2023年合成氨廠典型事故案例學習資料1、總目錄序號日期名稱類別崗位性質112月27日合成氨廠四期合成垮溫事故工藝操作合成較大22月7日關于合成氨廠鹽酸儲罐損壞的處理通報設備合成一般32月8日關于二期空分后備氮泵跳停事故處理決定管理空分一般42月8日關于空分購買液氮不純造成合成塔溫度波動的通報管理空分一般52月14日關于5#爐開車洗氣塔帶水的處理通報操作氣化一般63月5日4#氣化爐跳車事故管理氣化較大75月8日三期變換P07B電機接線盒爆事故通報設備凈化特大88月1日合成氨廠空分跳停暨開車過程中四期合成開工加熱爐爆炸及出口閥蘭泄漏著火事故的處理見爆炸合成、空分特大911月1日火炬管線異響2#氣化爐拍停事故責任事故氣化一般2、12月27日四期合成垮溫事故一、事情經過12月27日6:00-18:30，新鮮氣氣量維持在150000Nm3/h左右，合成氣壓縮機防喘振閥維持在19%，合成塔一床、二床觸媒層溫度有緩慢上升趨勢，合成塔一床熱點溫度從501.8緩慢上漲至504℃，二床觸媒層熱點溫度從457℃上漲至459℃，一床冷副閥開啟度由21.5%開至25.5%，二床冷副閥開啟度由22.5%上升至23%，此時間段開始有異常溫升現象。12月28日白班合成塔觸媒一床觸媒溫度呈下降趨勢，主控人員調節循環量穩定溫度，一床開始出現平面溫差增大現象，13:00平面溫差漲至27℃，調整循環量和一床副線后溫度基本能維持，一床觸媒平面溫差無明顯好轉。28日22:40左右合成塔觸媒層溫度開始急速下降。使用開工加熱爐亦無法穩定塔溫，觸媒層溫度最低降至210℃左右。系統減量，使用開工加熱爐合成塔觸媒溫度升溫。至12月29日2:50左右合成塔觸媒層一床熱點溫度回升至正常指標范圍，但二床和三床觸媒層溫度較低，開工加熱爐無法退出，需要使用開工加熱爐對合成塔觸媒層溫度進行維持。9:30開始不再調節開工加熱爐負荷，觸媒層溫度穩定后一床和二床活性緩慢恢復，溫度緩慢上漲，三床活性恢復情況較差。此時一床溫度520℃，二床溫度420℃，三床350℃。至12月30日2:30，一床溫度516℃，二床溫度466℃，三床溫度404℃。觸媒活性有明顯好轉。12月30日2:30開始，合成塔觸媒活性有下降趨勢，溫差緩慢上漲。4:20觸媒層溫度開始急劇下降，一床熱點最低下降至293℃。通知氣化減量，關閉四期液氮洗來氣界區閥，開還原氣串聯閥，使用三期新鮮氣進行觸媒升溫。10:30左右觸媒層一床熱點溫度恢復正常，打開四期新鮮氣界區閥，繼續使用開工加熱爐維持觸媒層溫度。12月30日12:00一床溫度520℃，二床溫度453℃，三床溫度375℃，二床和三床觸媒活性較差。使用開工加熱爐穩定熱點溫度在520℃，繼續對各床層觸媒進行還原，恢復活性。至12月31日9:00左右，二床溫度上漲至467℃，三床溫度上漲至409℃，二床觸媒活性有了很大的提高，三床觸媒活性恢復較緩慢。1月1日21:50四期合成新鮮氣量由136000Nm3/h調整至190000Nm3/h。13:20關閉開工加熱爐進口新鮮氣，停開工加熱爐主火，剩余2個長明燈備用。二、原因分析：1、后備氮含氧量影響：12月28日晚班四期合成觸媒床層溫度垮溫后，29日7:30左右停用二期空分后備氮，使用三期空分生產的氮氣供四期合成氨生產，四期合成塔各床層溫度在12月30日中班和晚班已有很大好轉。12月30日1:30左右重新使用二期空分后備氮供四期合成氨生產。從30日2:30開始合成塔觸媒溫度有下降趨勢，溫差緩慢上漲。4:20觸媒層溫度開始急劇下降，直至垮溫，說明后備二期空分使用后備氮含氧量超標對觸媒的影響是比較明顯的。氮的沸點在-196℃，熔點在-209.86℃，氧的沸點在-183℃，熔點在-218.4℃，說明液氮和液氧在-196--209.86溫度區間是可以共存。部分液氮車使用液氧車輛改造后運輸液氮，液氮內存有液氧。經12月29日對液氮車抽檢，發現部分液氮車最高含氧量在0.52%，而三期合成系統完全使用三期空分高壓氮始終運行穩定，第二次垮溫，同樣是空分開始使用二期后備氮泵以后。兩次垮溫后，開始嚴查改裝車輛，禁止各送貨單位再使用改裝車，根據目前采購液氮實際情況且結合觸媒廠家人員對床層溫度變化情況查看討論，基本確定導致觸媒中毒的毒物為氧中毒，部分液氮車輛氮氧混用，導致公司采購的液氮中氧含量超標，是此次合成觸媒中毒的主要因素。結合觸媒廠家人員來廠對合成床層溫度變化情況查看討論，觸媒廠家人員認為此兩次垮溫主要原因是外購氮氣槽車中攜帶微量氧氣而造成的催化劑氧中毒，氧中毒后，相當于部分催化劑再次被氧化，必須還原后才可恢復。2、操作失誤影響：28日7：30因催化劑活性下降，爐溫有下降趨勢，操作工沒有及時調整，穩定溫度。自7：30起，一段熱點溫度逐步降低，一直到11：06分未減少一段激冷氣量，導致一段溫差拉大。隨著一段催化劑溫度降低，二段催化劑進口溫度TI0073也由400℃降低到392.9℃，但操作人員也未及時減少二段激冷氣量。到17:10分，二段熱點TI75、TI85分別降到449.8、444.3℃，已經分別降低8.5、12.3℃，才開始關小HV002開度，減少二段激冷氣量；到20：58分，二段副線HV02閥關至3.75%，氣量為0。投用開工加熱爐太晚，在二段熱點降低20、36℃才開始投用加熱爐；但因加熱爐出口溫度比激冷氣溫度還低150℃，導致爐溫進一步下降垮溫。30日第二次垮溫：觸媒失去活性，爐溫快速下降時，系統壓力過高，循環量過大，未及時減量，導致加速垮溫；3、氮氫比波動：12月28日22:40觸媒層溫度開始急劇下降，當時合成系統循環氫71.5-71.9%，氫氮比2.8-2.9。12月30日4:20觸媒層溫度開始急劇下降，其合成系統循環氫73.5-73.6%，氫氮比3.2。1月1日11:10四期合成進口新鮮氣量不變（190000Nm3/h），12:00-14:20循環氫波動至73.9%，氫氮比3.15。此次事故氫氮比波動基本沒有影響。綜合分析：氣體成分變化是誘因，操作調整存在不果斷是造成兩次跨溫主要原因。三、損失計算：直接損失+間接損失=356861.14+85783.31=442644.45元四、事故定性此次事故定為較大工藝操作事故五、責任認定1、液氮車含氧量超標，是造成合成觸媒垮溫的主要原因，空分崗及采購方面，未對采購液采購制定標準，對液氮車未進行抽檢直接卸車，負有管理責任。2、28日四點班合成中控王新甫在處理二段熱點溫度沒有升高的情況下，二段激冷副線閥HV02開度由3.75%開到10.25%，激冷氣量由0增加到26868標方/時，操作失誤。當班主操作劉洋安排22：55分開始減量，此時開工加熱爐出口溫度僅21.44℃，氣量10144標方/時。但開工爐出口溫度更低，直接導致爐溫猛降。3、30日零點班爐溫下降時系統壓力過高，循環量過大，帶出熱量高于氨合成反應放出熱量，最終導致爐溫逐步下降垮掉；特別是在爐溫逐步下降過程中（2個小時），始終為降低系統壓力、循環量。合成中控宋強操作不當，造成合成溫度垮溫。當班主操張群召未進行有效糾正，致使合成垮溫。為第二責任人。3、30日零點班帶班長王龍發現問題處理不及時，為第三責任人。5、合成氨廠未及時發現后備氮氧含量超標，對合成溫度異常未引起重視，合成塔溫度異常時操作失誤，日常業務技能培訓不到位，造成合成催化劑層溫度連續兩次垮溫，負管理責任。六、考核1、因液氮含氧量高，未及時發現，考核空分陳新治2000元，并由合成氨廠承擔欠產索賠。2、28日四點班合成中控王新甫、主操作劉洋應急操作失誤，處理應急情況經驗不足，分別考核3000元。