護理緊急風險預案及程序

【患者緊急狀態時的護理應急預案】

一、患者突然發生病情變化時的應急預案及程序

1、按時巡視病房，發現病情變化，立即通知值班醫師，測量生命體征。

2、立即準備好搶救物品及藥品。

3、積極配合醫師進行搶救，如病情加重需轉ICU,應備齊急救物品、藥

品，由醫護人員護送至ICU。

4、做好家屬安撫工作，如患者無陪護，電話通知家屬盡快來院，同時

匯報護士長、科主任、院總值班。

5、遇重大搶救或重要人物搶救，按規定及時通知醫務科或院總值班。

6、做好病情記錄和搶救記錄。

二、急性食物中毒患者的搶救應急預案及程序

1、急診科醫護人員要堅守工作崗位，一切搶救物品、藥品處于備用應

急狀態，隨時做好搶救準備。

2、護士接到批量食物中毒病人通知后，立即通知各相關科室人員，隨

時與120現場人員保持聯系，根據中毒人員多少，通知護理急救小分隊隊員

各就各位，必要時啟動醫院大型應急搶救系統。

3、病人到達急診科后，立即根據病情輕重進行分診，重者送搶救室進

行搶救，輕者送急診觀察病房。

4、護士立即協助醫師作出診斷，遵醫囑為病人實施有效的搶救措施；

（1）催吐無嘔吐者可催吐；機械性刺激或用催吐劑。

（2）洗胃立即用溫開水或0.05%高鎰酸鉀溶液反復洗胃，直至洗出澄清

液為止。收集第一次洗出的胃內容物送檢。

（3）導瀉中毒時間較長者，可給硫酸鈉15?30g一次口服或胃管注入。

對吐瀉嚴重的病人，可不用洗胃、催吐、導瀉。

5、對吐、瀉較重，丟失大量水分者，根據失水情況，適當補充水分。

凡能飲水者，應盡力鼓勵病人多喝糖鹽水、淡鹽水等，不能飲水者，迅速建

立靜脈通道，遵醫囑補充水分和電解質。

6、對腹痛、嘔吐嚴重者，遵醫囑給阿托品0.5mg肌內注射。煩躁不安

者給予鎮靜劑。如有休克，進行抗休克治療。

7、護士加強巡視，密切觀察病情變化，發現異常，立即報告醫師進行

處理。

8、做好病人登記及搶救護理記錄。

9處理程序：

分診一協助醫師做診斷一催吐一洗胃一收集胃內容物送檢一導瀉一建

立靜脈通道一補充水分和電解質—對癥處理—觀察病情一做好護理記錄

三、常見急性化學中毒的搶救預案及程序

1、急救人員應熟練掌握各種中毒的搶救治療原則。遇有中毒病人，應

有專人組織搶救工作，做好人員以及物品的準備。

2、根據中毒的不同途徑采取不同的措施清除毒物：

(1)吸入中毒者，立即脫離中毒環境，移至空氣清新處；

(2)皮膚、黏膜接觸中毒者，立即用清水或生理鹽水進行沖

(3)對于口服中毒者，非腐蝕劑可用洗胃機進行洗胃，如為腐蝕劑，

時間短、腐蝕不重者可插胃管進行小量手工洗胃，然后注入黏膜保護劑。

對于病情危重的應立即采取應急搶救措施；呼吸心跳停止的，立即進行

心肺復蘇；呼吸衰竭的立即進行氣管插管輔助呼吸；休克的立即進行補液、

補血等。

3、根據接觸的毒物應用特效解毒藥物；

(1)有機磷中毒者應用復能劑和阿托品口；

(2)亞硝酸鹽中毒者應用亞甲藍；

(3)急性乙醇中毒者應用納洛酮；

(4)氟乙酰胺中毒者應用乙酰胺；

(5)氧化物中毒者應用亞硝酸鈉一硫代硫酸鈉等。

4、對癥支持治療；

(1)對于呼吸道灼傷者及時清除分泌物，保持呼吸道通暢，防止肺水

腫;

