壓瘡預(yù)防及護(hù)理20XX

年8月8日匯報人：xxX02

壓瘡發(fā)生的原因03

壓瘡分期及護(hù)理

04壓瘡的預(yù)防壓瘡的概念壓瘡的概念壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到阻礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營養(yǎng)，以致局部組織失

去正常功能而形成的潰爛和組織壞死，又稱壓力性潰瘍。口多發(fā)于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(主要為腦血管疾病)、體質(zhì)虛弱、各種消耗性疾病及老年患者。口若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素、吸煙等更易發(fā)生。壓瘡發(fā)生的原因形成因素——壓力口壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力，是最重要的致病因素。口當(dāng)外在壓力大于毛細(xì)血管壓時，毛細(xì)血管和淋巴管內(nèi)血流減慢，導(dǎo)致氧和營養(yǎng)供應(yīng)不足，代謝廢

物排泄不暢易促使組織變性導(dǎo)致組織缺血壞死。形成因素——剪切力□剪切力是與組織表面平行的外力。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲(角度的變化)甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半臥位時。口剪切力存在時即使很小的壓力，壓迫時間短也會造成皮膚及軟組織的缺血性損害!形成因素——摩擦力口病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容易產(chǎn)生摩擦力。口將表皮的淺層細(xì)胞從基底層細(xì)胞中分離導(dǎo)致皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細(xì)胞聚集及真皮壞死。可造成機(jī)體對傷害性刺激無反應(yīng)。感覺受損合并移動度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡的主要原因。指患者自主改變體位的能力受損。活動或移動受限使患者局部受壓時間延長，壓瘡發(fā)生機(jī)會增加。造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應(yīng)激代謝的調(diào)

節(jié)能力減弱。脂肪組織菲薄處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加了壓瘡發(fā)生的危險。浸漬過度潮濕造成皮膚異常脆弱的狀態(tài)。浸漬狀態(tài)下皮

膚松軟，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切力和摩擦力所傷。過度潮濕或干燥均可促成壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。活動受限感覺受損營養(yǎng)不良潮

濕老年患者心臟血管功能減退，毛細(xì)血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減退.局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。

據(jù)統(tǒng)計40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40

歲以下患者的6-7倍。臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率高。應(yīng)激

狀態(tài)下激素大量釋放。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分

泌傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，伴胰島索抵抗和糖脂代謝紊亂，

內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低。護(hù)理用具、體位、應(yīng)激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護(hù)理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險因素。吸煙應(yīng)激其他年齡煙草中的尼古丁使末梢血管痙攣，局部營養(yǎng)不良，增加了組織的壓瘡易感性壓瘡分期及護(hù)理淤血紅潤期

炎性浸潤期深度潰瘍期

淺度潰瘍期可疑深部組織損傷紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡及時去除病因(壓力或剪切力);做好評估，制定有效防護(hù)規(guī)范局部在之前較周圍組織可能會有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低。可疑深部

組織損傷臨床表現(xiàn)特

征措

施解除局部受壓，改善局部血運，去除危險因素避免壓瘡進(jìn)展，可選用透明貼、減壓貼保護(hù)皮膚。皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若指壓紅斑

印移開時，紅斑印不會消退。淤血紅潤期I期定時翻身防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦，

防止破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注

射器抽出泡內(nèi)液體后消毒局部皮膚，再用

無菌敷料包扎。可表面噴灑潰瘍粉+水膠體敷料。表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層，傷口基地部呈潮濕粉紅狀(疼痛、表皮

破損、水泡小淺坑)。炎性浸潤期Inflammatoryinfiltration

stage護(hù)理重點癥狀口對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。口感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。口對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織。清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長淺度潰瘍期

交接病人時切勿忘記評估2基礎(chǔ)疾病的治療3

護(hù)理記錄的描述4

知情同意5

沒有一種敷料適用于壓瘡護(hù)理的全過程壓瘡的預(yù)防緩解或移除壓力源

做好皮膚護(hù)理改善機(jī)體營養(yǎng)減輕皮膚摩擦健康教育教給家屬有關(guān)皮膚護(hù)理的基本常識，了解皮膚護(hù)理的重要性護(hù)士和家屬一起對壓瘡發(fā)生可能性做出評估健康教育教給家屬有關(guān)皮膚護(hù)理的基本常識，了解皮膚護(hù)理的重要性讓病人和家屬變被動為主動，積極參與自我護(hù)理健康教育解

除

壓

力是預(yù)防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。最基本、最簡單有用的預(yù)防措施還是護(hù)理人員或家屬給病人翻身，或是病人自己定時變換體位。使用氣圈預(yù)防壓瘡口氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不

宜使用。口頻繁、過度清潔皮膚；熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚；口獨自搬動危重患者。口對已壓紅的皮膚進(jìn)行按摩2長期的營養(yǎng)不良可以增加傷口的感染，延長傷口愈合時間。1良好的傷口愈合需要機(jī)體良好的營養(yǎng)狀況。以下則送：頸椎病術(shù)后康復(fù)

鍛煉(不需要

可刪除)◆踝關(guān)節(jié)屈伸運動，促進(jìn)術(shù)后行走功能恢復(fù)◆術(shù)后床上練習(xí)、3組/日、15-20次/組。康復(fù)鍛煉第一階段跖屈背屈直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連術(shù)后第1天開始，由被動到主動，循序漸近，交替進(jìn)行；2-3組/日，5-10次/組。◆腰背肌練習(xí)，5點支撐法◆術(shù)后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、

雙肘5點支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒

鐘以上20次/組，2-3組/天。(1)五點支撐法康復(fù)鍛煉第二階段◆腰背肌練習(xí)，3點支撐法◆術(shù)后7-9天平臥于硬板床上，用頭、雙腳3

點支撐，將臀部撐起，盡量抬高，維持10

秒鐘以上20次/組，2-3組/天。(2)三點支撐法◆腰背肌練習(xí)，點支撐法(拱橋支撐法)◆術(shù)后9-