30日零點班操作宋強、主操張群召操作不當，造成合成塔溫度二廠垮溫，分別考核3000元。3、30日零點班帶班長王龍發現問題處理不及時，為第三責任人，分別考核2000元。4、合成氨廠未及時發現后備氮氧含量超標，對溫度異常未引起重視。造成合成催化劑層溫度連續兩次垮溫，負管理責任。考核合成氨崗首席主操作裴永輝2000元，合成氨廠廠長崔永哲3000元。5、工藝技術部作為工藝管理部室，問題苗頭出現后。未能組織制定有效措施，對造成合成觸媒連續兩次垮溫未及時跟進、優化操作，連帶考核技術部部長李國中800元。七、預防措施1、把外購液氮質量關，做好液氮采購的監管，對液氮車輛進行抽檢取樣分析，杜絕車輛氮氧混用的情況再次出現。2、對觸媒進行深度還原，建議利用6月份檢修機會對四期氨合成觸媒進行深度還原。3、要求重新修訂合成塔垮溫的操作應急預案，合成崗全員學習并進行考試。附：四期氨合成特殊情況運行操作方案針對四期氨合成目前催化劑活性不佳，新鮮氣氣質中存在不明物質，運行期間易出現“跨溫”的現象，為便于操作進行應急處理，維持催化劑床層溫度，特制訂以下氨合成應急運行方案：1、正常期間操作方案：1.1四期氨合成使用四期液氮洗來氣，氣量163000NM3/h左右，和三四期系統還原管線來氣43000NM3/h左右，共計新鮮氣量206000NM3/h左右，四期氨合成系統正常生產。注意：四期合成氣壓縮機一段進口壓力必須低于三期合成氣壓縮機壓力0.05MPa，防止四期氣體倒往三期氨合成。1.2合成新鮮氣來氣氫含量控制73—75%，合成循環氣進口在線儀表顯示71—73%；1.3四期氨合成催化劑床層熱點溫度控制在510±5℃，根據催化劑活性逐步恢復到500±5℃。1.4氨合成出塔在線氬氣指標≤2.5%，生產期間根據在線數據顯示，使用氨合成塔后放空閥HV0003進行放空置換控制，放空期間，要與三四期機組操作人員溝通，確認干氣密封泄漏氣倒換到就地排放或微正壓火炬排放；1.5氨合成運行期間，所有人員必須嚴格執行氨合成中控指令，結合現場主操作對閥門、氣量調整必須微調以及預防性調整，不能隨意或大幅度調整，造成氨合成生產條件的劇烈波動。2、四期氨合成出現“垮溫”時操作調節方案：特殊情況：2.1四期氨合成TI72、TI82平面溫差≥11℃（目前11℃）開始明顯拉大，超過15℃正常范圍，零米層溫度開始有明顯下降趨勢時，氨合成中控操作迅速通知氣化將4#氣化爐水煤漿投量降至45M3/h，切斷四期液氮洗來氣，自液氮洗后PV0013進行放空；四期氨合成現場主操作負責聯系四期合成氣壓縮機中控操作，切斷四期液氮洗來氣新鮮氣手閥；并調整后置鍋爐上水閥、氨冷加氨閥、氨分放氨閥等，維持各臺設備運行指標正常。2.2四期起源切斷后，四期氨合成調整使用三期液氮洗后新鮮氣進行升溫，升溫期間氨合成壓力必須保持在9.0MPa以上，防止合成氣一級密封氣氣源的波動及倒換；2.3合成中控操作調整合成主進氣閥門HV001閥，控制主進氣氣量在250000NM3左右；同時結合合成現場主操作，調整開工爐流量最終控制在115000NM3左右，點燃八個主火炬，根據氨合成催化劑床層溫度溫升情況，通過天然氣控制閥門PV0026、PV0027調節天然氣使用量，控制開工爐出口溫度。如垮溫后重新升溫，升溫速率按照≤50℃/h進行升溫；2.4并開工加熱爐前點4個主火，微開開工加熱爐進口新鮮氣閥，能聽到過氣聲音即可（此時流量計不顯示），觀察開工加熱爐出口新鮮氣溫度溫升情況，待開工加熱爐出口新鮮氣溫度升至200℃后緩慢開啟開工爐進口新鮮氣閥，同時點燃剩余4個主火。合成主控根據開工加熱爐出口氣體溫度情況通知現場開閥，緩慢提高開工爐進口新鮮氣流量，確保開工爐出口氣體溫度呈上升趨勢，調整開工爐流量最終控制在115000NM3左右，開工加熱爐出口氣體溫度控制450-500℃。2.5氨合成催化劑床層溫度達到480℃時，四期合成中控操作結合四期液氮洗操作，并結合四期合成現場主操作，根據合成催化劑床層溫度情況，逐步并入四期液氮洗后新鮮氣；2.6四期液氮洗后新鮮氣投運完成后，合成中控聯系氣化、凈化操作人員，4#汽化爐根據合成氨各崗位整體運行情況，逐步加量至60M3/h，維持四期氨合成正常生產。2.7四期氨合成恢復正常運行期間，根據催化劑床層溫度，逐步調整氨合成塔主線和開工爐管線氣量、合成氣壓縮機氣量，直至氨合成恢復正常運行。3、正常操作中一旦出現TI0072溫度開始下降，觸媒平面溫差擴大，立即通知管理人員到廠，同時小功率開啟開工加熱爐，提前對開工爐出口氣體進行預熱。4如懷疑觸媒中毒，四期暫不加量，使用三期新鮮氣進行深度還原，控制壓力8-11MPa，控制各床層入口溫度超過450℃，熱點溫度不超過525℃，各床層依次維持6小時以上，熱點溫度過高時可以通過控制氫氮比控制溫度。5、壓縮機3個回路僅用于防止壓縮機喘振，不具備直接調節爐溫作用。3、關于合成氨廠鹽酸儲罐損壞的處理通報一、事情經過：2023年2月7日四點班18：30左右水處理主控溫曉磊聽到異響，現場查看后發現酸罐處有大量酸霧，隨即匯報主操作趙洋洋，主操作隨即逐層匯報異情，并去現場與水處理人員一起采取應急措施，消除酸霧，19:35左右，酸霧得到控制。二、原因分析：1、損壞酸儲罐是玻璃鋼材質，2019年三期項目建設安裝，投用已四年，設備露天存放，老化較為嚴重，2022年7月份斷裂部位已出現多處環向裂紋及滲漏，當時為防止斷裂采用纏繞玻璃絲布和涮環氧樹脂方法進行了處理，因此，設備老化存在缺陷是本次事故的主要原因。2、2月6日白班水處理主控楊秋平最后一次酸車卸酸，卸酸后液位2.3m，液位計滿液位2.8米，液位高限標志是2.2米，超出高限范圍。同時，卸酸后酸霧吸收器進水閥門未按照要求關閉，導致酸罐酸霧進口管可能出現液封。2月7日張獻林在向小酸罐加酸時因酸霧吸收器進口管液封在鹽酸液位下降期間空氣不能吸入或吸入量不足導致貯槽頂部逐步形成負壓，正常情況下，罐內液體在自流情況下如上部沒有進氣則內外壓力平衡會后液體會排不出去，不會導致罐體被負壓壓裂，但因鹽酸槽本身存在缺陷，罐頂部在輕微抽負后即被壓裂；3、2月7日，崗位操作工張獻林在再生計量槽進酸前未檢查酸霧吸收器進水閥門開關狀態（正常情況酸儲槽酸霧吸收器只酸車卸酸過程開啟，計量槽進酸時必須關閉），導致酸儲罐鹽酸自流進再生計量槽的過程中，酸儲罐上部形成負壓，酸儲槽頂部開裂。損失計算此次事件未影響系統生產，泄漏鹽酸全部送制鹽廢水池利用，未浪費；玻璃鋼鹽酸罐報廢更換，損失39666.67元。鹽酸貯罐斷裂部位在202年7月已出現環向裂紋和泄漏并進行了整體修補，本身存在缺陷，同時酸堿槽僅使用三年即出現裂紋泄漏，說明質量存在問題。四、事故定性定性為一般設備事故五、責任認定：1、玻璃鋼材質酸儲罐露天存放，設備風化較為嚴重，且存在質量缺陷是此次事故發生的主要原因，設備供應廠家徐州水處理對此應負主要責任。2、6日白班主控楊秋平，卸酸液位偏高，卸酸后未及時關閉酸霧吸收器進水閥門，對此事故負主要責任。3、四點班中水操作張獻林，再生計量罐進酸前未認真確認酸霧吸收器閥門是否關閉，導致排液過程中酸罐抽負，對此次事故負主要責任。4、水處理主管崔國剛未根據水處理設備現狀對操作法進行完善，未對鹽酸槽存量及閥門操作進行嚴格要求，負主要管理責任；5、合成崗首席主操作裴永輝對水處理設備現狀、操作法未進行檢查規整，負管理責任；六、處理決定1、玻璃鋼材質酸儲罐存在質量缺陷是此次泄漏發生的主要原因，由合成氨廠對徐州水處理所進行索賠。2、6日白班主控楊秋平，卸酸液位偏高，卸酸后未認真檢查酸霧吸收器進水閥門，負主要責任，考核3000元。