(2)消化道腐蝕性損傷者應禁食，給予深靜脈高營養，積極應用防治

肺水腫；抗生素控制感染，適時用氧；

5、密切觀察患者中毒癥狀的改善、解毒藥物的反應以及患者的神志、

面色、呼吸、血壓等情況的變化，并及時作好記錄

6、積極做好各種中毒的防治工作，幫助患者正確認識各種化學物質中

毒對人體的危害，在日常生活、工作中的預防以及一旦發生中毒時的應急處

理措施。

7、處理程序：

中毒~組織搶救一清除毒物解毒藥物-*對癥支持治療一觀察病情-*

健康教育指導

四、住院患者突然發生猝死的應急預案及程序

1、按時巡視病房，發現患者猝死立即行心肺復蘇，同時通知值班醫師、

科室總值班，積極配合搶救，必要時通知上級領導。

2、做好家屬安撫工作，如患者無陪護，電話通知家屬盡快來院，同時

匯報護士長、科主任、院總值班。

3、向院總值班或醫務科匯報搶救情況及搶救結果。

4、如患者搶救無效死亡，等家屬到院后，再通知殯儀館將尸體接走(特

殊情況除外)。

5、做好病情記錄及搶救記錄。

6、在搶救過程中，注意對同室患者進行保護。

五、患者自殺的應急預案及程序

1、發現患者有自殺傾向時，立即報告護士長、值班醫師及科主任。

2、檢查患者病室內環境，若發現私藏藥品、銳利器械等危險物品給予

沒收，鎖好門窗，防止意外。

3、告知家屬24h監護，不得離開。

4、查找患者企圖自殺的原因，有針對性的做好心理護理，盡量減少不

良刺激對患者的影響。

5、詳細交接班，密切注意患者心理變化，掌握患者心理狀態。

6、發現患者自殺，立即通知醫師并攜帶必要的搶救物品及藥品赴自殺

現場，積極搶救。

7、搶救中認真做好查對，并于搶救后6小時內補齊搶救記錄。

8、如搶救無效，應保護現場，包括病室及自殺現場。上報科主任、護

士長，報告醫務科或總值班及醫患糾紛辦公室，聽從安排處理。做好家屬的

安撫工作，若家屬情緒激動，可能有糾紛隱患者，向科主任、護士長、院總

值班、醫務科、醫患糾紛辦公室匯報搶救情況及搶救結果。應等家屬同意后，

再通知殯儀館將尸體接走（特殊情況除外）。

六、患者墜床/跌倒的應急預案

（一）住院患者發生墜床的應急預案及程序

1、對于意識不清并躁動不安的患者，應加床檔，并有家屬陪伴。

2、對于極度躁動的患者，可應用約束帶實施保護性約束，但要注意動

作輕，經常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。

3、在床上活動的患者，囑其活動時要小心，做力所能及的事情，如有

需要可以讓護士幫助。

4、對于有可能發生病情變化的患者，要認真做好健康教育，告訴患者

不做體位突然變化的動作；以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足,

引起暈厥等癥狀，易發生危險。

5、教會患者一旦出現不適癥狀，最好先不要活動，應用信號燈告訴醫

護人員，給予必要的處理措施。

6、一旦患者不慎墜床時，護士應立即到患者身邊，通知醫生檢查患者

墜床時的著力點，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生

命的癥狀骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。

7、配合醫生對患者進行檢查，根據傷情采取必要的急救措施。

8.加強巡視至病情穩定。巡視中嚴密觀察病情變化，發現病情變化，及

時向醫生匯報。

9、及時、準確記錄病情變化，認真做好交接班。

處理程序:做好安全防范一發生墜床時護士立即趕到f通知醫生，查看

受傷情況~判斷病情一采取急救措施一加強巡視一嚴密觀察病情變化準確

記錄一做好交接班

（二）患者住院期間出現跌倒的應急預案及程序

1、檢查病房設施，不斷改進完善，杜絕不安全隱患。

2、當患者突然摔倒時，護士立即到患者身邊，檢查患者摔傷情況，通

知醫生判斷患者的神志、受傷部位，傷情程度，全身狀況等，并初步判斷摔

傷原因或病因。

3、對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據摔傷的部位和傷情采取

相應的搬運患者方法，將患者抬至病床，請醫生對患者進行檢查，必要時遵

醫囑行X線檢查及其他治療。

4、對于摔傷頭部，出現意識障礙等危及生命的情況時，應立即將患者

輕抬至病床，嚴密觀察病情變化，注意瞳孔、神志、呼吸、血壓等生命體征

的變化，通知醫生，迅速采取相應的急救措施。

5、受傷程度較輕者，可扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，

安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據病情做進一步檢查和治療。

敷

6、對于皮膚出現瘀斑者進行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用碘伏或0.1%

新潔爾滅清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多或有傷口者先用無菌敷料

壓迫止血，再由醫生酌情進行傷口清創縫合；創面較大，傷口較深者遵醫囑

注射破傷風針（破傷風過敏試驗陰性者）。

7、加強巡視，及時觀察效果，直到病情穩定。

8、準確、及時書寫護理記錄，認真交班。

9、向患者了解當時摔倒的情景，幫助患者分析摔倒的原因，向患者做

宣傳指導，提高患者的自我防范意識，盡可能避免再次摔傷。

處理程序：

做好安全防范一患者突然摔倒一立即通知醫生一檢查患者摔傷情況一

根據摔傷的部位和傷情采取相應搬運方法將患者抬至病床一進行必要檢查

并嚴密壓觀察病情變化一對癥處理一加強巡視f觀察效果一書寫護理記錄

f認真交班f床做健康教育

七、患者外出或外出不歸時的應急預案及程序

1、發現患者擅自外出應立即通知病室值班醫師及護士長。

2、查找患者聯系電話，及時與家屬聯系，了解患者去向，督促其盡快

返回病房。

3、若家屬不知患者去向，護士和家屬應盡可能查找患者去向，通知保

衛處協助尋找患者，必要時撥打110。

4、患者返回病房后，由主管醫師及護士長、責任護士加強宣教。

5、若確認外出不歸，需兩人共同清理患者用物，貴重物品，錢款登記

并妥善保存。

6、認真記錄患者外出過程。

處理程序：

交代住院須知一告知患者住院期間不允許私自外出一加強巡視一減少

患者外出機會一報告護士長一通知主管醫生一與家屬取得聯系一必要時通

知醫務科、護理部或總值班一外出不歸一貴重物品交保衛科

八、患者發生輸血反應的應急預案

1、患者發生輸血反應時，立即停止輸血，更換輸血器，換輸生理鹽水，

報告值班醫師，遵醫囑給予抗過敏藥物。

2、報告護士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。

3、病情緊急的患者準備好搶救藥品及物品，配合醫師進行緊急救治，

并給予氧氣吸入。

4、若是一般過敏反應，應密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患

者，減少患者的焦慮。

5、按要求填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。

6、當班護士及時填寫《護理不良事件上報表》，上報護士長、護理部。

7、懷疑溶血等嚴重反應時一，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。

8、加強巡視及病情觀察，做好搶救記錄。

處理程序：

立即停止輸血f更換輸血器，換輸生理鹽水報告醫生f遵醫囑給藥f就

地搶救f觀察生命體征f記錄搶救過程一及時上報一保留血袋及抽取患者

血樣送輸血科f送檢一記錄搶救過程

九、患者發生輸液反應時的應急預案

1、按時巡視病房，加強輸液安全宣教。

2、患者發生輸液反應時，立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。

3、同時報告值班醫師并遵醫囑給藥。

4、情況嚴重者應就地進行搶救。

