社區慢性腎病健康管理研究國內外文獻綜述目錄TOC\o"1-2"\h\u10670社區慢性腎病健康管理研究國內外文獻綜述 111861.加強社區健康管理中對CKD患者的營養評定 1242502.加強社區健康管理中對CKD患者的營養要素護理 288122.1蛋白質的攝入與控制 2301672.2脂質的攝入與控制 388992.3鈉和鹽的攝入與控制 3241672.4磷的攝入與控制 4318583.加強對慢性腎病的社區聯合康復干預指導 499494.結論 529611參考文獻： 5235542018,11(15):112-114. 6摘要：異常腎臟的結構和功能在3個月內被界定為慢性腎病，這種疾病可以逐漸和不可逆轉地發展，最終導致多種并發癥。由于慢性腎病具有高發病率、低知曉率的特點，且早期起病隱匿，晚期致殘、致死性高，患者疾病負擔沉重，專業的健康管理，包括對血壓、血糖、血脂和飲食的良好控制，對于減緩慢性腎病疾病進程、節約醫療費用、提高患者生活質量具有重要意義。而社區衛生服務在慢性病健康管理中扮演重要角色，但在我國尚未成為慢性病管理的主要力量，因此，還需要提升社區衛生服務效果，加強與三級醫院的合作與協調，為患者提供連續性的健康照護，提高慢性病健康管理水平。關鍵詞：慢性腎病；營養治療；研究進展1.加強社區健康管理中對CKD患者的營養評定營養評定是根據病史、營養史、藥物史、人體體格檢查方法和實驗室數據對營養問題進行綜合診斷。綜合營養評估指標包括營養不良感染的自我評估。SGA是一種全面的營養評估方法，廣泛用于評估CKD患者的營養狀況，包括營養狀況的主觀和客觀方面，其中包括病史和身體檢查。在SGA基礎上，使用MIS評估CKD患者的營養狀況[1]。研究表明，與MIS相比，SCA是評估不接受透析的CKD患者營養狀況的最合適工具。研究還表明，對于CKD患者來說，SGA和MIS都能很好地評估他們的營養狀況并預測死亡率。2.加強社區健康管理中對CKD患者的營養要素護理2.1蛋白質的攝入與控制美國營養學家協會建議在沒有明顯營養不良癥狀的情況下，在第1至第3階段CKD的蛋白質(DPI)攝取0.75g／(kg·d);在第4至5位CKD階段的蛋白質攝取g／(kg·d)，高生物價蛋白質的比例比例必須高于50%[2]。澳大利亞2009年CARl準則建議成人在透析前(CKD3～4期)對成人蛋白質飲食的控制為0．75～1．00g／(kg·d)。公布的準則表明，在不接受透析的3～5期位患者中，蛋白質攝取量為0．6～o．8g／(kg·d)，其中至少50%來自高效蛋白，或者0．3g／(kg·d)的蛋白質攝入量聯合酮類物質[3]。Garneata[4]對207名慢性腎病患者進行了積極主動的研究，104名病人接受了低蛋白飲食(VI.PD)以及聯合酮酸治療，103名患者接受了低蛋白飲食(LPD)治療，結果VI。PD治療組沒有營養問題，可能會推遲一些慢性腎病患者的透析時間。通過檢查文獻發現，除了富含蛋白質之外，植物蛋白也可以提供谷物中各種維生素。大豆是一種具有高生物價值的獨特植物蛋白質，是動物蛋白質的有效替代品。王明清等人[5]，發現不接受透析的CKD3～5期的病人推薦的蛋白質數量為0．6～o．8g／(kg·d)，建議透析患者服用的蛋白質必須大于1．2g／(kg·d)，腹膜透析患者服用的蛋白質必須大于1．5g／(kg·d)。朱勃等人[6]對120名慢性腎病CKD2～4期患者進行了回顧性研究，發現不同組蛋白質攝入的腎臟功能變化沒有統計意義，這表明在這一階段，慢性腎病的蛋白質和腎臟功能的變化與低蛋白質飲食之間沒有明顯的關系，對患者的腎臟功能沒有重大的預防影響。王小琪[7]對患有第3期的腎病病人進行了事后分析，并表明適當減少降低飲食中蛋白質攝入量可能有助于推遲腎臟功能的發育，每天攝取的蛋白質少于0．6g／(kg·d)，與低蛋白0．6g／(kg·d)膳食相比，不能推遲肝臟過濾率的下降，但可能會進一步惡化風險。簡言之，優質低蛋白解決方案確保低蛋白質飲食充分受益于有限的氮來源，同時減少身體中的蛋白質消耗，從而降低蛋白質攝入量，從而改善蛋白質的新陳代謝，減少腎臟負擔，防止營養不良。2.2脂質的攝入與控制慢性腎病患者建議采用低脂肪飲食，但不僅僅是去除脂肪中的卡路里，而且要注意人類脂肪酸的類型和數量。