3、四點班中水操作張獻林，再生計量罐進酸前未認真確認酸霧吸收器閥門開關狀態，導致酸罐抽負，對此次事件負主要責任，考核3000元。4、水處理主管崔國剛對水處理設備現狀、操作法未進行檢查規整，負管理責任，考核1000元；5、合成崗首席主操作裴永輝對水處理設備現狀、操作法未進行檢查規整，負管理責任，考核1000元。七、防范措施1、采購新鹽酸儲罐更換目前存在問題的酸罐。責任人：裴永輝節點：3月5日2、根據目前現場實際情況，在新酸罐到位前，目前酸罐卸酸液位不得超過90cm，確保生產和現場無異常。責任人：各班水處理主控節點：3月5日3、規范鹽酸儲槽存量，正常情況下存量不能超過酸槽總容積的70%。責任人：裴永輝節點2月17日4、完善酸槽裝卸及再生罐補酸操作規程，并組織學習簽名，規范操作工操作行為。責任人：崔國剛節點：2月17日。4、關于二期空分后備氮泵跳停事故一、事情經過：2023年2月8日19:20合成觸媒層溫度出現波動，主控操作人員接領導通知，立即將一期后備氮泵倒二期后備氮泵運行，19:45合成觸媒溫度可控，且穩定后停一期后備氮泵隔離加溫，19:50廠領導通知對目前到廠所有氮車取樣分析以及對一、二期氮槽進行取樣分析，氮槽取樣分析因公司缺少便攜式分析儀器，空分專工未對員工進行該項培訓，員工熟悉程度不足。當時因現場卸車需要兩人對氧氮車輛進行協調監督配合，且一期后備氮泵正在按照主控室人員要求進行隔離加溫，另外取樣必須送往中心化驗室分析，人員緊張，控室監盤（帶主操作）三人，主操作董孝孟對取樣不放心，為此將車輛信息錄入人員調入主控室監盤后自己去現場取樣。到達現場后，原計劃從側滿閥處取氣體樣品，但現場打開測滿閥，口徑DN40太粗，冷氣排出量較大，無法用球膽進行直接取樣，隨即將測滿閥關閉，到二期后備氮槽儀表閥門組平臺處，發現儀表閥門組處很多接口與球膽取樣口匹配，當時考慮到儲槽液位和壓力表取壓管涉及到放空閥門和后備氮泵聯鎖，因此未直接在液位計和壓力表取壓管處取氣，決定從液位平衡閥處取氣。20:03打開液位計平衡閥取氣時主控操作人員立即通知主操作董孝孟二期后備氮泵因液位低聯鎖跳停，考慮到二期氮槽后備氮泵剛啟動，液位不會突然消失，判斷液位低為儀表變送器信號問題，考慮在平衡閥處取樣操作影響，立即通知主控摘除液位低聯鎖啟泵，主控室操作人員也在同一時間接到空分專工電話，判斷一致，但主控室人員發現二期氮儲罐壓力達到30Kpa左右波動，不敢啟泵，在空分專工的要求下，20:06分啟泵20:08加載外送正常，隨著泵運行正常，現場取樣平衡閥關閉，儲罐液位和儲罐內筒壓力隨之正常。二、原因分析：主操作在取樣分析液氮槽氣體純度時，誤將儲罐液位計平衡閥打開，造成壓差變送器液相氣相串通液位顯示不準，繼而觸發儲罐低液位聯鎖，后備氮泵跳停。三、損失計算：無直接經濟損失。四、事故定性：導致生產工況出現波動，嚴重威脅裝置安全平穩運行，故按照事故事件管理制度升級為公司級一般管理事故；五、責任認定：1、當班主操作董孝孟業務技能差，不熟悉液位平衡閥作用，盲目操作，導致生產工況出現波動，嚴重威脅裝置安全平穩運行，為事故主要責任人；2、空分專工陳新治對崗位人員培訓不到位，為事故次要責任人。3、合成氨廠長崔永哲日常管理不到位，負管理責任。六、處理決定：1、當班主操作董孝孟業務技能差，不熟悉液位平衡閥作用，盲目操作，導致生產工況出現波動，嚴重威脅裝置安全平穩運行，考核2000元。2、空分專工陳新治對崗位人員培訓不到位，考核1000元。3、合成氨廠長崔永哲負管理責任，考核2000元。七、防范措施：1、現場所有閥門全部學習位置；（責任人：各主操作時間節點：2月25日完成）2、涉及聯鎖儀表閥門掛牌；（責任人：陳新治時間節點：3月10號，統計好需要走手續統一制作）3、各班組組織學習所有聯鎖；（責任人：陳新治時間節點：2月20日）4、要求所有操作人員，現場動作任何閥門前要三思與主控室操作人員確認準確再動；（責任人：陳新治時間節點：長期）5、關于空分購買液氮不純造成合成塔溫度波動的通報事情經過：第一次波動2023年2月8日17:40四期合成觸媒層溫度開始出現異常溫降現象，一床層熱點溫度平面溫差開始緩慢增大，此時0072溫度493.3℃，0082溫度507.8℃，平面溫差14.5，氫氮比2.66，新鮮氣量208864Nm3/h。圖示：A一床溫度0072.B一床溫度0082.C冷激閥TV0006開啟度.D氫氮比值.E新鮮氣流量.G合成新鮮氣量。19:20系統開始減量，同時要求空分倒運2期后備氮槽，20:14逐步恢復正常系統開始加量。20:48系統恢復滿量生產，新鮮氣量216224Nm3/h，合成觸媒層0072溫度511.8℃，0082溫度519.7℃，平面溫差7.8℃，氫氮比2.61。因觸媒活性未完全恢復，一床冷激閥開啟度18.5%，2月9日5:40，觸媒活性逐漸恢復，一床冷激閥開至30.75%。第二次波動2月10日計劃倒運空分后備氮槽，觀察合成運行情況，7:37倒運空分一期后備氮槽，7:56合成觸媒溫度開始出現下降趨勢，溫差逐步拉開。8:05，合成一床冷激閥關至0%，0072溫度494.5℃，0082溫度509℃，平面溫差14.5℃，通知氣化減量，新鮮氣量201152Nm3/h，溫度開始回升。8:18，合成新鮮氣量最低減至191940Nm3/h，0072溫度508.6℃，0082溫度516℃，溫差有所降低，聯系氣化開始加量。8:28分新鮮氣量加至196672Nm3/h，觸媒層溫度再次開始下降。9:07分減量生產，合成新鮮氣量187744Nm3/h，0072溫度501.06℃，0082溫度516.25℃，平面溫差15.1℃，合成一床冷激閥開啟度0%，氫氮比2.6。14:24，開始并開工加熱爐，使用開工加熱爐維持塔溫，17:50系統加量至213280Nm3/h，0072溫度501.4℃，0082溫度520.2℃，平面溫差18.8℃，有逐步擴大趨勢，合成一床冷激閥開啟度0%，氫氮比2.67。17:55空分倒氮泵，18:04合成觸媒層溫度開始上漲，平面溫差逐步減小。18:10開始緩慢退開工加熱爐，18:37開工加熱爐全部退出系統。此時0072溫度513.2℃，0082溫度521.7℃，平面溫差8.5℃，氫氮比2.67，新鮮氣量212832Nm3/h.合成一床冷激閥開啟度7%.22:59，合成觸媒活性有所恢復，合成一床冷激閥開啟度27%，0072溫度507.8℃，0082溫度516.2℃，平面溫差8.4℃，氫氮比2.55，新鮮氣量212832Nm3/h.第三次波動2月13日7:50啟一期后備氮泵，至11:202期后備氮泵同時運行外送6.2MPa氮氣,稀釋一期后備氮中的不純氣體，通過調整兩臺后備氮泵外送氣量維持合成塔溫度，11:20停2期后備氮泵，只剩一期后備氮泵供氣，合成投運開工加熱爐。19:35空分啟運2期后備氮泵與1期后備氮泵一起供氣，合成退開工加熱爐，合成塔溫度逐步恢復。原因分析：1、2月8日早班5:33空分倒換氮泵（使用外購液氮），至前夜班17:40合成觸媒層溫度開始出現異常溫降和平面溫差增大現象，一床冷激閥全部關閉后仍不能維持合成塔溫，說明觸媒活性有所下降。19:20安排倒換氮泵后，19:36合成觸媒層溫度開始回升，至20:03平面溫差已恢復至9.8℃。2、2月10日分廠領導安排倒換后備氮泵試驗，查看合成觸媒是否受影響。7:40開始空分倒換氮泵（使用外購液氮），7:56合成觸媒開始有異常溫降和平面溫差增大現象，系統減量后觸媒活性仍未出現恢復現象，并開工加熱爐后系統滿量運行，平面溫差仍有持續增大趨勢。