5、記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。

6、發生輸液反應時，及時報告院感科、消毒物品供應中心、護理部和

藥劑科。

7、保留輸液器和藥液及取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

8、當班護士及時填寫《護理不良事件上報表》，通知護士長，上報護理

部。

處理程序：

立即停止輸液一更換液體和輸液器一報告醫生一遵醫囑給藥一就地搶救一

觀察生命體征一記錄搶救過程一及時上報一保留輸液器和藥液一送檢一記

錄搶過程

十、患者發生靜脈空氣栓塞的應急預案

1、發現輸液器內出現氣體或患者出現空氣栓塞癥狀時，立即停止、關

閉輸液器，更換輸液器或排空輸液器內殘余空氣。

2、通知值班醫師及護士長。

3、將患者置左側臥位和頭低腳高位，安慰患者保持情緒穩定。

4、密切觀察患者病情變化，遵醫囑給予氧氣吸入及藥物治療。

5、病情危重時，配合醫師積極搶救。

6、認真記錄病情變化及搶救經過。

處理程序：

立即夾住靜脈通路一頭低足高左側臥位一通知醫生一吸氧或高壓氧一

藥物治療一觀察生命體征一記錄原因及搶救過程一繼續觀察

十一、患者發生藥液外滲時的應急預案及程序

（一）一般藥物外滲時的應急程序

1、合理選用靜脈，避免藥物外滲:發生靜脈炎50%的硫酸鎂溶液局部濕

熱敷等，紗布浸硫酸鎂溶液，以不滴液為宣，濕數面積應超過外滲部位外圍

2?3cm。

2、疑有藥物外滲或已發生外滲時，應立即停止輸注保留針頭，必要時

回抽藥物以減少藥物存留。

3、立即通知主管醫師及病房護士長必要時行局部環封。

4、拔針后抬高患肢，避免局部加壓，同時行局部冷、熱敷（詳見藥物

說明書），每次15?20分鐘，每日至少4次，持續24?48小時。之后遵醫

囑使用外用藥。

5、發生潰瘍或嚴重組織破壞者需行外科手術治療。

6、加強交班、密切觀察局部變化。

7、填寫護理不良事件上報表，上報科護士長、護理部。

（二）患者發生化療藥、血管活性藥外滲時的應急程序

一旦發生藥物外滲，立即停止藥液注入，可保留針頭接注射器回抽漏于

皮下的藥液，然后拔出針頭，抬高患者患肢，并通知主管醫生及護士長。

1、化療藥物

1.1根據化療藥物的分類（非刺激性、刺激性、發泡劑），非發泡劑藥物

外滲，局部紅腫較小時，可用25?50%硫酸鎂濕敷。

1.2發泡劑化療藥物發現外滲或可疑外滲時，遵醫囑應用0.2%利多卡

因稀釋后局部封閉，也可用利多卡因濕敷局部，以減輕疼痛。

L3根據藥物性質選擇冷、熱敷。環類藥物應冷敷或冰敷24小時（每日

4次，每次30分鐘），但要注意防止凍傷。植物堿類以長春新堿為代表可用

熱敷，以促使藥物分解代謝。

1.4抬高腫脹肢體，嚴格交接班。

1.5外滲部位未痊愈前，禁止在外滲區域周圍及遠心端再行各種穿刺注

射。

1.6做好記錄并填寫護理不良事件上報表，上報科護士長、護理部。必

要時請會診。

2、血管收縮劑：

2.1用1%酚妥拉明5毫克加生理鹽水10毫升局部封閉。

2.2654-2注射液10毫克/毫升加生理鹽水根據需要配制654-2敷料

濕敷，達到改善和疏通微循環的目的。

2.3行局部熱敷，以擴張血管，對抗血管收縮劑的收縮血管作用，防止

皮下組織壞死。

2.4一旦發生藥物外滲應嚴格交接班，密切觀察局部變化，做好記錄。

處理程序：

發現化療藥物外滲一立即停止輸注->回抽漏于皮下的化療藥物一通知

主管醫生及護士長一局部封閉治療一24h內局部冷數一根據情況進行進一步

治療一做好交接班，密切觀察局部變化一填寫《護理不良事件上報表》一通

知護士長，上報科護士長、護理部

十二、藥物引起過敏性休克時的應急預案及程序

（-）過敏反應應急預案

1、護理人員給患者應用藥物前應詢問患者是否有該藥物過敏史，按要

求做過敏試驗，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗。

2、正確實施藥物過敏試驗，過敏試驗藥液的配制、皮內注入劑量及試

驗結果判斷都應按要求正確操作，過敏試驗陽性者禁用。時子

3、該藥試驗結果陽性患者對該藥有過敏史者，禁用此藥。同時在該患

者醫囑單、腕帶、病歷等上注明過敏藥物名稱，在床頭掛過敏試驗陽性標志，

并告知患者及其家屬。

4、經藥物過敏試驗后凡接受該藥治療的患者，停用此藥3d以上，應重

做過敏試驗，方可再次用藥。

5、抗生素類藥物應現用現配，特別是青霉素水溶液在室溫下極易分解

產生過敏物質，引起過敏反應，還可使藥物效價降低，影響治療效果。

6、嚴格執行查對制度，做藥物過敏試驗前要警惕過敏反應的發生，治

療盤內備腎上腺素、異丙嗪、地塞米松各1支，5ml注射器。

7、藥物過敏試驗陰性，第一次注射后觀察20?30min,注意觀察巡視患

者有無過敏反應，以防發生遲發過敏反應。

（二）過敏性休克應急預案

1、過敏性休克的搶救患者一旦發生藥物過敏性休克，立即停藥，就地

搶救，并迅速報告醫生。

2、立即平臥，遵醫囑皮下注射腎上腺素Img,小兒酌減，注意保暖。如

癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射0.5mg,直至脫離危險期，注意保暖。

3、改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時應遵醫囑給予人工呼吸，

喉頭水腫影響呼吸時，應立即準備氣管插管，必要時配合施行氣管切開。

4、發生心臟驟停，立即進行胸外按壓、人工呼吸等。心肺復蘇等搶救

措施。

5、迅速建立靜脈通路，補充血容量，必要時建立兩條靜脈通路。遵醫

囑應用晶體液、升壓藥維持血壓，應用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興

奮劑，此外還可給予抗組胺及皮質激素類藥物。

6、觀察與記錄，密切觀察患者意識，生命體征，尿量，及其它臨床變

化，患者未脫離危險前不宜搬動。

7、按《醫療事故處理條例》規定6小時內及時、準確地記錄搶救過程

序。

處理程序：

（-）過敏反應防護處理程序

詢問過敏史一做過敏試驗一陽性者禁用此藥一該藥標記一告知家屬一

陰性患者接受該藥治療一現用現配一嚴格執行查對制度一首次注射后觀察

20—30min

（二）過敏性休克急救程序

立即停藥一平臥一皮下注射腎上腺素一改善缺氧癥狀一補充血容量~

解除主支氣管痙攣一發生心臟驟停行心肺復蘇一密切觀察病情變化-*告知

家屬一記錄搶救過程

十三、輸液過程中出現肺水腫的應急預案及程序

1、發現患者出現肺水腫癥狀時，立即停止輸液或將輸液速度降至最低。

2、及時與值班醫師聯系進行緊急處理。

3、將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負

擔。

4、加壓給氧，減少肺泡內毛細血管滲出，同時濕化瓶內加入20?30%

的酒精（75%的酒精加2倍的水變成25%的酒精，加1.5倍的水變成30%的酒

精），降低肺泡內泡沫的表面張力，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。

5、遵醫囑給予鎮靜、擴血管和強心藥物。

6、必要時進行四肢輪流結扎，每隔5?10分鐘輪流放松一側肢體止血

帶，可有效減少回心血量。

7、認真記錄患者搶救過程。

8、患者病情平穩后，加強巡視，重點交接班。

處理程序：

發生急性肺水腫一立即停止輸液或將輸液速度減慢至最低，保留靜脈通

路一及時通知醫生一安置患者端坐位、雙腿下垂一加壓給氧一遵醫囑給予藥

物治療，必要時四肢輪扎一做好搶救記錄，重點交接班

十四、患者發生誤吸時的應急預案及程序

1、當發現患者發生誤吸時，立即協助患者取俯臥位，頭低腳高，叩拍

背部，盡可能使吸入物排出，并同時通知值班醫師。

2、及時清理口腔內痰液、嘔吐物等。

3、監測生命體征和血氧飽和度，如患者出現嚴重發綃、意識障礙及呼

吸頻率、深度異常，在采取簡易呼吸器維持呼吸的同時，急請麻醉科插管吸

引或氣管鏡吸引。

