病歷查詢授權書樣本合同編號：__________病歷查詢授權書1.1名稱：____________________1.2地址：____________________1.3法定代表人：____________________1.4聯系人：____________________1.5聯系電話：____________________2.1名稱：____________________2.2地址：____________________2.3法定代表人：____________________2.4聯系人：____________________2.5聯系電話：____________________鑒于：甲方為了解自己的健康狀況，需要查詢相關的病歷資料；乙方為甲方提供醫療健康服務，掌握甲方的病歷資料；雙方為了明確雙方的權利和義務，經充分協商，達成如下協議：第一條授權范圍甲方在此明確授權乙方，允許乙方在符合法律法規、醫療衛生行業規定和醫院內部管理要求的前提下，向甲方提供包括但不限于病歷、檢查報告、診斷結果等醫療健康信息。第二條授權期限本授權自簽署之日起生效，有效期為__________年，自授權到期之日起，乙方不再享有本授權書規定的權利。第三條授權條件3.1乙方在向甲方提供病歷查詢服務時，應確保甲方的個人隱私和病歷資料的安全，不得泄露給任何第三方。3.2乙方在提供服務過程中，應遵循醫療行業的標準和規范，確保服務的質量和效率。3.3乙方在未經甲方書面同意的情況下，不得將本授權書項下的權利和義務轉讓給任何第三方。第四條權利和義務4.1甲方權利（1）查詢、獲取自己的病歷資料；（2）要求乙方保密自己的個人隱私和病歷資料；（3）在授權期限內，要求乙方提供本授權書項下的服務。4.2乙方義務（1）在授權范圍內，向甲方提供病歷查詢服務；（2）保密甲方的個人隱私和病歷資料，不得泄露給任何第三方；（3）按照甲方的要求，及時、準確、完整地提供病歷資料。第五條違約責任5.1如果乙方違反本授權書的規定，泄露甲方的個人隱私和病歷資料，導致甲方遭受損失的，乙方應當承擔相應的違約責任。5.2如果甲方違反本授權書的規定，給乙方造成損失的，甲方應當承擔相應的違約責任。第六條爭議解決本授權書項下的爭議，雙方應友好協商解決；協商不成的，可以向有管轄權的人民法院起訴。第七條其他約定7.1本授權書一式兩份，甲乙雙方各執一份。7.2本授權書的修改和補充，應由甲乙雙方協商一致，并以書面形式簽訂。甲方（簽名）：__________乙方（簽名）：__________簽署日期：__________合同編號：__________甲方：__________乙方：__________鑒于甲方需要查詢相關病歷資料，為明確雙方的權利義務，經甲乙雙方友好協商，特訂立本授權書，以共同遵守。第一條授權范圍1.1甲方授權乙方在中華人民共和國境內依法開展病歷查詢業務，乙方接受甲方的授權，按本授權書約定的范圍和條件為甲方提供病歷查詢服務。1.2乙方應確保病歷查詢服務的合法性、真實性和有效性，維護甲方的合法權益。第二條授權內容2.1乙方有權通過合法途徑查詢甲方所需的病歷資料，包括但不限于住院病歷、門診病歷、檢查報告、檢驗報告等。2.2乙方在查詢病歷資料過程中，應遵循保密原則，不得泄露甲方的個人信息和病歷資料。2.3乙方在查詢病歷資料后，應按照甲方的要求提供相關資料，并保證資料的真實性和完整性。第三條授權期限3.1本授權書的有效期為自簽字之日起至__________年__________月__________日止。3.2如乙方在授權期限內未能完成甲方委托的事項，應提前向甲方說明原因，并征得甲方同意后可延長授權期限。第四條權利義務4.1甲方應向乙方提供真實、完整的個人信息和查詢需求，以便乙方更好地為甲方提供服務。4.2乙方應按照本授權書約定的范圍和條件為甲方提供病歷查詢服務，并確保服務質量和效率。4.3乙方在查詢病歷資料過程中，如發現甲方的合法權益受到侵害，應立即采取措施維護甲方的權益。4.4未經甲方書面同意，乙方不得將本授權書約定的權利和義務轉讓給第三方。第五條違約責任5.1如甲方提供虛假信息或惡意委托，給乙方造成損失的，甲方應承擔違約責任。5.2如乙方未按照本授權書約定的范圍和條件為甲方提供服務，給甲方造成損失的，乙方應承擔違約責任。第六條爭議解決6.1本授權書簽訂后，如雙方在履行過程中發生糾紛，應通過友好協商解決；協商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本授權書一式兩份，甲乙雙方各執一份。7.2本授權書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.病歷資料2.個人信息證明3.授權書簽字副本4.服務記錄5.費用收據二、違約行為及認定：1.甲方提供虛假信息或惡意委托，給乙方造成損失的行為。2.乙方未按照本授權書約定的范圍和條件為甲方提供服務，給甲方造成損失的行為。三、法律名詞及解釋：1.授權書：指明確授權范圍的書面文件。2.病歷資料：指患者在醫療過程中的全部醫療記錄。3.個人信息：指與個人身份有關的信息，包括姓名、身份證號、聯系方式等。4.違約行為：指違反合同約定的一方行為。四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方提供虛假信息或惡意委托。解決辦法：乙方有權拒絕提供服務，并要求甲方承擔違約責任。2.問題：乙方未按照約定提供服務。解決辦法：甲方有權要求乙方按照約定提供服務，并有權要求乙方承擔違約責任。五、所有應用場景：1.甲方為患者，需要查詢病歷資料。2.乙方為醫療機構，接受甲方委托查詢病歷資料。3.甲方為律師，需要查詢患者的病歷資料作為案件證據。4.乙方為病歷資料查詢服務機構，接受甲方委托提供病歷查詢服務。一、附件列表：1.病歷查詢授權書樣本2.授權方和被授權方的身份證明文件3.授權期限內的病歷資料4.乙方提供的服務質量證明文件5.雙方簽署的補充協議二、違約行為及認定：1.乙方泄露甲方個人隱私和病歷資料：未經甲方同意，乙方將甲方的個人隱私和病歷資料泄露給第三方。2.乙方未在授權范圍內提供服務：乙方在授權期限內，未按照甲方的要求提供病歷查詢服務。3.甲方要求乙方提供非授權范圍內的服務：甲方要求乙方提供本授權書規定范圍以外的服務。4.甲方未按照約定時間要求提供服務：甲方在授權期限內，未按照約定時間要求乙方提供服務。三、法律名詞及解釋：1.授權方：指本授權書中甲方，具有查詢、獲取自己病歷資料的權利。2.被授權方：指本授權書中乙方，具有在授權范圍內向甲方提供病歷查詢服務的義務。3.授權范圍：指本授權書中甲方明確授權乙方提供的病歷查詢服務的內容。4.授權期限：指本授權書規定的甲方授權乙方向其提供病歷查詢服務的有效期限。四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方泄露甲方個人隱私和病歷資料的解決辦法：乙方應立即采取補救措施，防止損失擴大，并承擔相應的違約責任。2.乙方未在授權范圍內提供服務的解決辦法：甲方有權要求乙方立即提供服務，并有權要求乙方承擔違約責任。3.甲方要求乙方提供非授權范圍內的服務的解決辦法：乙方有權拒絕提供非授權范圍內的服務，并有權要求甲方承擔違約責任。4.