17:55空分重新倒換氮泵，18:04合成觸媒溫度開始上升，溫差縮小，18:37開工爐全退后觸媒活性持續好轉。3、2月8日和2月10日觸媒溫度異常溫降期間，進口氫氮比均穩定在2.6左右，未出現大幅波動現象，所以可以排除氫氮比和操作影響的因素。4、2月10日分廠領導查看空分外購氮儲槽出口在線氧含量分析表顯示最高達到703.25ppm，三期空分自產液氮儲槽出口在線氧含量分析表顯示0.31ppm。通過幾次倒運后備氮泵合成塔的反映情況，后備氮在線氧含量分析以及生產線上的氧含量在線分析對比。綜合判定：造成以上三次合成塔觸媒溫度異常變化的原因，確定為外購液氮中氧含量超標，造成合成塔觸媒中毒，觸媒活性下降。損失計算1、液氨產量：2月份計劃日班產為900噸液氨/班日期班次三期產量四期產量日班產量欠產2023/2/8四點班285.9765612.44898.41451.592023/2/10八點班275.4915550.46825.951574.052023/2/10四點班280.981588.451869.43230.572023/2/13四點班286.9885604.397891.38558.612023/2/13八點班288.24604.264892.5047.50合計影響122.31由空分承擔各工段欠產的索酬索賠合成天然氣用量計算:8日使用0.52噸,10日3.55噸,13日4.74噸，14日0.33噸，三次波動共計使用天然氣9.14噸，天然氣購買價格7150元/噸，稅前6559元/噸。共計多耗用天然氣59921.84元。四、責任認定：二期空分停車后，空分購買液氧、液氮維持系統生產。12月份出現合成塔垮溫事故后，在多次召開事故分析會時，廠長崔永哲也明確要求空分對液氮車進行抽檢取樣分析，落實氮車純度。12月28日事故通報的預防措施第一條“要求嚴把外購液氮質量關，做好液氮采購的監管，對液氮車輛進行抽檢取樣分析并判斷液氮中存在含氧量高的可能性，要求把控好購買液氮的質量”。對空分崗抽檢分析臺賬，1月5日至2月7日，空分崗對液氮車只有一次抽檢，1月17日后只對液氧車每班抽檢一次。同時，主操作趙方源錯誤理解抽檢分析指令，把“抽檢液氮車氧含量指令，下達為抽檢氧車含量”。直到2月8日至今，液氮車開始逐車分析。空分崗位未嚴格執行管理把控措施，承擔主要責任。分廠對預防措施落實不力，負管理責任。五、處理決定1、空分崗位承擔其它工段欠產索酬索賠。2、多消耗使用的天然氣費用由空分市場化賬戶兌現。3、主操作趙方源未執行好購買液氮車輛管控及抽檢要求考核2000元。4、空分專工陳新治管理失職，安排工作不嚴謹，安排后未核實，考核2000元。5、分廠廠長崔永哲安排工作未落實檢查執行情況，考核1000元。六、防范措施1、要求所購買的液氮逐一詢問車輛液氮來源，凡屬于鋼廠以及非化工企業使用的液氮杜絕使用。責任人：陳新治空分各班人員節點：長期2、對每輛液氮車進行取樣分析，氧含量指標小于10ppm，不達標嚴禁卸車使用。責任人：陳新治空分各班人員節點：長期3、倒換后備氮時，在線氧含量異常，及時通知分廠管理人員以及合成工段。責任人：陳新治空分各班人員節點：長期6、關于5#爐開車洗氣塔帶水的處理通報一、事件經過：2023年1月19日8:40分，5#爐建立煤漿循環，引氧，9：005#爐投料成功，之后開始加負荷，通知現場維修倒盲板。9:12分5#爐提壓到0.5Mpa，發現洗氣塔去高閃不暢，繼續提壓1.0Mpa時，洗氣塔不暢，當9:25分現場盲板倒完后，氣化爐提壓到2.0Mpa，管線仍不暢，通知現場打開洗氣塔去高閃腰部閥門，9:36分腰部閥門打開完成，發現PT2012壓力上漲，但是高閃溫度、壓力無變化，通知維修、操作上9樓排查FV2004A/B角閥，現場對角閥確認，敲打，中控活動角閥，9:57分高閃壓力、溫度開始上漲，洗氣塔液位下降，氣化爐繼續加負荷，由37方加到至50方，10:16分氣化爐壓力提到5.96Mpa，10:24分開HV2008均壓閥，10:27分開合成氣大閥EV2002，10:29分開HV2004，氣化爐壓力從5.87掉至5.67Mpa，變換操作工反應V06罐液位上漲，隨后氣化爐停止并氣，減負荷和開大放空。11:50分關閉HV2004/HV2008以及EV2002，對氣化爐降壓至3.5Mpa。待洗氣塔塔盤進行沖洗和調整后，再次進行重新升壓，13:42分氣化爐開始打開HV2008閥進行均壓，均壓后打開合成氣大閥EV2002和HV2004開始并氣，并氣正常后還是帶水，最終經過調整，帶水量減少，逐步恢復正常。二、原因分析：1、因5號爐備爐26天，在備爐期間，由于冬季防凍系統導致系統水多，最終大量水存入備用的氣化爐和洗氣塔，爐壁和管道部分死角清理不徹底，經過長時間浸泡大量內部垢片掉落，堵塞塔盤，導致氣體偏流帶水。2、5號氣化爐投料后，升溫升壓過程中，氣化爐和管道渣進入洗氣塔底部，導致洗氣塔黑水管線堵塞，短時間無法排黑，洗氣塔液位高，導致洗氣塔帶水。3、并氣閥門開關幅度大，導致氣量波動較大，致使合成氣夾帶大量水進去變換。4、在5號爐點火前，未對洗氣塔底部再次進行清理，導致排黑管線堵塞，無法進行水質置換。5、洗氣塔長時間浸泡會造成大量內部垢片掉落，分廠控制風險意識不足，檢修方案不完善，分廠管理缺失。三、損失計算：1月29號9:00投料，開始用水煤漿產煤氣，11:30并氣中發現帶水開始泄壓放空，在9:00－11:30之間總共用115立方水煤漿，根據水煤漿密度，1立方水煤漿大約為1.25噸，所以使用143.75噸水煤漿，目前水煤漿濃度在60%左右，1%添加劑，所以使用原煤是84.8噸，參照2月份外購氣化煤不含稅價1145.8元/噸計算，損失：84.8*1145.80=97163.84元。四、事故定性根據《事故管理制度》，定為一般管理事故。五、處理決定：1、氣化爐檢修質量差，洗氣塔底部清理不徹底，造成洗氣塔投料后不能及時排黑，導致洗氣塔帶水，考核金山裝備2000元，其中，氣化爐檢修負責人1000元，氣化主修1000元。2、氣化爐主操作并氣開閥速度快，發現洗氣塔帶水后操作處理不當，考核1500元。3、汽化爐檢修后，分廠人員無視洗氣塔底部清理不徹底的情況，驗收標準低，負管理責任。其次車間系統多余水存入備用氣化爐，對存在影響及隱患沒有識別，沒有措施。汽化崗首席主操作對洗氣塔帶水異常不能做出及時調整,以及廢水無方案進入備用氣化爐，造成隱患。管理缺失。考核2000元。4、分廠存在管理缺失，考核合成氨廠長2000元。六、整改措施：1、要求以后氣化爐檢修對氣化爐和洗氣塔以及管道進行高壓沖洗，保證垢片全部清理。（責任人：維修、現場操作時間節點：長期）2、每次氣化爐升壓結束后，氣化爐泄壓完畢，對洗氣塔內排水，對洗氣塔底部盲蓋拆檢疏通洗氣塔鍋底，進行清二次理，保證洗氣塔鍋底因加水試壓沉淀的灰渣清理出去。（責任人：維修、現場操作時間節點：長期）3、氣化爐備爐期間，除進氣化爐置換氮氣外，鎖斗蒸汽、水等需要進備用爐的，匯報主操作。禁止私自介質進入氣化爐和洗氣塔，隨時保證氣化爐備用。（責任人：各主操作時間節點：長期）4、系統開爐并氣時和系統壓差要控制在0.05MPa以下，確保壓力平穩，緩慢進行均壓，洗氣塔出口溫度根據后工段情況開并氣大閥，最低洗氣塔出口不低于200℃，低于200℃禁止開均壓閥、并氣閥。（責任人：各主操作節點：長期）7、4#氣化爐跳車事故調查報告事情經過：2023年3月5日13:354#氣化爐氧煤比高連鎖跳停。分廠立即啟動備用3#氣化爐。15:153#氣化爐點火成功，16:45投料，19:20并氣完成。