4、做好護理記錄，必要時遵醫囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。

5、通知家屬，向家屬交代病情，做好家屬安撫工作。

6、填寫《護理不良事件上報表》，通知護士長，上報護理部。

處理程序：

發生患者誤吸時，立即搶救一通知醫生一繼續搶救一及時清理分泌物一

觀察生命體征一告知家屬一記錄搶救過程

十五、患者發生躁動時的應急預案及程序

1、當發現患者突然發生躁動，立即說服并制動約束患者，防止發生意

外，并通知值班醫師。

2、監測生命體征，遵醫囑給予鎮靜藥物。

3、通知家屬，向家屬交待病情，簽署約束知情同意書。

4、做好記錄，必要時遵醫囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。

處理程序：

及時通知醫生一尋找躁動原因一密切觀察患者病情一保持呼吸道通暢

一專看護一實施保護性約束一與家屬溝通一密切觀察病情變化一加強生活

護理一呆持環境安靜

十六、患者發生精神癥狀時的應急預案及程序

1、立即通知值班醫師及護士長，夜間通知院總值班。

2、同時采取安全保護措施，以免患者自傷或傷及他人。

3、協助醫師通知患者家屬。

4、如果患者出現過激行為，立即通知保衛處或相關部門協助處理，并

考慮對患者采取軀體束縛，以防發生意外。

5、協助醫師請專科會診。

6、遵醫囑給子藥物治療。

7、做好護理記錄。

處理程序：

詳細了解病情一及時向醫生匯報一通知其家屬一做好自我防護一專人

重點護理一對患者用藥嚴格管理~服藥看服到口一防止發生吸入性肺炎~

生活上關心體貼-做好基礎護理一及時供給營養一防治呼吸道感染

十七、住院患者發生消化道大出血時的應急預案及程序

1、發生大出血時，患者絕對臥床休息，頭部稍高并偏向一側，防止嘔

出血液吸入呼吸道。

2、立即通知值班醫師，備好搶救車、負壓吸引器、三腔兩囊管等搶救

設備，積極配合搶救。

3、迅速建立有效靜脈通路，遵醫囑予輸血、輸液及各種止血治療。

4、及時清除血跡、污物，必要時用負壓吸引器清除呼吸道內分泌物。

5、給予氧氣吸入。

6、作好心理護理，關心安慰患者。

7、嚴密監測患者的心率、血壓，呼吸和神志變化，必要時進行心電監

護。

8、準確記錄出入量，觀察嘔吐物和糞便的性質及量，判斷患者的出血

量，防止發生并發癥。

9、熟練掌握三腔兩囊管的操作和插管前后的觀察護理。

10、遵醫囑進行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持4℃,一次灌注250ml,然后抽

出，反復多次，直至抽出液清澈為止。

11、采取冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內注入去甲腎上腺素，即冰鹽

水100ml加去甲腎上腺素8mg,30分鐘后抽出，每小時1次，可根據出血程

度的改善，逐漸減少次數，直至出血停止。

12、認真做好護理記錄，加強巡視和交接班。

處理程序：

立即通知醫生一開放靜脈通道一配合搶救一嚴密觀察病情變化一保持

呼吸道通暢一絕對臥床休息一清除血跡、污物一做好心理護理一準確記錄出

入量一做好交接班

十八、各種導管意外滑脫的應急預案及程序

1、認真評估患者，落實安全防護措施，

2、若發生導管滑脫，立即評估患者生命體征，不可自行將滑脫的導管

送回。

3、立即報告值班醫師采取必要的緊急措施，如吸氧、無菌紗布覆蓋引

流口處、使用簡易呼吸囊等。

4、立即根據病情進行相應處理。

5、備好搶救藥品和物品。

6、配合醫師行導管重置術，嚴密觀察生命體征及神志、瞳孔等變化，

及時報告醫師進行處理。

7、做好護理記錄和家屬安撫工作。

8、對患者及家屬進行宣教，使其了解預防導管脫落的意義。

9、填寫《護理不良事件上報表》，通知護士長，上報護理部。

胸腔引流管脫出應急預案

若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處，皮膚消毒處理后用凡士林

紗布封閉傷口，協助醫生做進一步處理。

如引流管連接處脫落或引流瓶打破，應立即雙鉗夾閉胸壁導管或立即將

胸側引流管折曲，按無菌操作更換整個裝置。

嚴密觀察生命體征，尤其是呼吸的變化，及時報告醫生進行處理。

安慰患者和家屬，交代注意事項，妥善固定管路，若患者煩躁，應用約

束帶適當加以約束以防再次脫落。

氣管導管意外脫出應急預案

1、立即吸凈口、鼻腔分泌物，通知醫生。

2、如有自主呼吸，予以吸氧或面罩加壓給氧，同時觀察呼吸狀況。

3、如無自主呼吸，應重新置管，同時準備好置管所需物品。

4、必要時行環甲膜穿刺。

5、嚴密監測心率、呼吸、血壓、氧飽和度等變化。

6、神志清醒者，做好心理護理。

7、檢查氣管導管意外脫出原因，采取針對措施預防再次脫管。

深靜脈導管滑脫應急預案

1、發現深靜脈導管滑脫，應立即壓迫穿刺點，防止出血和空氣栓塞。

2、觀察局部有無血腫、患者呼吸情況，如有呼吸困難，予頭低腳高左

側臥并立即匯報醫生

3、穿刺部位嚴格消毒，防止感染。

4、檢查靜脈導管是否完整。如有斷裂，緊急床邊攝片，確定導管位置，

請醫生進一步處理。

5、如深靜脈導管部分脫出，查回血暢，無局部腫脹，嚴格消毒后，重

新固定。

6、根據病情另建立靜脈通道。

處理程序：

發生導管滑脫一評估患者生命體征一立即報告值班醫師一根據病情進行

相應處理一備好搶救藥品和物品一配合醫師行導管重置術一觀察生命體征

及神志、瞳孔等變化一做好護理記錄和家屬安撫工作一對患者及家屬進行宣

教一填寫《護理不良事件上報表》一通知護士長，上報科護士長、護理部

十九、病房發現傳染病患者時的應急預案

1、發現甲類或乙類傳染病，在第一時間內通知上級領導及有關部門(醫

務科、護理部、院感科等)。

2、根據傳染源的性質，立即采取相應的隔離措施。

3、保護同病室的患者。

4、醫護人員做好自我防護。

5、患者出院、轉出后，應按傳染源性質進行嚴格的終末消毒。

處理程序：

確診傳染病一嚴格執行執行消毒隔離制度一密切觀察病情一積極參加

救治一做好記錄及個人防護一出院或死亡終末處理

二十、特殊事件搶救、報告處理預案

各科室進行重大搶救活動及特殊病例的搶救治療時,應及時向醫院有關

部門及領導報告，以便醫院能夠隨時掌握院內患者情況，協調各方面的工作,

更好地組織力量進行及時有效的臨床搶救和治療。

1、需報告的重大搶救及特殊病例：

(1)災害事故、突發事件導致死亡3人及以上或同時傷亡6人及以上的

搶救。

(2)知名人士、保健對象、外籍、境外人事的搶救。

(3)本院職工的搶救。

(4)涉及有醫療糾紛或嚴重并發癥患者的醫療及搶救。

(5)特殊及危重病例的醫療及搶救。

(6)大型活動和其他特殊情況中出現的患者。

(7)突發甲類及乙類傳染病患者。

2、應報告的內容：

(1)災害事故，突發事故發生的時間，地點、傷亡人數及分類，傷亡人

員的姓名、年齡、性別、致傷亡的原因，傷病員的傷情、病情、愈后、采取

的搶救措施等。

(2)大型活動和特殊情況中出現的患者姓名，年齡、性別、診斷、愈后，

及采取的醫療措施等。

(3)特殊病例患者姓名、性別、年齡、診斷、治療搶救措施、目前情況、

愈后等。

3、報告程序及時限

(1)參加搶救的醫務人員應立即向科室領導及院有關部門報告；參加院

前、急診及住院患者搶救的醫務人員向醫務科、護理部報告；參加門診搶救

的醫務人員向門診部報告；節假日、夜間向院總值班報告。

(2)醫務科、護理部、門診部、院總值班接到報告應及時向院領導報告。

二十一、接待急診患者的應急預案及程序

1、對急診患者，急診科護士要作好接診準備，積極迎接。

2、立即送急診搶救室、測量生命體征，配合醫師積極搶救、處理。

3、需要急診手術者，電話通知手術室做好準備，并通知相關科室醫師。

4、根據患者病情，按醫囑積極聯系ICU或相關科室，做好患者住院安

排，并由專人護送到入住科室。

5、認真填寫急診患者登記簿，詳細記錄患者姓名、性別、年齡、生命

體征、診斷、入院時間、急診搶救處理情況等。

處理程序：

做好接診準備一立即送急診搶救室一測量生命體征~配合醫師積極搶

