編號：__________2024正畸治療標準協議書書甲方：___________________乙方：___________________簽訂日期：_____年_____月_____日

2024正畸治療標準協議書書合同目錄第一章：總則1.1合同定義1.2合同雙方的權益與義務1.3合同的生效與終止1.4合同爭議的解決方式第二章：患者信息2.1患者基本信息2.2患者病歷資料2.3患者正畸需求及預期目標第三章：醫生信息3.1醫生資質與經驗3.2醫生建議的治療方案3.3醫生的義務與責任第四章：治療方案4.1治療流程與步驟4.2治療時間與周期4.3治療過程中可能出現的問題及應對措施第五章：治療費用5.1費用的計算方式5.2費用的支付方式與時間5.3費用退還與調整的條件第六章：治療材料6.1使用的正畸材料品牌與型號6.2材料質量保證與售后服務6.3患者對材料的選擇權與知情權第七章：治療過程中的配合7.1患者的義務與責任7.2醫生的義務與責任7.3雙方溝通與配合的方式第八章：治療效果與滿意度8.1治療效果的評價標準8.2患者滿意度的調查與反饋8.3治療效果不滿意時的處理方式第九章：合同的變更與解除9.1合同變更的條件與程序9.2合同解除的條件與程序9.3合同變更與解除后的權益處理第十章：違約責任10.1雙方違約的情形10.2違約責任的承擔方式10.3違約糾紛的解決方式第十一章：隱私保護11.1患者隱私權的內容與保護措施11.2醫生對患者隱私的保護義務11.3隱私泄露的責任與處理方式第十二章：法律適用與爭議解決12.1合同適用的法律法規12.2合同爭議的解決方式12.3法院管轄與執行第十三章：其他約定13.1雙方的其他特殊約定13.2合同的補充條款13.3合同的修改與更新第十四章：附則14.1合同的簽署與生效14.2合同的份數與保管14.3合同的解除與終止后的處理合同編號2024正畸治療標準協議書第一章：總則1.1合同定義1.2合同雙方的權益與義務1.2.1甲方權益與義務甲方有權了解自己的病情和治療方案，有權選擇或拒絕治療材料，并按照合同約定支付治療費用。甲方應按照醫生的建議進行治療，并遵守治療過程中的相關規定。1.2.2乙方權益與義務乙方應根據甲方的病情和需求，制定合適的治療方案，并使用符合標準的相關材料。乙方應向甲方說明治療過程、可能出現的問題及應對措施，并確保治療過程中的隱私保護。1.3合同的生效與終止本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。如雙方在合同期內達成一致，可提前終止合同。合同終止后，乙方應對甲方的病情和治療情況進行必要的跟蹤和關注。1.4合同爭議的解決方式本合同履行過程中發生的爭議，雙方應通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第二章：患者信息2.1患者基本信息甲方姓名：________________，性別：_______，出生日期：____年__月__日，住址：________________________。2.2患者病歷資料甲方患牙情況：____________________________________________________________________________。2.3患者正畸需求及預期目標甲方正畸需求：____________________________________________________________________________。甲方預期目標：____________________________________________________________________________。第三章：醫生信息3.1醫生資質與經驗乙方姓名：________________，性別：_______，執業醫師編號：____________________________。乙方資質：____________________________________________________________________________。乙方臨床經驗：________________________________________________________________________。3.2醫生建議的治療方案乙方根據甲方的病情和需求，建議的治療方案如下：（1）治療類型：________________________________________________________________________。