事后調查情況如下：操作過程：4#氣化爐煤漿泵出口流量正常63m3/h左右，燒嘴壓差在280-320kpa左右，13:35分氣化主控發現4#爐燒嘴壓差低140-170kpa波動，及時通知主操作李闖，觀察煤漿泵出口在62m3/h并且有下降趨勢，煤漿泵變頻68.8%，在查看氧閥FV1007趨勢時4#氣化爐跳車。高壓煤漿泵拆檢情況：4#高壓煤漿泵拆檢后現場檢查單向閥磨損正常，橡膠密封墊的5條密封線磨平，密封面內扎有鐵屑。后對進口煤漿管道沖洗發現管道內部有鐵屑。最東邊的單向閥密封圈拆下時候有結成快的煤沫。對比高壓煤漿泵之前運行電流，本次煤漿泵電流波動最低到170A、判斷是三個缸或者兩個缸不打量，此時需要快速大幅度調整煤漿泵轉速和氧氣閥位才有可能維持氣化爐不跳車。線路除鐵器管理情況：查詢《2022年金大地-金信輸煤合同》其中氣化對輸煤的管理要求明確指出：“輸煤工序必須要保證氣化爐安全用煤，每月對氣化用煤量雙方確認后登檔。”另日常管理與支付違約金標準第4條：“輸煤過來的氣化煤中不能有電焊頭、鐵絲、編織袋、大木頭等雜物，發現一次輸煤單位支付違約金50元”第7條：“氣化負責每個星期組織主操等對整個輸煤皮帶棧橋進行巡查，對巡檢中發現的問題及檢查結果進行通報”落實情況：氣化對輸煤的巡檢在輸煤設有巡檢本，但自2022年11月5號因疫情原因暫停巡檢后，至今未巡檢簽字。4、后臺趨勢：查4#爐跳車后SIS系統首出和SOE都是氧煤比高跳車，查氧煤比趨勢13:35:45達到650持續到13:35:50值是688觸發聯鎖跳車，確認氧煤比高觸發氣化爐跳車。四期每套氣化爐三個氧氣流量計和三個煤漿流量計在機柜間一分二分別到DCS和SIS系統，氧煤比的后臺程序設計的都是三個氧氣流量計的中值/三個煤漿流量計的中值公式相同，對比SIS和DCS數據13:35:40秒氧氣流量31408/31560基本相同，但煤漿流量顯示47.914/59.77相差較大。拉長趨勢發現當煤漿泵出口流量穩定是顯示一致，（13:35:27時候煤漿量分別顯示64/64，13:34:54時候煤漿量分別顯示64/63）。當煤漿泵出口流量波動時SIS和DCS數據延遲明顯。檢查后臺數據發現4#氣化爐煤漿流量DCS濾波時間設置22S是造成DCS數據延遲原因。查詢檢修記錄，四期項目開車調試期間因煤漿流量波動大，為了能夠操作，結合操作調整流量濾波時間22秒，流量波動有好轉但效果不佳，后通過現場流量計參數設置后流量不再波動，但DCS系統濾波時間未再調整。造成當流量波動時DCS顯示數值與SIS數值滯后偏差，當流量穩定時DCS與SIS系統流量數據一樣。二、原因分析：1、煤漿內鐵絲等雜物卡在煤漿泵單向閥與密封圈之間，煤漿泵打量波動突然打量變小是造成氧煤比高跳車直接原因。2、DCS數據和SIS數據顯示不同步差距大，造成DCS操作人員沒有及時發現氧煤比異常是造成此次事故的間接原因。3、操作人員技能不強，在發現異常后調整沒有及時跟上是次要原因。三、損失計算合計損失為：直接損失+間接損失=467258.67元責任劃分：金信輸煤對輸煤線路管理不到位造成原煤內鐵絲處理不干凈，進入磨機，通過煤漿進入高壓煤漿泵，卡在高壓煤漿泵閥球與密封墊圈之間造成煤漿泵不打量是氣化爐跳停的直接原因儀表對DCS后臺數據排查不到位，當煤漿流量波動時DCS系統顯示與SIS系統數據出現偏差，造成操作分析延遲，是氣化爐跳的間接原因，負次要責任。氣化爐操作人員技能不熟，應急能力差承擔次要責任。合成氨廠氣化未按照合同要求對輸煤崗位進行監督，管理不到位，負管理責任。處理決定：根據金山集團《事故事件管理制度》，對相關人員考核如下：1、金信輸煤崗位對除鐵器管理不到位，造成鐵絲等雜物通過原煤進入磨機，考核金信輸煤崗位負責人李發科3000元；2、合成氨廠DCS系統包機人閃文祥未認真履行維保職責，儀表主管閃文祥2000元。3、當班氣化主控韓玉普，技能不熟，應急能力差，未及時做出相應操作調整，考核2000元，當班主操作李闖考核2000元。4、合成氨廠氣化未按合同要求對定期對輸煤巡檢，對輸煤線路管理缺失，；合成氨場氣化首席主操作董聰考核3000元、廠長崔永哲負管理責任考核2000元。當班生產波動，平穩運行未完成，各崗位平穩運行索賠共計36879.54元，其中金信輸煤承擔40%即，36879.54*0.4=14751.82從當月輸煤勞務費中扣除；金山裝備維修公司氣化主修崗承擔30%即36879.54*0.3=11063.86元市場化賬戶承擔，合成氨廠氣化承擔30%，即36879.54*0.3=11063.86元，市場化賬戶承擔。七、防范措施：1、認真做好對原煤除鐵器的管理，保證每班至少清理兩次，均勻上煤保證除鐵器效果。同時氣化崗位堅持嚴格按合同要求對輸煤做好監管，每周對整個輸煤皮帶棧橋進行巡查，對巡檢中發現的問題及檢查結果進行通報。（責任人：李發科、董聰時間節點：長期）2、加快低壓煤漿泵出口增加過濾器改造項目，杜絕鐵絲等雜物通過大煤漿槽進入高壓煤漿泵。（責任人：董聰時間節點：4月25日）3、每次停車后把高壓煤漿泵進口清理干凈加到檢修項目中，使用高壓水槍或者人工敲擊管道將管道內結的垢片鐵銹徹底清理出來。（責任人：王永杰時間節點：長期）4、全廠范圍內排查SIS系統與DCS系統共有測點，將設計連鎖的點位濾波時間全部取消，保證DCS系統顯示與SIS系統數值一致。建立排查臺賬，報設備部備案。（責任人：閃文祥、馬志勇時間節點：3月15日）5、緊抓新員工培訓，特別是異常情況第一時間怎么處理，反復演練，提高崗位緊急情況處理技能。（責任人：董聰時間節點：長期）8、5月8日三期變換P07B電機接線盒爆事故事故經過：5月8日13:27分當班三期凈化主操作史穎琪突然聽到三期變換現場有爆響聲音。隨后凈化主操作史穎琪聽到對講機中，四期變換主控任偉偉報告四期變換2700P03B泵及2100P05B泵跳停；三期變換主控張二偉報告P7B泵跳停；三期低甲主控劉麗麗報告低甲P01、P02、P04、P05、P08跳停。同時，三四期氣化主操作王俊鵬、焦樂樂向調度報告三臺爐激冷水泵及鎖斗循環泵跳停；合成機組報告三期526、531機組油泵跳停機組跳車，三期合成停車。隨著531合成氣機組及526CO2機組跳停，三四期氣化爐退至最低負荷，三期液氮洗放空送火炬，聯堿一二廠碳化退塔減負荷。13:28分史穎琪到三期變換現場發現P7B泵電機接線盒爆開，隨后通知包片電儀值班工馮開東到場查看后初步判斷為接線盒內短路導致。電儀值班工馮開東便立即到配電室檢查電器柜情況，發現并無異常。13:30分四期變換備用2700P03A泵及2100P05A泵全部開啟;13:32分三期變換備用泵P7A泵開啟;13:34分三四期氣化跳停泵或備用泵全部開啟；13:40分三期低甲跳停泵或備用泵全部開啟正常。14:06分三期液氮洗出口指標正常放空關閉，凈化氣送四期合成。21:30分三期526CO2機組沖轉正常，22：10完成并工藝氣及背壓蒸汽；聯堿一二廠開始加量。23:11分三期531合成氣機組開始沖轉，23:45分沖轉正常；5月9日0:55分三期合成接凈化氣開車，3:00分三期合成系統正常；合成氨加至正常負荷；4:00分聯堿一二廠恢復正常負荷。二、原因分析：1、直接原因：經8日跟蹤P07B泵電機外修廠家，拆開接線盒內部發現三根接線絕緣柱有爬電現象，長時間導致絕緣膠木被擊穿，出現短路現象，瞬時弧光和高溫，造成接線盒爆開甩出，三相接線斷開。2、間接原因：P07B泵電機型號：YB2-400-2WF16000V-450KW，接線盒爆引起瞬間短路電流過大，系統電網波動，造成其他電器跳停，引發次生損失。