救、處理一需要急診手術者一電話通知手術室做好準備~通知相關科室醫師

一做好患者住院安排一填寫急診患者登記簿一記錄搶救過程

二十二、急診患者突發呼吸心跳驟停的應急預案及程序

1、急診患者要做檢查或住院時，醫護人員要詳細向護送人員和家屬交

待患者病情，以及路途中有可能出現的情況，電話通知所去科室，交待患者

病情，囑其做好各方面的準備。

2、護送人員在途中，應密切觀察患者的病情變化，能夠對出現的情況

作出判斷并采取應急措施。

3、患者一旦出現呼吸、心跳驟停，應立即就地搶救將患者頭向后仰，暢

通氣道，做人工呼吸及心臟按壓，同時根據發生的地點來進行不同的后續搶

救措施。

4、如發生在途中或輔助科室，護送人員應邊電話通知急診室，急診室

派人員攜帶必要的抬速魄勿品去接應搶救者，可適時轉入搶救室，中途不得

間斷抬救。

5、如發生在離住院病區較近時，首先通兔蛔勃爭醫護接應搶救患者,

同時通知急診室，急診室醫護人員去病房共同參加搶救，患者初步搶救成功

后，方能返回急診室。

處理程序：

就地搶救一呼叫救護人員一轉至急診室或病房一繼續搶救

二十三、120急救站院前急救護理工作流程

1、快速反應:接調度出車指令，2分鐘內離院。

2、急救前:協助調度員通過電話與第一目擊者聯系，說明詳細地址，指

導患者自救或互救。

3、現場急救:到達現場立即匯報，初步院前分診、配合醫師迅速展開急

救護理措施:①給患者采取合理而舒適的體位；②保持呼吸道通暢，防止誤

吸；③根據病情，有重點監測相關的生命體征；④建立有效的靜脈通路，配

合醫生止血包扎、心肺復蘇等。

4、確定轉診醫院，合理轉運，協助調度員及時通知急診科做好接診準

備。

5、途中嚴密監護。

6、病情交接，與轉診科室人員交接病情與急救護理措施。

7、及時補充急救所需藥品、物品，迎接新的任務。

二十四、入院前急救途中發生猝死的應急預案及程序

1、急救護理人員應嚴格遵守急救工作制度。嚴密觀察病情變化，以便

及早采取急救措施。

2、急救藥品、物品做到在車上箱內定位放置，并保證完好率達到100%

3、熟練掌握心肺復蘇流程及急救儀器性能，使用方法、注意事項、儀

器定時充電。

4、發現患者在車上猝死，應立即配合醫生進行心肺腦復蘇，并根據醫

囑應用急救藥物，必要時開放兩條靜脈通道。同時通知駕駛員平穩行駛。

5、途中及時通知急診室并做好急救記錄和患者家屬的安慰工作。

6、到達急診室后應向接診護士和醫生交代病情及搶救用藥情況。

7、處理程序：

立即搶救平穩行駛-按醫囑應用藥物f通知急診室一告知家屬一向

接診護士交代病情及用藥情況。

二十五、住院患者發生心源性猝死的應急預案及程序

1、住院患者因病情變化發生猝死時，護理人員應根據具體情況進行就

地搶救。

2、首先要判斷和證實病人發生心臟驟停，其最主要的特征為突然意識

喪失，大動脈搏動消失。緊急呼叫其他醫務人員參與搶救。

3、若患者為室顫造成心臟驟停時，首先給予心前區捶擊，其他醫務人

員準備除顫儀進行非同步電擊轉復心律。若未轉復為

竇性心律可反復進行除顫。

4、若患者非室顫造成心臟驟停時，應立即進行胸外心臟按壓、口對口

人工呼吸、加壓給氧、氣管插管后機械通氣、心電監護等心肺復蘇搶救措施，

直到恢復心跳和自主呼吸。

5、及時建立靜脈通道，遵醫囑應用搶救藥物。

6、及時采取腦復蘇，頭部置冰袋或戴冰帽以保護腦細胞。

7、搶救期間護士應嚴密觀察病人的生命體征、意識和瞳孔的變化，及

時報告醫生采取措施，并有一人隨時作好有關搶救觀察記錄。

8、患者心肺復蘇成功，神志清楚，生命體征逐漸平穩后，護士要做好

患者的基礎護理，保持口腔和皮膚的清潔。關心、安慰患者和家屬，為他們

提供心理護理服務。按《醫療事故處理條例》規定，在搶救結束后6h內，

據實、準確地記錄搶救過程。

處理程序：

立即搶救一通知醫生一繼續搶救一觀察生命體征一告知家屬一記錄搶

救過程

二十六、醫護人員出現針刺傷的應急預案及程序

1、醫護人員在進行醫療操作時應特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。

如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺樹，應立即擠出傷口血液，

然后用肥皂水和清水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時去外科進行傷口處

理，并進行血源性傳播的檢查和隨訪。

2、被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24h內

去預防保健科抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者血對比。同時注射

乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。

3、被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24h內去預防

保健科抽血查HIV抗體，必要時同時抽患者血對比，按1個月、3個

月、6個月復查，同時口服賀普丁（拉米吠定）每日1片，并通知醫務處、

院內感染科進行登記、上報、追訪等。

4、處理程序：

立即擠出傷口血液一反復沖洗一消毒一傷口處理一抽血化驗檢查一注

射乙肝免疫高價球蛋白一并通知醫務處、院內感染科進行登記、上報、追訪。

處理程序：

立即擠出傷口血液一反復沖洗一消毒一傷口處理一抽血化驗檢查一注

射乙肝免疫高價球蛋白一并通知醫務處、院內感染科進行登記、上報、追訪

二十七、緊急封存患者病歷及反應標本的應急預案及程序

（一）封存患者病歷前的應急預案

1、當出現糾紛和醫療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管

好病歷，以免丟失。

2、及時準確將患者病情變化、治療、護理情況進行記錄。

3、備齊所有有關者的病歷資料。

4、迅速與科主任、護士長、醫務科、護理部（晚間及節假日與院總值

班）聯系。

5、處理程序：

患者及家屬要求封存病歷一保管好病歷一及時準確記錄一備齊病歷資

料一迅速與醫務科或總值班聯系

（二）關于封存患者病歷的應急預案

1、發生醫療事故爭議時，患者本人及其代理人，提出封存病歷申請。

科室向醫務處（夜間向總值班）報告。

2、醫務處或總值班與患者或近親屬共同在場的情況下封存患者病歷的

主觀部分的復印件。

3、主觀病歷為：死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查

房記錄、會診意見、病程記錄等。、

4、封存的病歷由醫務處保管，晚間及節假日由院總值班保管，次日或

節假日后移交醫務處。如為搶救患者，病歷應在搶救結束后6h內據實補齊。

處理程序：

提出申請一向醫務處或總值班報告一雙方共同在場時當場封存復印件

一醫務處保管一搶救病歷6h內補齊

（三）關于封存反應標本的應急預案及程序

1、患者在醫院期間進行輸液、輸血、注射、藥物等治療時，發生不良

后果，要當場將標本保存，注明使用日期、時間、藥物名稱、給藥途徑。

2、疑似由于輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果時，科室應向

醫務處（夜間向總值班）報告。同時由護士長報告護理部。

3、科室醫務人員、患者本人或其代理人，需共同在場的情況下，對現

場實物進行封存。

4、封存標本需在封口處加蓋科室圖章，同時注明封存日期和時間。

5、封存標本由醫務處保管，晚間及節假日由院總值班保管，次日或節

假日后移交醫務處。

6、需要進行檢驗的標本，應當到由醫患雙方共同指定的、依法具有檢

驗資格的檢驗機構進行檢驗。

7、雙方無法共同指定檢驗機構時，由上一級衛生行政部門指定。

8、對封存標本進行啟封時，應由雙方當事人共同在場。

9、疑似輸血引起不良后果，科室要對血液立即進行封存保留，并向醫

務處匯報，同時通知醫院血庫，由院方與提供該血液的采供血機構聯系。

處理程序：

發生不良后果一當場將標本保存一向分管部門報告一雙方共同在場時

