閉合性顱腦損傷的特點閉合性顱腦損傷——指硬腦膜仍屬完整的顱腦損傷，雖然頭皮和顱骨已有開放性創口，但顱腔內容物并未與外界交界，故而仍稱為閉合性顱腦損傷。第2頁,共18頁，星期六，2024年，5月病因有直接暴力和間接暴力

→前者是暴力作用于腦組織的一瞬間就已造成的損傷→后者是指外力作用于身體其他部位，通過傳遞后，外力到達頭部所引起的顱腦損傷。第3頁,共18頁，星期六，2024年，5月病例特點：30床XXX入院情況：1.XXX，男，41歲。2.系“頭部外傷兩小時伴意識不清”入院；3.查體：T36.5℃P78次/分R20次/分Bp168/86mmHg。神志深昏迷，GCS4分。頭頂部可見頭皮挫裂傷，未及明顯出血。結膜無充血，耳鼻無溢液，頸軟，雙側瞳孔等大等圓，直徑6.0mm，對光反應消失雙側額紋對等。雙側巴氏征（+）；4.頭顱CT示：左額顳頂部急性硬膜下血腫，蛛網膜下腔出血。中線結構向右移位，環池不清。第4頁,共18頁，星期六，2024年，5月診斷閉合性顱腦損傷特重型急性硬膜下血腫左額顳頂部腦疝創傷性蛛網膜下腔出血頭皮挫裂傷第5頁,共18頁，星期六，2024年，5月診療措施：1.監測生命體征，吸氧，告病危；2.積極完善術前檢查，急診全麻下行左側額顳頂開顱血腫清除及去骨瓣減壓術；3.術后安返病房后給予預防感染、止血、脫水降顱壓、預防癲癇及應激性潰瘍補液對癥治療第6頁,共18頁，星期六，2024年，5月病情觀察要點1.觀察病人的意識、瞳孔、生命體征變化。2.觀察顱內壓的變化。3.觀察各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質、量。4.觀察患者呼吸形態，血氧飽和度變化。5.觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等7.觀察患者皮膚情況。第7頁,共18頁，星期六，2024年，5月1.清理呼吸道無效與意識障礙有關2.營養失調

低于機體需要量3.皮膚完整性受損與意識障礙長期臥床有關4.有廢用綜合征的危險與意識和肢體功能障礙及長期臥床有關5.組織灌注量改變6.潛在并發癥癲癇、尿路感染、便秘墜積性肺炎護理診斷第8頁,共18頁，星期六，2024年，5月護理診斷：1清理呼吸道無效護理措施：1.保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。2.隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。3.翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。4.吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。痰液粘稠，遵醫囑氣管內滴藥每小時1次，持續氣道濕化或霧化吸入。5.氣管插管及氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管插管和氣管切開護理。6.給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內不搬動病人，防止食物反流入氣道。

第9頁,共18頁，星期六，2024年，5月護理措施：1.定期評估患者營養狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質等，以便及時調整營養素的供給量和配方；2.腸內外營養：早期腸外營養，待腸蠕動恢復后，逐步過渡至腸內營養支持，遵醫囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當患者肌張力增高或癲癇發作時，應預防營養液返流所致嘔吐、誤吸。護理診斷：2營養失調第10頁,共18頁，星期六，2024年，5月護理措施：1.評估病人全身營養狀況、皮膚情況。2.定時為病人翻身，在骶尾部和其它骨突出部位墊氣圈和泡沫墊，經常按摩受壓部位。3.及時更換汗濕、尿濕、滲濕的衣被，并及時抹洗局部。4.為病人抹澡時，使用中性肥皂，水溫在50℃左右，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉。5.病人皮膚瘙癢，應適當約束雙手，以免抓破皮膚。6.勤剪指甲，防止自傷。7.加強飲食護理，改善全身營養狀況，增強機體抵抗力

護理診斷：3皮膚完整性受損第11頁,共18頁，星期六，2024年，5月護理措施：1.壓瘡的預防：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；2.廢用綜合征：患者左側肢體予制動，故應將此側肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內收畸形。每日做四肢關節被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。定時松綁約束帶，讓患者能活動的肢體做主動運動。護理診斷：4有廢用綜合征的危險第12頁,共18頁，星期六，2024年，5月護理措施：1.嚴密觀察病情變化，設專人護理，并詳細記錄2.

調整輸液量和輸液速度：

（1）快速建立兩條靜脈通路，一條快速輸液兼測中心靜脈壓；另一條緩慢而均

勻地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴數的藥物。

（2）注意藥物的配伍禁忌、藥物濃度和滴數，用藥后隨時記錄。

（3）根據用藥目的，正確執行醫囑，合理安排輸液順序。

（4）快速輸液時，應注意有無咳紅色泡沫樣痰，防止肺水腫和心衰的發生。

（5）準確記錄24小時出入水量，以調整輸入量3.使用血管活性藥物4.注意保暖護理診斷：5組織灌注量改變第13頁,共18頁，星期六，2024年，5月（一）癲癇的護理主要表現：

1癲癇大發作：意識突然喪失，全身痙攣性抽搐，多持續數分鐘。

2癲癇小發作：短暫意識喪失或局部肌肉抽動。

3局限性發作：局部肌肉抽搐或感覺異常。

4精神運動性發作：以精神癥狀為主，出現多種幻覺、錯覺、自動癥等護理診斷：6.潛在并發癥第14頁,共18頁，星期六，2024年，5月護理措施：1.病人臥床休息，減少體力消耗，使代謝率降低。2.高流量輸氧，保持呼吸道通暢，以防止腦缺氧。3.遵醫囑及時給予鎮靜、抗癲癇藥物，如大侖丁、魯米那，預防癲癇發作。4.消除或減少發病誘因。

（1）病人睡眠充足，非治療需要不打擾病人睡眠。

（2）關心體貼病人，避免病人情緒激動。

（3）按時用藥，勿驟停、驟減、驟換藥物。

（4）保暖，防止感冒。

（5）禁辛辣、刺激、興奮性食物和藥物。

第15頁,共18頁，星期六，2024年，5月5加強癲癇發作時的護理：

（1）專人守護。

（2）大發作時置牙墊，防止舌咬傷。

（3）不強行按壓病人，防止關節脫臼或骨折。

（4）有假牙者迅速取出，及時解開衣服、衣扣、褲帶，頭偏向一側，防止呼吸道堵塞及限制呼吸。

（5）高流量輸氧，以改善腦缺氧。

（6）發作停止時，病人意識未完全恢復，不可喂水，以免引起飲水嗆咳，甚至窒息。

（7）詳細記錄，協助治療。6短期內頻繁大發作、間歇期意識不清者（癲癇持續狀態），遵醫囑控制發作和糾正內環境失衡。

第16頁,共18頁，星期六，2024年，5月（二）尿路肺部感染的護理護理措施：1.定時監測體溫，以及時發現體溫變化；2.保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括氣