三、損失計算:因P07B泵電機接線盒接線絕緣柱有爬電現象，長時間導致絕緣膠木被擊穿，出現短路現象，瞬時弧光和高溫，造成接線盒爆開甩出，三相接線斷開。接線盒爆引起瞬間短路電流過大，系統電網波動，造成其他電器跳停，引發次生損失。3、損失合計為：直接損失+間接損失=-25640-1705237.59=-1730877.59元。四、事故定性：根據公司《生產事故管理處罰細則》結合相關案例，本次事故直接損失不大但間接損失過大，故定性為特大電器設備事故。五、責任劃分及處理決定：此次P07B泵電機故障部位在接線盒的定子引出線絕緣套處，出現爬電隱患，日常檢修檢查時，不能直接通過目視看到，必須拆開接線盒內部檢查才可以看到，具有一定的隱蔽性。事故發生主要是對6KV類電機管理缺失造成的，處理決定如下：1）根據集團《關于進一步推進市場化中級階段建設強化管理的若干意見》全責全賠相關規定，本次事故造成損失共計1730877.59元，全責全賠由維修公司管理失責造成應100%承擔，即：1730877.59元從維修公司賬戶中扣除（因維修公司于5月18日集團人力部下發通知，由分廠管理，此事故是雙方交接前發生的）。2）對相關單位及責任人考核（1）三期變換包片電工對6KV電機絕緣爬電失管，對531機組跳車事故負維保責任，考核馮開東10000元。（2）合成氨維修公司沒有對6KV電機的管理沒有進行督促檢查，對事故負監管責任，考核凈化維修主修車軍偉5000元。（3）電儀事業部負責人作為電儀工作的技術總負責，對6KV電機專業管理失責，考核馬既紅8000元。（4）維修公司駱保平考核20000元，六、防范措施：1、根據計劃安排對6KV電機接線柱檢查有無爬電現象，視具體情況進行進行檢修，凡平時可以停電檢查的隨時進行，必須在停車檢修的待年度大修時進行檢修（責任人：崔永哲、駱保平，時間：2023年8月25日）。2、聯系相關電器的設計、制作單位，考慮一臺電器事故后，避免造成電網波動的技術或設備，保證生產電網的穩定（責任人：崔永哲、駱保平，時間：2023年8月25日）。9、合成氨廠空分跳停暨開車過程中四期合成開工加熱爐爆炸及出口閥蘭泄漏著火事故一、事故經過8月1日2：43:27合成氨廠三期空分汽輪機跳車，氣化減負荷，3：52分拍停氣化1#爐，停三期凈化、合成；4：07分三期空分三機汽輪機沖轉，4：17分三機沖轉正常開始加負荷，5：55分啟動氣體膨脹機，7：01分開始外送高壓氧氣，7：38分外送低壓氮氣，7：45分外送高壓氮氣。8月1日9：53：13四期合成開工加熱爐在啟爐過程中爐體爆炸，四期合成停車，系統保溫保壓，開工加熱爐檢修，8月2日17：15分四期合成開工加熱爐檢修結束開始送LNG，18：57分點長明燈，20：06分四期合成開始升溫，23：05分開始補新鮮氣，8月3日6：43分聯堿二廠恢復正常生產，9：25分聯堿一廠恢復正常生產，15:10分新老食品小蘇打恢復正常生產。8月4日14：37：15四期開工加熱爐出口閥門法蘭在治漏過程中泄漏著火，14：51分四期合成停車治理漏點，聯堿一廠、二廠、新老食品小蘇打減量生產，8月5日0：58分四期合成接新鮮氣循環升溫，1：05分液氨開始外送，聯堿系統、新老食品小蘇打逐步恢復正常生產。二、原因分析經現場勘查、調取查閱相關資料、對相關人員進行調查、問詢，原因如下：（一）8月1日2：43:27三期空分跳車原因分析直接原因：跳車首出信號顯示為增壓機三級VXI1060振動高（振動值最高達101.6μｍ），觸發聯鎖停機。間接原因：1、液體膨脹機密封氣過濾減壓閥壓力調節螺母擋邊斷，密封氣過濾減壓閥故障，液體膨脹機密封氣壓力降低，液體膨機密封氣壓力2:43:16是8.723Bar,2:43:17降為3.518Bar（正常壓力值8-9Bar，聯鎖值6.1Bar），觸發聯鎖液體膨脹機跳車。2、液體膨脹機跳車后，三機增壓機五級防喘振閥在采集到增壓機五級壓力高信號后，增壓機五級防喘振閥快速打開，五級壓力得到調整，但汽輪機為定速機組，快速卸壓導致汽輪機負荷突降，轉速升高由正常運行的4766rpm在6秒鐘內突然升高到4838rpm，導致增壓機負荷波動，振動值由正常的22μｍ迅速高到101μｍ，達到聯鎖跳車值而跳車。3、液體膨脹機的密封氣用過濾減壓閥：自2018年底三期空分建設期間液體膨脹機試車時由CORYSTAR廠家技術人員現場調試密封氣壓力后，運行到本次空分跳車該減壓過濾器使用了4年多，期間沒有更換過。聯系廠家技術人員回復說，該處備件運行周期為6年。拆開檢查損壞的器件時，發現減壓部分的調節螺母擋邊斷裂，破壞減壓作用，導致密封氣壓力下降。平時人員巡檢維護只看外觀，沒有拆開檢查過。4、空分跳停沒有查清原因，系統在存在缺陷的情況二次啟動，僥幸沒有造成事故。落實陳新治：當時也找不到具體原因，其與崔永哲商量開車，真是再停機的話聯系西門子到廠檢查。（二）8月1日9：53：13四期開工加熱爐在啟爐過程中爐體爆爆炸原因分析直接原因：現場主操作劉洋違反操作規程，在二次點火前，開工加熱爐內氣體沒有置換，爐內存在的LNG爆炸性混合氣體沒有被排除，二次點火發生爆炸。間接原因：1、中控室主控魏喜民沒有對爐膛壓力等DCS顯示的開工加熱爐點爐重要工藝指標的變化及時通知現場主操，現場主操不能據此及時調整操作。2、中控主控魏喜民違反SIS安全規定，LNG進氣緊急切斷閥SIS聯鎖具備投運條件但沒有投運，造成火炬熄火后，LNG氣體不能及時被緊急切斷而進入爐內。3、中控室DCS畫面不顯示開工加熱爐火檢火焰畫面，主控不能通過畫面清楚明白現場火炬點火情況，只能通過對講機與現場主操作進行溝通，出現差錯。4、開工加熱爐點爐前沒有執行裝置開車條件確認制度，沒有組織維修電器儀表人員進行開車前條件確認。5、操作規程規定：如火熄滅時應立即關閉火嘴燃料氣閥門，并向爐膛吹蒸汽5～10分鐘，分析合格再重新點火。實際置換方式是通過底部風門自然通風置換。6、現場主操作對開工加熱爐點爐滅火置換關鍵環節操作錯誤，主控對關鍵指標超標沒有通知現場主操，合成氨廠對操作規程培訓欠缺。（三）8月4日14：37：15合成氨廠四期合成開工加熱爐出口管道閥門法蘭泄漏著火直接原因：開工加熱爐出口閥門法蘭泄漏，合成可燃氣高壓下摩擦產生靜電著火。間接原因：1、習慣性違章，帶壓緊螺栓。開工加熱爐出口管道閥門與合成系統相連，壓力13.69MPa，但治理此法蘭泄漏不卸壓直接緊固法蘭螺栓，廠長崔永哲、主修馬聯軍違規安排，維修工李國輝、郭銳蠻干。2、沒有治漏方案。開工加熱爐出口管道閥門在開停車時溫差大，經常出現法蘭漏，維修工進行緊固，但治漏沒有作業方案，一人一路活兒，維修工想怎么弄就怎弄，弄到哪兒算哪兒，上午使用5KN扭矩的電動扳手緊不動，下午又拉來一臺扭矩16KN的液壓扳手，上午沒治住，到點下班，下午再治，全然無風險意識。3、不執行異情匯報制度。后夜主操作張群召發現開工加熱爐出口管道閥門兩端法蘭泄漏，沒有通知主控、沒有向調度匯報，接班劉洋也沒有通知主控、沒有向調度匯報。4、分廠四級主體管理責任蹬空。漏點直通合成塔沒有閥門，高溫高壓，易燃易爆，存在重大風險，是重大隱患，但對重大風險不研判、不匯報，廠長崔永哲僅安排主維馬聯軍治漏。從合成氨廠長到主操作，從安全主管到主修四級管理人員習已為常，沒有作業方案，沒有風險管控措施，沒有應急預案，維修工沒有防護，帶壓治漏，處理拖沓，漏大著火，事發時沒一點準備，手足無措，臨時拉消防蒸汽，著火長達23分鐘。5、公司三個專業管理層面對重點部位關鍵裝置巡檢不到位。