建議每周食用23份冷水脂肪魚，以增加可能對腎病和減少蛋白質蛋白的omega一3脂肪酸[8]。世衛組織建議低于30%的卡路里來自脂肪來源,重點是健康脂肪,也得到公眾的理解吃飽和脂肪一樣,是脂肪總量的7%[9]。有證據表明，慢性腎病人的脂肪選擇戰略包括增加亞油酸的數量，從而減少飽和脂肪的攝入量[10]。梁靜[11]表明，脂肪新陳代謝失調與CKD5期的腎臟功能變化密切相關，早期控制脂肪水平對于推遲腎病的發育非常重要。上述研究表明，慢性腎病患者的脂肪控制不僅是日常日常的問題，而且還對人體脂肪類型進行詳細分類，并深入研究不同脂肪酸對腎臟疾病的影響，為脂質的攝人量及類型提供科學依據。2.3鈉和鹽的攝入與控制鈉和鹽對于慢性腎病患者的飲食管理非常重要。固液體會導致慢性腎病的任何階段不同的并發癥的風險增加,例如高血壓左心室肥大和各種血管疾病[12]。美國心臟協會和全國高血壓教育部門建議每日鈉攝入量不應超過約2300或一湯匙鹽的總量[13].美國營養學家協會建議為慢性腎衰竭患者每天服用2000-2400毫克鈉。在正常情況下，每天24小時每日膳食中的鈉含量約為1,000毫克(相當于2.54克氯化鈉)。鹽通過在日常食物中添加2到3公斤鹽來處理。美國腎臟基金會的指導意見建議每日鹽攝入量低于90毫升(少于2公斤)，相當于5公斤氯化鈉[14]。歐洲指南建議無需透析，每天為透析患者服用鈉必須少于1.5克/天。美國的指導意見指出，不接受透析的病人的鈉攝入量應低于2.4千克/天(6.1千克/鹽日)，對于鹽分泌物良好的病人，不限制鹽[15]。雖然上述指導意見建議不一致，但大多數營養管理指導意見所建議的鹽限值低于5.8克/。CKD4期出現三級高血壓20例患者進行了高鈉和低鈉試驗。經過兩周的實驗觀察后，低鈉組的血壓較低，腎臟功能指數也下降了[16]。McMahon等人[17]處理了20例高血壓高血壓高血壓患者的CKD3-4病例，他們通過隨機雙盲安慰劑對照的交叉試驗，分為低鈉和高鈉組，結果顯示，血壓、室外液體大小和低鈉組蛋白指數得到了更好的控制。以往的研究表明，在慢性腎病患者的飲食管理中，必須強調減少鈉攝入量，作為減少心血管疾病和慢性腎病發育風險的一種手段。今后，需要更多的干預時間和大量樣本的大小來證明鈉鈉對慢性腎病患者的影響。腎功能的影響，血壓和血液脂肪水平最終導致符合當地CKD患者使用的鈉和鹽的標準。2.4磷的攝入與控制流行病學研究將血液中的磷酸鹽含量的上升與腎臟疾病本身的發展聯系起來，有證據表明，慢性腎臟疾病或早期階段的磷酸鹽含量較高與心血管疾病的死亡率有關，風險從10倍到200倍不等[18]。Seaghdha[19]發現，當血液中的磷水平超過12.6毫克/升時，慢性腎病(末期疾病)的相對風險較高。Uribarri[20]的研究表明，肉中的磷比植物磷更容易被攝取，這為醫務人員的干預提供了指導。除絕對磷外，醫務人員還必須了解磷(有機和無機)的攝入量以及飲食的來源類型，并通過改變磷的生物利用率來改變消化系統的吸收率[21]。不同食物中有機有機磷的吸收速率、動物源的吸收速率(40%-60%)、植物源的吸收速率(10%-30%)以及無機磷在腸道中被吸收[22]。KDIGO指導意見指出，如果患者血清中的磷水平大于14.5毫克/升，那么磷的攝入量必須控制在800-1,000毫克/天[23]。研究表明，磷酸鹽結合的材料有助于控制血液中的磷含量，在歐洲，70%-90%的透析患者服用磷酸鹽協會的血液中的磷含量[24]。D'Alessandro等人[25]研究了動物蛋白和植物蛋白中磷酸鹽的攝取量的差異，研究結果表明，制肉制品含有磷酸鹽含量較高，許多植物蛋白質證明磷的攝取率高于肉類蛋白質。通過對文獻的審查，發現許多研究仍然受到限制，很少分析更多的臨床試驗和后續分析，以分析磷新陳代謝管理干預措施以及使用磷酸鹽物質對血液和腎臟功能中的磷水平的影響。由于缺乏高質量的隨機對照試驗數據，關于治療白血病癥的建議仍未得到采納。該領域迫切需要一個明確的安慰劑進行隨機對照試驗，以證明降低高磷酸鹽水平可以改善晚期腎病患者的發病率、心血管診斷和死亡率。3.