及計劃生育手術費；二是產假期間生育津貼；三是產假，國家要求正常產假期限為90天醫療與生育保險要點輯要第157頁（二）特點1、享受生育保險待遇人群相對比較窄，并限定條件。2、個人不繳納生育保險費3、含有計劃性和時間性醫療與生育保險要點輯要第158頁二、生育保險基本標準

（一）生育保險待遇水平要與國家經濟發展水平相適應標準（二）公平與效率兼顧、權利與義務對等標準（三）生育保險基金收支基本平衡標準（四）實事求是，堅持科學發展標準醫療與生育保險要點輯要第159頁三、生育保險作用

（一）保障女職員身體健康（二）保障了婦女廣泛就業（三）促進了婦女社會地位提升（四）生育保險有利于延續后代，提升人口素質，確保社會勞動力再生產（五）生育保險有利于國家人口政策順利落實實施醫療與生育保險要點輯要第160頁第二節生育保險制度建立和發展一、生育保險起源19，國際勞工組織經過了《生育保護條約》（第3號）是最早相關生育保障第一個國際標準二、生育保險發展演變（一）生育待遇（二）停頓工作預先通告制度（三）就業保護辦法醫療與生育保險要點輯要第161頁第三節國際條約對生育保險要求一、國際勞工組織與國際條約二、相關生育保險國際條約醫療與生育保險要點輯要第162頁第九章我國生育保險制度

醫療與生育保險要點輯要第163頁第一節我國生育保險歷史沿革一、我國生育保險制度建立代表：1951年2月26日政務院頒布《中華人民共和國勞動保險條例》（一）覆蓋范圍實施勞動保險企業內工作工人與職員，包含工資制、供給制以及學徒工、暫時工、試用人員在內女工人與女職員和男工人妻子，均可享受不一樣程度生育保險待遇醫療與生育保險要點輯要第164頁（二）生育待遇1、產假2、生育津貼3、生育補