現場封存實物一加蓋科室圖章一注明封存日期及時間一醫務處保管-*標本

急需進行檢驗時一雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗

一或由上一級衛生行政部門指定一封存標本啟封時雙方當事人共同在場一

疑似輸血反應一封存保留血液一與供血機構聯系

二十八、處理醫療投訴及糾紛的應急預案及程序

1、醫療投訴發生后，科室應立即向主管部門報告，隱匿不報者，將承

擔可能引起的一切后果。

2、由醫療問題所致的糾紛，科室應先調查，迅速采取積極有效的處理

措施，控制事態，爭取科內解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，

認真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關問題，如果患者能夠接受,

投訴處理到此終止。

3、主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應立即向當事科室了解情況，

與科主任共同協商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果

患者不能接受，請患者就問題的認識和要求提供書面的材料；然后找有關責

任人調查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與

患者協商處理意見，如患者接受，處理到此終止。

4、對主管部門已接待，但仍無法解決的醫療糾紛，建議患者或家屬按

法定程序進行醫療鑒定。當事科室在一周內備齊所需病案摘要、原始病案、

有關資料及科室意見。

5、當事科室指定專人出席醫療事故鑒定會。

6、患者及家屬向法院起訴后，當事科室指定專人和律師代表醫院出庭，

必要時職能部門陪同。

7、醫療主管部門根據醫療糾紛的性質對科室和個人提出行政處理意見,

并提請院辦公會決定。

處理程序：

向主管部門報告一科室調查處理一主管部門一向當事科室了解情況一

協商解決~患者不能接受■*向分管副院長匯報f仍無法解決時一醫療鑒定

一出席醫療事故鑒定會一醫療主管部門提出處理意見一院辦公會決定

二十九、急性心肌梗死合并心律失常時的風險預案及程序

1、急件心肌梗死合并室性心動過速時，護理人員應立即通知醫生的同

時，囑患者絕對臥床休息，氧氣持續吸入3?4L/min,心電監護，建立靜脈通

道。

2、遵醫囑給予利多卡因50~100mg靜推，必要時可5?lOmin重復使用，

直至室速控制或總量達300mg,而后以1?3mg/min靜脈泵入維持48?72h。

3、準備好器械及藥物，如除顫器、臨時起搏器、起搏電極、臨時起搏

器械包、無菌手套、生理鹽水、注射器、鎮靜劑等藥物治療無效、無禁忌證

時，可行同步直流電復律。

4、發生心室顫動時，立即行非同步直流電除顫，如不成功.可重復除

顫，最大能量為360J。

5、必要時行臨時起搏器置入術。

6、密切觀察心率、心律、血壓、呼吸的變化，及時報告醫生，采取措

施。

7、患者病情好轉，生命體征逐漸平穩后，護理人員應：

(1)安慰患者和家屬，對行電復律患者，擦凈胸部皮膚。

(2)如已安置臨時起搏器，密切觀察心率、心律及起搏與感知功能是

否正常，妥善固定起搏器與導管電極，囑術側肢體制動交待注意事項。

(3)搶救結束后，及時準確地記錄搶救過程。

處理程序：

立即搶救一通知醫生一繼續搶救一觀察生命體征一告知家屬一記錄搶

救過程

三十、復合傷患者的應急預案及程序

1、急診室護理人員應熟練掌握復合傷的搶救治療原則。

2、急診室要隨時備好有關搶救用品，如夾板、胸腔閉式引流裝置、敷

料等。

3、遇有復合傷患者時，應迅速而正確地按輕重緩急、優先處理危急患

者情況，對心搏呼吸驟停的，立即行心肺復蘇術，昏迷患者頭偏向一側，清

除口腔及咽部的血塊和分泌物，保持呼吸道通暢。

4、密切監測患者的呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，發現異常情況及

時報告醫師，為診斷治療疾病提供依據。

5、對于連枷胸者，協助醫生給予加壓包扎，糾正反常呼吸，開放性氣

胸應用大塊敷料封閉胸壁創口，對于閉合性氣胸或血胸協助醫生行胸腔閉式

引流。

6、控制外出血，出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶

綁扎，注意定時放松，以免肢體壞死，疑有內臟出血者，要協助醫師，進行

胸腹腔穿刺，采取有效的治療措施。

7、對于開放性骨折，用無菌敷料包扎，閉合性骨折用夾板固定。

8、按醫囑給予補液、止痛、鎮靜等藥物，對于顱腦損傷或呼吸功能不

全者禁用嗎啡、杜冷丁。

9、在陪送檢查或住院過程中的搬運中，要保持呼吸道通暢和恰當的體

位，以免加重損傷。

10、處理程序：

組織搶救一采取措施一協助醫生診斷一必要止血止疼一護送檢查或

住院

三十一、使用呼吸機過程中突然斷電的應急預案及程序

1、值班護士應熟知本病房、本班次使用呼吸機患者的病情。

2、住院患者使用呼吸機過程中；如果突然遇到意外停電、跳閘

緊急情況時，醫護人員應采取補救措施，以保護患者使用呼吸機安全。

3、部分呼吸機本身帶有蓄電池，在平時應定期充電，使蓄電池處于飽

和狀態，以保證在出現突發情況時能夠正常運行。護理人員定期觀察呼吸機

蓄電池充電情況、呼吸機能否正常工作及患者生命體征有無變化。

4、呼吸機不能正常工作時，護士應立即停止應用呼吸機，迅速將簡易

呼吸器與患者呼吸道相連，用人工呼吸的方法調整患者呼吸；如果患者自主

呼吸良好，應給予鼻導管吸氧；嚴密觀察患者的呼吸、面色、意識等情況。

5、突然斷電時，護士應攜帶簡易呼吸器到患者床前，同時通知值班醫

生，觀察患者面色、呼吸、意識及呼吸機工作情況。

6、立即與有關部門聯系：總務科、醫院辦公室、醫務處、迅速采取各

種措施，盡快恢復通電。

7、停電期間，本病區醫生護士不得離開患者，以便隨時處理緊急情況。

8、護理人員應遵醫囑給予患者藥物治療。

9、遵醫囑根據患者情況調整呼吸機參數。來電后，重新將呼吸機與患

者呼吸道連接。

10、護理人員將停電經過及患者生命體征準確記錄于護理記錄單中。

11、處理程序：

突然斷電一使用簡易呼吸機一通知值班醫生一調整患者呼吸一觀察病

情變化一立即聯系有關部門一盡快恢復通電一隨時處理緊急情況一遵醫

囑給藥一來電后重新調整、應用呼吸機準確記錄

三十二、吸氧過程中中心吸氧裝置出現故障的應急預案及程序

1、立即打開備用氧氣袋，試好流量連接吸氧管，繼續為患者吸氧，并

向患者家屬做好解釋及安慰工作。

2、必要時將備用氧氣筒裝置推至床旁，給予吸氧。

3、應用過程中密切觀察患者缺氧癥狀有無改善以及其他病情變化。

4、通知器械維修組進行維修。

處理程序：

備用氧氣袋接吸氧管一繼續吸氧一或接備用氧氣筒一觀察病情一通知

維修

三十三、吸痰過程中中心吸引裝置出現故障的應急預案及程序

1、先分離吸痰器與中心吸引裝置,然后用50ml注射器連接吸痰管吸痰，

并向患者家屬做好解釋與安慰工作。

2、如注射器抽吸不佳，連接備用吸痰器（或洗胃機）進行吸引。

3、密切觀察患者呼吸道分泌物情況，必要時再次吸引。

4、立即通知維修組進行維修。

處理程序：

分離吸痰器一接注射器抽吸一接備用吸痰器一觀察病情一通知維修

三十四、洗胃過程中洗胃機出現故障時的應急預案及程序

1、應先關閉洗胃機，分離胃管，流出胃內容物，向患者或家屬做好解

釋與安慰工作。

2、將備用洗胃機，立即推至患者床旁，連接胃管繼續洗胃。

3、若備用洗胃機也在應用，立即用量筒或50ml空針進行灌洗，直至洗

胃液澄清無味。

4、立即通知維修組，維修洗胃機。

5、處理程序：

關閉洗胃機一分離胃管一流出胃內容物一接備用洗胃機或量筒繼續洗

胃一觀察病情-*通知維修

三十五、腦出血患者的應急預案及程序

1、病房接門（急）診電話后，由值班護士通知責任護士備好床單、氧

氣、吸痰器、吸痰盤、多參數監護儀，并通知醫生做好準備。

2、患者入病房后，護理分兩組:一組迅速安置患者，使其頭部抬高15°?