加強對慢性腎病的社區聯合康復干預指導目前，國內社區中慢性腎病患者的常規療養照護中的心理疏導、治療指導等措施雖然對于輔助增強臨床療效有一定作用，但是因為過于常規化，缺乏針對性，導致照護工作不夠系統全面，而且局限性太強，所以干預效果不夠突出[26]。聯合干預在維持血壓水平穩定，改善腎功能方面效果理想。采用康復療養與康復護理聯合干預，針對慢性腎病的疾病特點及護理工作要求，首選對患者展開康復療養，通過陪護、指導其餐前30min進行室外散步、空氣浴、觀賞景觀、呼吸新鮮空氣等，加快患者大腦皮質中新興奮灶轉移速度，對其負性情緒進行緩解，抑制心血管系統的交感神經行為，從而利于心血管指標改善；而聯合的康復護理，通過其中康復鍛煉環節，根據患者疾病實際情況及耐受性，指導其進行慢走、太極拳等運動，提高運動量，加快機體的能量消耗速度，預防三高發生，從而保證腎功能等指標恢復正常，促進疾病轉歸[27]。慢性腎病患者治療周期時間較長，而且周圍環境極易對疾病的治療造成影響。長期的治療中，多數慢性腎病患者并不能較好堅持，遵醫囑情況較差，如不按要求作息、飲食，不遵醫囑接受復查等，以上問題均會對患者的身體健康造成直接影響，所以靶向性對其進行康復療養與康復護理干預具有極為重要的意義及作用。因此，加強聯合干預中的康復心理干預、康復健康教育能夠根據患者的情緒變化展開了疾病專題教育和心理疏導，使其充分認識與了解疾病后，康復信心得到增強，以積極樂觀的心態主動配合護士的康復干預工作，自我管理行為得到增強；康復飲食干預、康復鍛煉干預是整個康復干預工作的重點環節，前者能夠有效提高患者機體免疫力，后者則能夠提高機體抵抗力，而且對于促進腎功能的恢復具有較好的助力作用，腎功能恢復正常后，其生活質量自然會隨之提高[28]。4.結論綜上所述，針對慢性腎病患者的社區健康管理，不僅要從患者的營養評定方面著手，還要加強對患者不同營養要素的監控和管理，此外，還要采取心理指導和運動等多方面的聯合干預手段，有效維持患者血壓水平穩定，改善腎功能，增強患者的自我管理，提高康復水平，改善患者生活質量。參考文獻：[1]賀家云,呂耀欣,黃立桂,等."療,治,康"模式在綜合性社區中的實踐[J].解放軍醫院管理雜志,2019,26(6):528-529.[2]何莉,黃燕林,侯璐蒙,等.基于5E康復模式的延續性護理在慢性腎臟病礦物質與骨異常患者血液透析治療中的應用效果[J].廣西醫學,2020,42(5):133-137.[3]周丹,張英,喬淑芳,等.持續質量改進在療養護理服務缺陷管理中的應用[J].中華保健醫學雜志,2018,20(3):89-90.[4]付偉,李俊曉,劉金鳳,等.CICARE溝通模式在社區護理工作中的應用[J].海軍醫學雜志,2019,40(2):170-171.[5]Wei-NingY,Jun-PingC.ApplicationeffectofOremself-carerehabilitationnursingmodelinpatientswithcerebralinfarctionandhemiplegiaatconvalescence[J].ClinicalResearchandPractice,2019,5(10):11-14.[6]孟玲,李秀云,鄭彩娥.康復專科護士培訓體系的構建與實踐[J].中國護理管理,2018,18(6):730-732.[7]臧麗,王少清.慢性腎臟病患者運動康復管理策略研究進展[J].中國全科醫學,2020,,10(15):20-25.[8]ZhongrongH,NursingDO.Influenceanalysisofmoxibustiontherapycombinedwithrehabilitationnursinginterventiononthelimbdysfunctioninpatientswithstrokeinconvalescencestage[J].ChineseCommunityDoctors,2018,11(15):112-114.[9]王連,侯鵬,靳帥峰,等.基于慢性腎病運動康復訓練的研究進展[J].中國康復醫學雜志,2018,33(4):108-11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