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范本在城市橋涵保護區域內從事打樁頂進架設管道設施申請書貴陽市城市管理局：茲有貴陽市XX公司（單位或個人）因XX工程項目建設需在城市橋涵保護區域內從事￡打樁￡頂進￡架設管道設施施工。橋梁名稱及具體路段：貴陽市北京東路XX，施工時間：2018年5月1日上午8時。特此申請。附件：1.申請表2.施工方案3.授權委托書4.情況說明申請單位或個人（簽章）：聯系人：聯系電話：身份證號碼：組織機構代碼證：XXXX年X月X日附件1貴陽市在城市橋涵保護區域內從事打樁頂進架設管道設施申請表編號填報時間：X年X月X日申請單位或個人張三經辦人李四聯系電話（移動電話）申請事項在城市橋涵保護區域內從事打樁□頂進□架設管道設施施工時間X年X月X日——X年X月X日施工地點貴陽市XX路XX橋項目性質□商業性□公益性施工事由需列明施工項目基本情況及可能對城市橋涵造成的影響。受理人受理時間現場勘查意見勘查人：年月日處領導審核意見簽字：年月日局領導審批意見簽字：年月日結辦人結辦日期年月日貴陽市城市管理局制附件2施工方案應包括以下要素：一、編制依據及理由二、項目概況、技術標準及主要工程量三、施工作業及工期安排四、安全文明施工及地下管線保護措施五、應急預案六、申請人認為其他需要說明的事項單位或個人（簽章）：年月日附件3授權委托書貴陽市城市管理局：我司向你局申請（事項名稱）行政許可，依照法律規定，特委托張三為我司的代理人，辦理本許可事項的一切事務。委托人（蓋章）：年月日委托人電話：139XXXXXXXXXX代理人電話：139XXXXXXXXXX附件4情況說明（申請原因及可能造

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