30°,若昏迷患者應取仰臥位，頭偏向一側，給予氧氣吸入。為患者脫去衣

服，做監護。觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫、意識、瞳孔并做

好記錄。二組立即建立靜脈通路2?3條，使用套管針，保持點滴通暢，遵

醫囑快速滴入脫水、降低顱內壓及搶救藥等。

3、及時吸出嘔吐物及痰液，保持呼吸道通暢。有呼吸道阻塞者，將下

頜向前托起，必要時，配合醫生行氣管插管或氣管切開術，并

好相應護理工作。

4、若患者出現不規則、呼吸表淺呈潮式呼吸等，血氧飽和度逐漸降低

時，應協助醫生做好氣管插管，必要時行人工輔助呼吸。

5、及時擦凈嘔吐物，并注意觀察嘔吐物的性質、顏色及量，做好記錄，

有咖啡色嘔吐物時，提示上消化道出血，遵醫囑給予止血藥和凝血藥。

6、觀察大、小便情況。大、小便失禁者，及時更換尿布，尿潴留者，

給予留置導尿管，每日會陰擦洗2次，保持會陰部清潔。

7、每15?30min觀察血壓、脈搏、呼吸、神志，瞳孔各1次，直到病

情穩定為止，以便及時了解病情變化；如昏迷程度加深說明病情加重，如出

現一側瞳孔散大、血壓升高、呼吸、脈搏變慢時，提示腦疝的發生，應做好

應急搶救處理。

8、高熱患者每4h測量體溫1次。如體溫超過38C,頭部置冰塊或冰帽，

腋下放冰袋，以降低腦代謝和顱內壓。

9、病情危重者，發病24?48h內禁食，按醫囑靜脈補液，每日2000?