（2）治療流程與步驟：__________________________________________________________________。（3）預計治療時間與周期：______________________________________________________________。3.3醫生的義務與責任乙方應按照約定為甲方提供專業的正畸治療服務，并確保治療過程中的安全和效果。乙方應對甲方的病情和治療情況進行保密，并維護甲方的隱私權。第四章：治療方案4.1治療流程與步驟詳細描述治療的具體流程和步驟，包括但不限于初診、拍片、制定治療計劃、佩戴矯治器、定期調整、佩戴保持器等。4.2治療時間與周期根據甲方的具體情況，預計治療時間為______個月，治療周期為______個月。4.3治療過程中可能出現的問題及應對措施乙方應向甲方說明治療過程中可能出現的問題，如疼痛、牙齒松動等，并告知甲方相應的應對措施。第五章：治療費用5.1費用的計算方式本合同治療費用總計為人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：____________________元。5.2費用的支付方式與時間（1）首期支付：人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：____________________元，于合同簽訂之日起____個工作日內支付。（2）分期支付：人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：____________________元，分____期支付，每期支付時間為______個月。5.3費用退還與調整的條件如甲方因特殊原因要求終止治療，乙方應在扣除已產生費用后，退還剩余費用。如治療過程中出現費用調整，雙方應協商解決。第六章：治療材料6.1使用的正畸材料品牌與型號乙方為本合同治療過程中使用的正畸材料品牌與型號如下：（1）矯治器：________________________________________________________________________。（2）保持器：________________________________________________________________________。6.2材料質量保證與售后服務乙方保證所使用的正畸材料符合國家相關標準，并提供的售后服務。如甲方在使用過程中發現材料問題，乙方應負責解決。6.3患者對材料的選擇權與知情權甲方有權選擇正畸材料的品牌與型號，并有權要求乙方提供相關材料的信息。乙方應在治療前向甲方說明所用材料的特點、優勢和可能的風險。第七章：治療過程中的配合7第八章：治療效果與滿意度8.1治療效果的評價標準治療效果的評價標準如下：（1）牙齒排列整齊度；（2）咬合關系正常；（3）面部外觀改善程度；（4）患者的主觀感受。8.2患者滿意度的調查與反饋治療過程中，乙方定期向甲方了解治療效果和滿意度，并根據甲方反饋調整治療方案。8.3治療效果不滿意時的處理方式（1）調整治療方案；（2）延長治療周期；（3）提供額外治療服務。第九章：合同的變更與解除9.1合同變更的條件與程序合同變更的條件如下：（1）甲方因病情變化需要調整治療方案；（2）乙方因特殊情況需要調整治療方案。合同變更的程序為：雙方協商一致，并簽訂書面變更協議。9.2合同解除的條件與程序合同解除的條件如下：（1）甲方自愿要求解除合同；（2）乙方因無法履行合同義務被迫解除合同。合同解除的程序為：雙方協商一致，并簽訂書面解除協議。9.3合同變更與解除后的權益處理合同變更與解除后，乙方應根據實際情況，退還剩余費用或扣除已產生費用。雙方應對治療過程中的相關資料和信息進行交接。第十章：違約責任10.1雙方違約的情形雙方違約的情形包括但不限于：（1）甲方未按約定支付治療費用；（2）乙方未按約定提供治療服務。10.2違約責任的承擔方式違約責任承擔方式如下：（1）違約方支付違約金；（2）違約方賠償因此給對方造成的損失。10.3違約糾紛的解決方式違約糾紛的解決方式如下：（1）雙方協商解決；（2）向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第十一章：隱私保護11.1患者隱私權的內容與保護措施甲方隱私權的內容包括：（1）甲方的個人信息；（2）甲方的病情和治療情況；（3）甲方的聯系方式。保護措施如下：（1）乙方不得泄露甲方隱私；（2）乙方不得將甲方信息用于其他目的。11.2醫生對患者隱私的保護義務乙方有義務保護甲方的隱私，不得向第三方泄露甲方的個人信息和病情。