工傷授權(quán)委托書示例合同編號：__________甲方：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________聯(lián)系人：__________乙方：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________聯(lián)系人：__________鑒于甲方（傷者）因在工作中發(fā)生意外事故，導(dǎo)致身體受傷，需要接受治療及康復(fù)，在此期間可能需要法律協(xié)助及代表。甲方為維護(hù)自身合法權(quán)益，特此委托乙方（受托人）代為處理與本次工傷有關(guān)的下列事務(wù)：一、代為辦理工傷認(rèn)定申請，包括提交相關(guān)證明材料、參加工傷認(rèn)定調(diào)查和聽證會(huì)等；二、代為申請工傷醫(yī)療待遇，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等；三、代為申請傷殘?jiān)u定，包括但不限于提交評定材料、參加評定程序等；四、代為申請工亡認(rèn)定，包括提交相關(guān)證明材料、參加工亡認(rèn)定調(diào)查和聽證會(huì)等；五、代為申請工亡待遇，包括但不限于工亡補(bǔ)助金、喪葬費(fèi)等；六、代為處理與本次工傷有關(guān)的勞動(dòng)爭議，包括但不限于申請勞動(dòng)仲裁、參加訴訟程序等；七、代為行使其他與本次工傷相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)。甲方授權(quán)乙方在處理上述事務(wù)時(shí)，以甲方的名義簽署相關(guān)文件、協(xié)議和申請材料等。乙方在行使甲方授權(quán)事務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，切實(shí)維護(hù)甲方的合法權(quán)益。本授權(quán)委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方傷愈并恢復(fù)勞動(dòng)能力之日止。本授權(quán)委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（簽名/蓋章）：__________日期：__________乙方（簽名/蓋章）：__________日期：__________一、附件列表：1.工傷認(rèn)定申請表2.工傷醫(yī)療待遇申請表3.傷殘?jiān)u定申請表4.工亡認(rèn)定申請表5.工亡待遇申請表6.勞動(dòng)爭議仲裁申請書7.授權(quán)委托書8.相關(guān)證明材料（包括但不限于醫(yī)療證明、工資證明等）二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按照甲方授權(quán)范圍處理事務(wù)，視為違約。2.乙方未按時(shí)完成授權(quán)事務(wù)，視為違約。3.乙方在處理事務(wù)過程中，違反國家法律法規(guī)，視為違約。4.乙方未切實(shí)維護(hù)甲方合法權(quán)益，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.工傷：在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)因工作原因受到的傷害。2.授權(quán)委托書：甲方授權(quán)乙方代為處理與工傷相關(guān)事務(wù)的書面文件。3.工傷認(rèn)定：政府部門對工傷事故進(jìn)行認(rèn)定，確定傷者是否為工傷的過程。4.傷殘?jiān)u定：政府部門對工傷造成的傷殘程度進(jìn)行評定，以確定相應(yīng)的待遇。5.工亡認(rèn)定：政府部門對工作中發(fā)生的死亡事故進(jìn)行認(rèn)定，確定是否為工亡。6.工亡待遇：對工亡人員家屬給予的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償及其他待遇。7.勞動(dòng)爭議：勞動(dòng)關(guān)系雙方在勞動(dòng)權(quán)利義務(wù)上發(fā)生的糾紛。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方對乙方的處理結(jié)果不滿意。解決辦法：雙方協(xié)商解決，或乙方重新辦理相關(guān)事務(wù)。2.問題：乙方在處理事務(wù)過程中，遇到不可抗力因素導(dǎo)致延遲。解決辦法：及時(shí)通知甲方，協(xié)商延期辦理。3.問題：乙方在處理事務(wù)過程中，需要額外費(fèi)用。解決辦法：雙方協(xié)商解決，甲方承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。4.問題：甲方在授權(quán)期間內(nèi)要求撤銷授權(quán)。解決辦法：雙方協(xié)商解決，甲方提供書面撤銷授權(quán)聲明。五、所有應(yīng)用場景：1