2500ml,起病后3日如神志仍不清楚，無嘔吐及胃出血者，可鼻飼流質飲食，

并做好口腔護理。注意水、電解質和酸堿平衡，準確記錄出入量。

10、急性期絕對臥床休息，減少不必要的搬動，協助翻身、叩背，肢體

置于功能位，做好皮膚護理。

11、指導患者保持情緒穩定，按時用藥，控制血壓在理想水平，多食富

含纖維素飲食，保持大便通暢。

12、病情穩定后，協助康復師指導患者進行語言訓練及肢體功能的主動

與被動訓練，以促進早日康復。

處理程序：

接電話后一備齊用物一通知醫生一安置患者并搶救一及時吸出嘔出物

及痰液f觀察病情及生命體征f做記錄f應急搶救一心理護理f飲食護理

f健康指導

三十六、腦疝患者的應急預案及程序

1、腦疝患者常見先兆癥狀有:劇烈頭痛、頻繁血壓上升、一側瞳孔散大，

脈搏慢而有力，伴有不同程度的意識障礙，健側肢體活動障礙等。護理人員

發現患者有腦疝先兆癥狀時立即置患者平臥、頭部抬高15。?30°,頭偏向

一側，患者煩躁時要防止墜床。立即通知醫生，迅速建立靜脈通路，遵醫囑

給降低顱內壓藥物、通常使用20%甘露醇250ml、地塞米松5?10mg,快速

靜脈點滴。

2、其他護理人員迅速給予氧氣吸入，備好吸痰器、吸痰盤、及時吸凈

嘔吐物及痰液，同時給予心電、血壓、血氧飽和監測。

3、嚴密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，

及時報告醫生，必要時做好腦室引流準備。

4、患者出現呼吸、心跳停止時，應立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、

簡易呼吸器或人工呼吸機輔助呼吸等心肺復蘇措施，并遵醫囑給予呼吸興奮

劑及強心劑等藥物治療。

5、頭部放置冰袋或冰帽，以增加腦組織對缺氧的耐受性，防止腦水腫。

6、患者病情好轉后，護理人員應給患者做好：

(1)清潔口腔，整理床單，病情許可時更換床單及衣物。

(2)安慰患者和家屬做好心理護理。

(3)協助昏迷或偏癱患者翻身，按摩皮膚受壓處，置肢體于功能位。

(4)向患者及家屬說明腦疝的病因、誘因、臨床表現，盡可能避免腦

疝再次發生。

(5)按《醫療事故處理條例》規定，在搶救結束后6h,據實、準確地記

錄搶救過程。

處理程序：

立即搶救一通知醫生一繼續搶救一嚴密觀察病情一告知家屬一記錄搶

救過程

三十七、癲癇持續狀態病人的應急搶救預案及程序

1、患者發生癲癇持續狀態時，應立即讓病人平臥，防止摔傷，并通知

醫生。

2、解開衣領、衣扣，頭偏向一側，及時吸痰和給氧，必要時行氣管切開。

3、取下假牙，盡快將纏有紗布的壓舌板置于病人口一側，上下臼齒之間，

以防咬傷舌和頰部，對抽搐的肢體不能暴力按壓、以免骨折、脫臼等。

4、放置床檔，以防墜床、保持環境安靜，避免強光刺激。

5、在給氧、防護的同時一，迅速建立靜脈通道，遵醫予鎮靜劑、抗癲癇

藥和脫水劑等。

6、在發作期，護士需守護在床旁，直至病人清醒。

7、護士應嚴密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔的變化，注意有無窒

息、尿失禁等，如有異常應及時通知醫師進行處理。

8、高熱時，采取物理降溫。

9、待病人意識恢復后，護士應給患者做好

(1)清潔口腔，整理床單，更換臟床單及衣物。

(2)向患者講述疾病的性質、特點及相應有效控制措施，解除病人恐

懼心理，積極配合治療。

(3)指導患者按醫囑正規用藥，避免自行減量、加量、停藥等以免加重

病情。

(4)按《醫療事故處理條例》規定，在搶救結束后的6h內，據實、準

確地記錄搶救過程。

處理程序：

立即平臥~通知醫生一加強防護一吸痰用氧一靜脈用藥一觀察病情

變化一疾病指導一記錄搶救過程

三十八、氣管切開使用呼吸機患者意外脫管的應急預案及程序

1、立即用血管鉗撐開氣管切口處，同時通知醫師，根據患者情況進行

處理。

2、當患者切開時間超過一周，竇道形成時，更換套管重新置入，連接

呼吸機，氧流量調至100%,然后根據病情再調整。

3、如切開時間在一周以內，立即進行氣管插管，連接呼吸機，通知專

業醫師重新進行置管。

4、其他醫護人員應迅速準備好搶救藥品和物品，如患者出現心跳驟停

立即給予心臟按壓。

5、配合醫生查動脈血氣分析，根據結果調整呼吸機參數。

6、嚴密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，及時報告醫

生進行處理。

7、病情穩定后，專人護理，應補記搶救記錄。

8、患者意外脫管重在預防，護理人員應注意。

(1)對于頸部短粗的患者，應使用加長型氣管套管，并牢固固定。

(2)對于煩躁不安的患者，給予比亞迪肢體約束，或根據醫囑給予鎮

靜藥物。

(3)在為患者實施各種治療(如翻身、拍背、吸痰等)時應人固定套

管，在病情允許的情況下，盡量分離呼吸機管道，以防套管受呼吸機管道重

力作用而致脫管。

(4)更換固定系帶時，應兩人操作，一人固定套管，一人更換。

處理程序：

立即搶救一通知醫師一根據病情處理一氧流量調至100%-配合查動脈

血氣分析一調整呼吸機參數一觀察生命體征一記錄搶救過程

三十九、急性消化道大出血患者的應急預案及程序

1、立即通知醫生的同時，應盡早為患者建立靜脈通路，補充血容量。

盡量使用靜脈留置針或選用大號針頭，必要時建立兩條靜脈通路。

2、遵醫囑靜脈給予各種止血劑、新鮮血或代血漿。如患者繼續出血，

出血血量〉1000ml,心率＞120次/min,血壓＜80/50mmHg,且神志恍惚、四

肢厥冷，說明患者出現失血性休克，應快速補液。

3、備好各種搶救用品，如三腔二囊管、負壓吸引器等。如為肝硬化靜

脈曲張破裂出血，應配合醫生應用三腔二囊管壓迫止血，同時準備100：8

冰鹽水去甲腎上腺素協助洗胃。

4、靜脈應用垂體后葉素或生長抑素時，應遵醫囑嚴格控制滴速，防止

速度過快而引起心悸、胸悶、頭暈等不良反應。

5、遵醫囑進行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持在4℃一次灌注250mL然后

吸出，反復多次，直至吸出液澄清為止；對于采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，

可胃內灌注去甲腎上腺素（100ml冰鹽水內加8mg去甲腎上腺素），30min后抽

出，每小時1次，可根據出血程度的改善，逐漸減少頻度，直至出血停止。

6、嚴密觀察病情變化：大出血期間每15?30min測量生命體征一次，

病情穩定后遵醫囑測量生命體征變化，必要時進行心電血壓監護。

7、注意觀察患者嘔吐物及大便的性質、量、顏色，同時準確記錄出入

量。密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色，警惕再次出血。

8、保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。嘔血時頭偏向一側，避

免誤吸。必要時給予氧氣吸入。

9、患者應絕對臥床休息’取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。

保持室內安靜、清潔、空氣新鮮'及時更換污染的被褥。注意為患者保暖，

避免受涼。

10、患者大出血期間，應嚴格禁食，出血停止后，可遵醫囑給予溫涼流

食，逐漸過渡到高糖、低蛋白、無刺激的少渣食物。注意保持口腔衛生，做

好口腔護理。

11、做好患者的心理護理，大出血時陪伴患者，使其有安全感。聽取并

解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。

12、處理程序：

立即通知醫生一開放靜脈通道一配合搶救一觀察病情變化一保持呼吸

道通暢一絕對臥床休息一清除血跡、污物一做好心理護理一準確記錄出入量

四十、創傷性休克的搶救應急預案及程序

1、及時通知醫生的同時，迅速為患者建立靜脈通路，氧氣吸入，

補充血容量，由于失血過多，末梢循環不良，靜脈充盈差，以致穿刺困難,

所以在輸液時應選擇較粗大且直的血管，可用大號套管針，必要時采用雙通

路同時輸入液體及其他血制品，但要防止發生肺水腫.

2、遵醫囑給予止血劑及新鮮血或706代血漿，如患者繼續出現血壓

下降，心率＞120次/分、血壓＜80/50mmHg,且神志恍惚，四肢厥冷，患者

甚至出現失血性休克，應迅速補充血容量，應及時查找原因是否有合并內臟

破裂，及時請有關科室會診，同時臨時結扎肢體

出血部位。

3、準備好各種搶救物品及藥品。

4、撿改創傷性休克期間，應每15—30min測生命體征一次，

病情穩定后可改為1?2h一次，同時應用心電監護，病情允許時，

去手術室處理（必要時）。

5、密切觀察患者的神志面色、口唇、指甲的顏色，密切觀察病情變化。

6、注意為患者保暖，適當增加蓋被，但應避免用熱水袋或熱水防止燙

傷。

7、及時留取各種標本，并送檢。

8、安慰患者和家屬給患者提供心理服務。

9、按《醫療事故處理條例》規定，在搶救結束6h內，據實準確地記錄

搶救過程。

處理程序：

立即搶救一通知醫生一繼續搶救一觀察生命體征一告知家屬一記錄搶

救過程

四十一、糖尿病酮癥酸中毒患者的應急預案及程序

1、當患者發生酮癥酸中毒時，患者表現為惡心、嘔吐、嗜睡或

煩躁，呼吸加深。后期血壓下降，四肢厥冷，重者昏迷。因此應立即采取措

施，醫護配合，爭分奪秒搶救患者。

2、通知醫生的同時，迅速為患者建立靜脈通路（全部使用套管針）補

充液體，必要時開通雙通道。

3、吸氧、心電監護。準確執行醫囑，確保液體和胰島素的輸入，液體

輸入量應在規定時間內完成，常規應用微量泵泵入胰島素。備好各種用品及

藥品，如吸痰器、開口器、舌鉗、搶救車等。

4、有澹妄、煩躁不安者加床檔，每lh查血糖一次并做好記錄。

5、按時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴密觀察神志、瞳孔、出入液

量，并詳細記錄，及時報告醫生。

6、患者病情好轉，逐漸穩定后，向患者及家屬了解發生酮癥酸中毒的

誘因，協助制定有效的預防措施。

7、按《醫療事故處理條例》規定，在搶救結束6h內，據實、準確地記

錄搶救過程。

8、處理程序：

立即搶救-保持呼吸道通暢一建立靜脈通道一吸氧、監護一觀察生命體

征一告知家屬記錄搶救過程

四十二、開放性骨折患者的應急預案及程序

1、及時通知醫生的同時'迅速為患者建立靜脈通道，補充血容量，抽

取血標本，必要時遵醫囑輸血，準確及時應用藥物。

2、保持呼吸道通暢，充分給氧，改善患者的通氣功能，提高組織血氧

含量，糾正低氧血癥。

3、傷肢妥善固定，傷處包扎止血，充分暴露患者身體各部分，發現危

及生命的重要創傷。

4、常規采集血液標本，以便及時做生化、腎功能、紅細胞壓積等化驗

檢查，協助做各種輔助檢查。

5、必要時留置尿管，觀察尿液顏色、性質和量，以了解有效循環血量

情況，泌尿系統損傷及損傷程度。

6、協助做好各種診斷性穿刺及治療，如胸穿、腹穿、胃腸減壓及胸腔

閉式引流術。

7、搶救的同時做好術前準備，禁飲食準備、備皮、皮試、術前用藥準

備、各種檢查結果報告單（X線片、CT片、磁共振等）的準備等。

8、心理護理：做好患者心理護理，病情危重者，專人陪伴，使其有安

全感，聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。

四十三、閉合性腹部外傷患者的應急預案及程序

1、立即通知醫生的同時，應盡早為患者建立靜脈通路，補充血容量，

必要時建立兩條靜脈通路。

2、遵醫囑靜脈給予各種止血藥物，代血漿、全血等。

3、嚴密觀察生命體征變化，用心電監護儀監測血壓，心率及血氧飽和

度，根據生命體征情況，遵醫囑應用升壓藥物，必要時微量泵注入。

4、協助醫生做腹腔穿刺，以明確診斷。

5、遵醫囑行胃腸減壓并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量，囑患者

禁飲食。

6、患者應絕對臥床休息，取平臥位，以保證腦部供血.保持室

內安靜、清潔、空氣新鮮.注意為患者保暖。

7、遵醫囑做好術前準備、備皮、注射術前藥物，待手術。

8、做好患者心理護理'陪伴病情危重的患者，使其有安全感，

聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心理。

處理程序：

立即通知醫生一開放靜脈通路一配合搶救一監測生命體征一腹穿一胃

腸減壓一絕對臥床休息一做好術前準備一做好心理護理

四十四、急性胸部外傷患者的應急預案及程序

1、立即通知醫生，迅速建立兩條以上靜脈通路，給予氧氣吸入，應用

心電監護，通知患者禁飲食。

2、保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。嘔吐時頭偏向一側，避

免誤吸，觀察嘔吐物性質、量及顏色并記錄。

3、遵醫囑應用止血劑及激素。

4、密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色。每15—30min測量

生命體征一次，嚴重者5min測一次，病情穩定后遵醫囑測量生命體征。

5、備好搶救用物和藥物。

6、配合醫生放置胸腔閉式引流，觀察引流液性質、顏色及量并記錄，

如持續引出不凝血塊或持續大量溢氣且肺難以復張，心率＞120次/min,血

壓＜80/5OmmHg,神志恍惚，四肢厥冷，說明患者出現失血性休克