合成崗位是三級重大危險源，本應時時受到監控，但從8月4日早上7：30主操作匯報泄漏到下午14：37分著火，長達7個小時，設備部、技術部、安環部都有包片人員，但對此泄漏及治理的重大風險毫不知情，如果任何一個層面管理監督到位，這起事故就可能避免。三、事故損失計算1、8月1日2：43:27三期空分跳車直接經濟損失2200元，間接損失501461.47元，小計：503661.47元。2、8月1日9：53：13四期開工加熱爐爆炸直接經濟損失259219.11元，間接損失5828741.09元，小計：6087960.2元。3、8月4日14：37：15四期合成開工加熱爐出口管道閥門法蘭泄漏著火直接經濟損失0元，間接損失763525.61元，小計：763525.61元。損失總計：直接經濟損失：261419.11元，間接經濟損失：7093728.17元，總計：7355147.28元。四、事故定性事故接二連三集中爆發，每一起都可能使公司停產關門，問題之典型，讓人驚愕，動輒幾個億的設備，識不透原因說開就開，全然不顧后果，著火爆炸更是讓人驚悚，習慣性違章作業，赤祼祼地挑釁著我們的安全底線，分廠四級主體管理責任，技術、設備、安環三大專業管理層面層層失守：（一）有規程不遵守，有制度不執行。四期開工加熱爐爆炸是典型的不置換點火，習慣性違章操作所引發的安全責任事故，不執行裝置開車條件確認制度，不組織維修、電氣、儀表進行開工前條件確認，不及時投運LNG進氣緊急切斷閥SIS聯鎖，有規程不遵守，有制度不執行，最終造成爆炸事故的發生。四期開工加熱爐出口閥門法蘭治漏是典型的帶壓治漏，習慣性違章檢修所引發的安全責任事故，治漏沒有方案，沒有管控措施，沒有應急預案，廠長、主管、主操作、主修分廠四級主體管理責任，公司技術部、設備部、安環部三個專業管理層面如果任何一個層面責任落實到位。（二）主操作、主修責任心不強，業務不過硬。8月1日啟動四期合成開工加熱爐，現場主操作劉洋違反操作規程，二次點火前不置換爆炸。8月4日四期合成治漏是典型的習慣性違章，落實主修馬聯軍：此處開停車時經常漏，需要進行閥門法蘭螺栓緊固。帶壓治漏習已為常，沒有作業方案，沒有應急預案，維修工沒有防護，帶壓治漏，現場主操作劉洋見怪不怪不加制止。（三）廠長盲目冒進，嚴格規范全然被拋至腦后。空分價值二個多億，承擔全廠供氧、供氮任務，空分停則全廠停，三期空分跳停，在原因沒有查明的情況下，空分主管陳新治與廠長崔永哲商定：開車，再跳車的話聯系西門子到廠檢查。全然沒有吸取四期空分教訓。（四）規范規程被束之高閣，部室專工失責失守。8月1日空分跳車，部室、專工都知道，但跳車原因沒有查清就開車的冒險行為，沒有人從自己的專業立場上提出不同意見，而是默許冒險行為的進行，該發聲時不發聲，集體失語！服務分廠，深入現場，主動發現、解決生產問題是部室專工職責所在，但8月4日合成氣治漏，從早上7：30主操作匯報泄漏到下午14：37分著火，長達7個小時，設備部、技術部、安環部都有包片人員，但對此泄漏及治理的重大風險毫不知情。反映了工藝、設備、技術、安全監督管理的缺失（五）對隱患不知輕重，膽大妄為。8月4日14：37：15四期開工加熱爐合成氣出口閥法蘭泄漏，后夜主操作張群召7：30分向廠長崔永哲反映，后中尚防腐搭腳手架到10：50分，10：51分維修工上腳手架治漏，11：36分下腳手架，廠長崔永哲及主修馬聯軍均沒有安排維修人員加班治理，下午14：33維修工上腳手架，上去4分鐘還沒治漏就漏大著火。從后夜主操作向崔永哲匯報泄漏到著火7個小時，維修工治漏時間僅為49分鐘，從維修工中午11：36下腳手架，下午14：33分上腳手架，期間泄漏2小時57分沒人治理，誰給你們中午停止排除風險的權利？事故考量了我們對生產安全的敬畏程度、精心程度、規范程度，給我們敲響了安全的警鐘，根據《生產事故管理處罰細則》，該事故定性為特大管理責任事故。六、處理意見（一）事故損失全責全賠根據集團董事會《關于進一步推進市場化中級階段建設強化管理的若干意見》（金山董事會【2020】02號）規定：凡屬于不去管理、管理失措、不負責任、違章操作、違規買賣造成直接損失的，要全額賠償即全責全罰。本次事故造成損失7355147.28元，從金大地合成氨廠市場化賬戶中扣除，其中：1、8月1日2：43:27三期空分跳車損失503661.47元。2、8月1日9：53：13四期開工加熱爐爆炸損失6087960.2元。3、8月4日14：37：15四期合成開工加熱爐出口管道閥門法蘭泄漏著火損失763525.61元。（二）事故責任追究按照損失計算的29%，即：7355147.28元*29%=2132992.71元，責令金大地公司對責任人進行責任追究，其中：1、8月1日2：43:27三期空分跳車，處罰146061.83元。2、8月4日14：37：15四期合成開工加熱爐出口管道閥門法蘭泄漏著火，處罰221422.43元。3、8月1日9：53：13四期開工加熱爐爆裂，處罰1765508.45元。事故考核1、8月1日2：43:27三期空分跳車事故處理：（1）液體膨脹機密封氣減壓過濾器損壞，導致密封氣壓力低，液體膨脹機跳車，造成三機增壓機壓力波動振動高，導致三機跳車，空分液體膨脹機的密封氣減壓過濾器使用4年多，平時人員巡檢維護只看外觀，沒有拆開檢查過，考慮不周全，主修邢連爐應付主要責任，考核20000元；（2）當班主操作對液體膨脹機的設備運行沒有認真關注，密封氣壓力低后液膨跳車沒有第一時間發現，在原因沒有分析清楚就開車，應負次要責任，考核張文鵬15000元；（3）空分監盤工在停車原因未查清的情況下未提出異議，考核范柳陽8000元；（4）空分設備包機人對分管設備維護不到位，對使用時間長的設備未詳細檢查，考核趙旭光10000元；（5）空分專工在跳車原因沒有查清就冒險開車，沒有從自己的專業立場上提出不同意見，該發聲時不發聲，考核陳新治30000元；（6）設備部包片人對于減壓過濾器故障未能有提前預判提醒，考核郭祥8000元；（7）設備部部長對大型設備兼管不力，考核衛周建8000元；（8）合成氨廠廠長崔永哲沒有按照嚴格規范進行開車，再跳車的話聯系西門子到廠檢查，全然沒有吸取四期空分教訓，考核50000元。2、8月4日14：37：15四期合成開工加熱爐出口管道閥門法蘭泄漏著火事故考核：（1）四期合成主操作劉洋沒有制定可燃氣體泄漏處理預案，沒有明確作業安全措施以及風險防范措施，同時在交接班交接異情后未匯報，考核20000元，降為操作工，留廠查看一年。（2）維修工帶壓治漏習已為常，沒有作業方案，沒有應急預案，沒有防護措施，帶壓治漏，考核包片維修李國輝20000元、郭銳15000元。（3）主修馬聯軍違規安排，按照老經驗對法蘭泄漏不卸壓直接緊固法蘭，漏點治理組織不到位未安排連續治理，考核20000元。（4）主操張群召在異情發現第一時間僅僅向分廠進行了匯報后就進行交接班，未按照異情匯報程序匯報至生產調度，導致異情在第一時間沒有傳遞至公司應急處置機構，考核5000元。（5）合成氨安全員劉大軍對現場疏于管理，對漏點治理過程管理不力，未督促安全措施落到實處，考核20000元。（6）當班調度劉新偉對異情制度落實不到位，現場管控不力，考核8000元。（7）技術部包片人王小勇對現場巡檢不到位，長時間未到現場巡檢，考核5000元。（8）設備部包片人秦儉對現場漏點帶壓治漏監管不到位，長時間存在，考核15000元。（9）安環部包片人吳棟峰現場漏點未及時發現，考核8000元。（10）技術部部長李國中，對此事故負管理責任考核10000元。