查詢病歷的委托書格式四種合同編號：__________合同各方：甲方：（姓名/公司名稱、地址、聯系方式）乙方：（姓名/公司名稱、地址、聯系方式）鑒于：甲方為獲取個人/患者的病歷信息，需委托乙方進行查詢；乙方具備查詢病歷信息的能力和資源；雙方本著平等、自愿、互利的原則，達成如下協議：一、查詢內容1.甲方委托乙方查詢的個人/患者病歷信息包括：（1）病歷首頁；（2）診斷證明；（3）檢查報告；（4）治療記錄；（5）用藥記錄；（6）其他與個人/患者病情相關的信息。2.乙方應按照甲方的要求，如實提供查詢結果。二、查詢期限1.乙方應在收到甲方委托之日起____個工作日內完成查詢；2.如遇特殊情況，乙方應及時通知甲方，并協商延長查詢期限。三、費用及支付1.甲方應支付乙方查詢病歷信息的費用，具體金額為____元；2.甲方支付費用后，乙方應及時提供查詢結果；3.費用支付方式：____（現金、轉賬、等）。四、保密條款1.乙方應對查詢過程中獲取的個人/患者病歷信息予以保密，不得泄露給第三方；2.乙方不得將查詢結果用于其他目的，不得侵犯個人/患者的隱私權；3.雙方均應遵守相關法律法規，共同維護個人/患者的隱私權益。五、違約責任1.乙方未按約定時間完成查詢的，應支付甲方違約金，違約金為查詢費用的____%；2.乙方未按約定提供查詢結果的，應支付甲方違約金，違約金為查詢費用的____%；3.甲方未按約定支付查詢費用的，乙方有權終止合同，并追究甲方相應責任。六、爭議解決1.雙方在履行合同過程中發生的爭議，應通過友好協商解決；2.如協商不成，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、其他約定1.合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____個月；2.合同期滿后，如雙方無異議，自動續簽；3.本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。甲方（簽字/蓋章）：日期：____年____月____日乙方（簽字/蓋章）：日期：____年____月____日根據上述合同內容，甲乙雙方在此明確約定，乙方應在委托之日起盡快完成病歷信息的查詢，并保證查詢結果的真實性、準確性和完整性。同時，乙方應嚴格遵守保密條款，確保個人/患者的隱私權益不受侵犯。甲方應在合同約定的時間內支付查詢費用，否則乙方有權終止合同，并追究甲方相應責任。在此基礎上，甲乙雙方應共同努力，確保合同的履行，維護雙方合法權益。如在合同履行過程中出現爭議，雙方應通過友好協商解決。協商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____個月。合同期滿后，如雙方無異議，自動續簽。合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。甲方（簽字/蓋章）：日期：____年____月____日乙方（簽字/蓋章）：日期：____年____月____日一、附件列表：1.個人/患者病歷信息查詢申請表2.授權委托書3.身份證明文件（如身份證、護照等）4.相關醫療機構出具的病歷資料5.查詢結果反饋表格二、違約行為及認定：1.乙方未按約定時間完成查詢，視為違約。2.乙方未按約定提供查詢結果，視為違約。3.甲方未按約定支付查詢費用，視為違約。4.乙方泄露或未妥善保管個人/患者病歷信息，視為違約。5.乙方將查詢結果用于其他目的，侵犯個人/患者隱私權，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.個人/患者病歷信息：包括病歷首頁、診斷證明、檢查報告、治療記錄、用藥記錄等與個人/患者病情相關的資料。2.查詢申請表：甲方為獲取個人/患者病歷信息，向乙方提交的申請表格。3.授權委托書：甲方授權乙方查詢個人/患者病歷信息的書面文件。4.違約金：違反合同約定的一方應向守約方支付的賠償金。5.隱私權：個人對于自己的私人生活和個人信息享有的保護權利。四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方延遲查詢或未提供查詢結果：甲方可以要求乙方在規定時間內完成查詢，或協商延長查詢期限。如協商無果，甲方有權解除合同，并要求乙方支付違約金。2.乙方泄露或未妥善保管個人/患者病歷信息：甲方有權解除合同，并要求乙方支付違約金。同時，甲方可以要求乙方采取補救措施，如重新查詢并承擔相應費用。3.甲方未按約定支付查詢費用：乙方有權終止合同，并追究甲方相應責任。如甲方補交費用后，乙方應繼續履行合同義務。4.查詢過程中出現爭議：雙方應通過友好協商解決。協商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。五、所有應用場景：1.個人為了解自己的健康狀況，委托第三方查詢病歷信息。2.企業在招聘過程中，為核實應聘者健康狀