11.3隱私泄露的責任與處理方式如乙方泄露甲方隱私，乙方應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此造成的損失。第十二章：法律適用與爭議解決12.1合同適用的法律法規本合同適用中華人民共和國法律。12.2合同爭議的解決方式本合同爭議的解決方式如下：（1）雙方協商解決；（2）向合同簽訂地人民法院提起訴訟。12.3法院管轄與執行本合同爭議由合同簽訂地人民法院管轄，并按照法院判決執行。第十三章：其他約定13.1雙方的其他特殊約定雙方如有其他特殊約定，應以書面形式附加本合同。13.2合同的補充條款本合同的補充條款如下：（1）____________________________________________；（2）____________________________________________；（3）____________________________________________。13.3合同的修改與更新本合同的修改與更新應經雙方協商一致，并以書面形式進行。第十四章：附則14.1合同的簽署與生效本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。14.2合同的份數與保管本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。雙方均有合同的保管權。14.3合同的解除與終止后的處理合同解除或終止后，雙方應對治療過程中的相關資料和信息進行交接，并按照合同約定處理剩余費用。甲方（簽字）：_______________________日期：____年__月__日乙方（簽字）：_______________________日期：____年__月__日多方為主導時的，附件條款及說明附加條款一：甲方為主導時的特殊約定1.1甲方有權選擇治療時間甲方有權根據個人需求和實際情況選擇治療開始的時間。乙方應根據甲方的要求安排治療計劃。1.2甲方有權選擇治療地點甲方有權選擇治療地點，包括但不限于乙方所在城市或其他指定地點。乙方應盡量滿足甲方的要求，并協商確定治療地點。1.3甲方有權選擇治療醫生甲方有權選擇具體的治療醫生，前提是該醫生具備相應的資質和經驗。乙方應提供甲方可選擇的醫生名單，并尊重甲方的選擇。附加條款二：乙方為主導時的特殊約定2.1乙方有權調整治療方案乙方根據甲方的病情和治療進展，有權調整治療方案。乙方應在調整前與甲方充分溝通，并解釋調整的原因和預期效果。2.2乙方有權更換治療醫生如乙方認為甲方的治療效果不佳或出現特殊情況，乙方有權更換治療醫生。乙方應提前與甲方溝通，并說明更換醫生的理由。2.3乙方有權終止治療如乙方認為繼續治療對甲方不利，或甲方違反合同約定，乙方有權終止治療。乙方應提前與甲方溝通，并說明終止治療的理由。附加條款三：第三方中介參與時的特殊約定3.1第三方中介的角色與責任第三方中介是指在甲方和乙方之間提供介紹、協調和促成合同簽訂服務的第三方。第三方中介應確保甲乙雙方的合法權益，并協助雙方履行合同義務。3.2第三方中介的報酬第三方中介的報酬由甲方和乙方協商確定。報酬方式可以是一次性支付或按比例分成。具體報酬數額和支付方式應在合同中明確。3.3第三方中介的保密義務第三方中介應對甲方和乙方的相關信息和資料保密，不得泄露給任何無關方。違反保密義務的，應承擔相應的法律責任。3.4第三方中介的協助義務第三方中介應協助甲方和乙方履行合同義務，包括但不限于協調雙方溝通、處理合同履行中的問題，并協助解決爭議。附件及其他補充說明一、附件列表：1.甲方個人信息及病歷資料2.乙方資質證明與經驗介紹3.治療方案詳細說明4.治療材料品牌與型號及相關質量保證5.治療過程中的患者配合說明6.治療效果評價標準與滿意度調查表7.合同變更與解除的書面協議8.違約金計算方式與賠償標準9.隱私保護協議10.法律適用與爭議解決的相關法律文件11.第三方中介的報酬協議與保密協議12.治療過程中可能出現的問題及應對措施指南13.合同履行過程中的溝通與協調機制二、違約行為及認定：1.甲方違約行為及認定：未按約定時間支付治療費用；未按照醫生的建議進行治療，導致治療效果不佳；提供不真實或誤導性的個人信息和病歷資料。2.乙方違約行為及認定：未按照約定提供治療服務或服務質量不符合標準；使用不符合國家標準的治療材料；未履行保密義務，泄露甲方或乙方相關信息。3.第三方中介違約行為及認定：未履行介紹、協調和促成合同簽訂的服務；未確保甲乙雙方的合法權益，導致合同履行出現問題；泄露甲方、乙方或雙方的信息和資料。三、法律名詞及