（11）設備部部長衛周建，對此事故負管理責任考核10000元。（12）安環部部長張林峰，對此事故負管理責任考核10000元。（13）合成氨廠作為屬地管理單位，對漏點治理采取措施不到位，，過程管理把控不力，廠長崔永哲對此負管理責任，罰款30000元。（14）金大地公司安全副總王哲，對此事故負管理責任，罰款15000元。（15）金大地公司生產副總董占海，對此事故負管理責任，罰款15000元。3、8月1日9：53：13四期開工加熱爐爆炸事故處理：（1）四期合成主操作劉洋違反操作規程，在明知開工加熱爐已滅火的情況下，未考慮到爐內還有LNG氣體，未對開工爐進行置換分析，盲目點爐，對事故的發生負直接責任，降為操作工，留廠查看一年，考核40000元。（2）四期合成中控主控魏喜民違反SIS安全規定，LNG進氣緊急切斷閥SIS聯鎖具備投運條件但沒有投運，造成火炬熄火后，LNG氣體不能及時被緊急切斷而進入爐內。對事故的發生負間接責任，考核40000元。（3）合成首席主操作黃國軍對員工操作規程培訓欠缺，開車管控不力，考核20000元。（4）開工加熱爐點爐火檢不顯示，儀表工未檢查維護，導致操作判斷失誤，對包機人關占濤考核15000元。（5）當班調度劉新偉對開車過程指揮協調不力，考核10000元。（6）合成氨安全員劉大軍對開車過程出現問題管理不力，考核20000元。（7）技術部包片員王小勇操作規程點火置換程序不完善，考核8000元。（8）設備部包片員郭祥對火檢連鎖未及時投運監管不力，考核8000元。（9）安環部包片員吳棟峰現場監管不到位，考核10000元。（10）技術部長李國中對操作規程未完善檢查督促不力，考核10000元。（11）設備部長衛周對火檢不能正常工作監管不力，考核10000元。（12）安環部部長張林峰對現場問題監管不力，考核10000元。（13）合成氨廠作為屬地管理單位，對開車過程安全監管不力，廠長崔永哲對此負管理責任，罰款220000元。（14）金大地公司安全副總王哲，對此事故負管理責任，罰款70000元。

（15）金大地公司生產副總董占海，對此事故負管理責任，罰款70000元。（16）金大地總經理王道勇罰款40000元。共計罰款601000元。附合成開工爐爆炸事故分配明細1、部室罰款占20%為353101.69元，扣去罰款剩余107101.69元，分配如下：序號姓名金額序號姓名金額序號姓名金額1李清波70006謝建光750011李鵬哲68002秦儉75007劉海波750012楊森6101.693劉冬冬75008馬飛750013朱民生68004李廣利75009宋慶鋒750014陳貞輝68005謝艷峰750010楊金超680015郭彥啟6800分廠罰款占80%為1412406.76元，扣去罰款剩余1057406.76元，分配如下：8月份事故考核分配序號姓名金額序號姓名金額序號姓名金額1黃士亮2000062李瀟博4200123彭國停62002張勇2000063王曉剛4200124張素英62003馬連軍9906.7664任衛偉4200125李雙全62004張紅生420065王明春4200126王付卿62005王雪偉420066喬健輝4200127王敬賓52006李紅亞420067楊亞磊4200128劉俊峰52007黃志豪420068高鵬程4200129耿瑞廷52008吳新東420069張明輝4200130魏永超52009苗茁420070趙國勛4200131周紹林520010秦為民420071張東輝4200132李志紅520011趙永利420072韓清彥4200133王偉520012宋忠磊420073袁晨光4200134郭劉揚520013溫永濤420074谷克勇4200135范柳陽520014張金安420075張伊4200136席智520015喬偉超420076張杰4200137劉鋒520016董聰2000077劉亞濤4200138杜斌520017王俊鵬420078張世軍6200139姚國華520018師永旗420079辛振紅6200140趙方源520019李曉鵬420080張明偉6200141董孝孟520020岳修富420081賀克亮6200142臧曉珂520021郭軍曉420082張鵬彪6200143胡遠航520022熊億億420083苗紅英6200144馬佳520023劉昆陽420084崔國剛6200145杜德寶520024張亞飛420085張中勝6200146李金波520025王冬才420086劉國慶6200147趙紅偉520026胡永偉420087李江濤6200148黃恩亮400027張金輝420088張紅風6200149苗朝陽400028王龍龍420089徐云濤6200150王騰飛400029李寧420090張春紅6200151王闖400030韓玉普420091楊秋平6200152李志波400031焦露露420092趙洋洋6200153徐振華400032王建忠420093丁冬6200154賈東閣1000033田剛420094任亮亮6200155邢可400034徐俊杰420095楊永高6200156閃文祥2000035李遐420096溫曉雷6200157胡志民400036焦樂樂420097劉來恩6200158趙旭光1000037蘇中凱420098張均濤6200159王永杰1000038趙申420099趙文博6200160陳超350039董新軍4200100宋強6200161高永波350040吳忠陽4200101黨超杰6200162吳中保350041蔡偉波4200102時高偉20000163劉克龍350042李憲偉4200103郭紹業20000164趙紅飛350043李永定4200104張明豪20000165李歡350044劉克衛4200105吳耀明6200166馬毅平350045邵艷霞4200106何孝玲6200167徐京華350046李重陽4200107劉偉濤6200168邢向偉350047趙東峰4200108魏秀全6200169聶振華350048朱光輝4200109張群召3200170張中曉350049賈曉輝4200110鄧擁軍6200171馬增翼350050寇亞停4200111張紀東6200172焦懷科350051龔浩杰4200112項明亮6200173陳錚350052張二偉4200113高曉輝6200174呂向林350053石俊峰4200114張海東15000175車軍偉1000054劉麗麗4200115胡獻輝6200176宋曙光350055郟德懷4200116郭軍旗6200177陳二虎350056袁銀霞4200117李曉麗6200178趙良政350057牛小龍4200118胡東亮6200179關紹偉350058焦世恩4200119王新甫20000180馮開東350059田文芳4200120鹿毅松20000181李金朋350060張強強4200121趙耀旭2000061王偉4200122尚衛利20000七、防范措施：（一）8月1日三期空分跳車防范措施液體膨脹機密封氣過濾減壓閥定期檢查更換。（整改責任人：邢連爐趙旭光整改時間：長期）生產異常問題必須及時按制度上報，加強操作工與前后工段的溝通配合，及時溝通，加強操作人員的應急預案的培訓學習，提升自身業務技能。（整改責任人：空分操作整改時間：長期）針對液體膨脹機跳車后，保障三機機組的正常運行不跳車措施，結合廠家技術人員停車時試驗。（整改責任人：廠長整改時間：停機）（二）8月1日四期開工加熱爐在啟爐過程中爐體爆炸防范措施1、規范編制操作票的使用，開車前進行現場確認，9月份全面執行。（時間節點：