早產臨床診斷與治療指南（2014）王蕾蕾中國醫科大學附屬盛京醫院早產臨床診斷與治療指南背景以《早產的臨床診斷與治療推薦指南（草案）》（2007）為基礎參考多國最新指南及循證醫學證據，結合我國國情進行更新

單胎妊娠僅適用于：胎膜完整

自發性早產早產臨床診斷與治療指南主要內容早產的定義及分類早產高危人群早產的預測早產的預防早產的診斷早產的治療早產臨床診斷與治療指南早產的定義及分類定義：上限：37周

下限：28周或新生兒出生體重≥1000克

自發性早產根據病因治療性早產

早產臨床診斷與治療指南早產的高危人群有晚期流產及（或）早產史者陰道超聲檢查：孕中期宮頸長度（CL）<25mm子宮頸手術史，生殖系統發育畸形孕婦年齡：≤17歲或>35歲妊娠間隔過短早產臨床診斷與治療指南早產的高危人群過度消瘦多胎妊娠輔助生殖技術助孕胎兒及羊水量異常有妊娠并發癥或合并癥煙酒、吸毒等異常嗜好早產臨床診斷與治療指南早產的預測方法目前有兩個早產預測指標被推薦應用于確定患者是否需要預防性應用特殊類型的孕酮或宮頸環扎術。1）前次晚期自然流產或早產史2）妊娠24周前陰道超聲測量CL<25mm（強調標準化的CL測量方法）早產臨床診斷與治療指南標準化的CL測量方法早產的預測方法早產臨床診斷與治療指南早產的預防★一般預防：針對早產高危因素的宣教及孕期注意事項?！锾厥忸愋驮型膽茫孩傥⒘；型z囊（琪寧）②陰道孕酮凝膠（雪諾同）③17α羥巳酸孕酮酯★宮頸環扎術：①McDonalds術式②Shirodkar術式③經腹完成的宮頸環扎術早產臨床診斷與治療指南早產的預防--特殊類型孕酮的應用①對有晚期流產或早產史的無早產癥狀者，不論宮頸長短，均可推薦使用17α羥巳酸孕酮酯②對有前次早產史，此次孕24周前宮頸縮短，CL<25mm，可經陰道給予微?；型z囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d，至妊娠34周③對無早產史，但孕24周前宮頸縮短，CL<20mm，可經陰道給予微?；型z囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周早產臨床診斷與治療指南早產的預防--宮頸環扎術★能減少早產發生率的適應癥僅有如下2種：①宮頸機能不全，既往有宮頸機能不全妊娠丟失病史，此次妊娠12-14周行宮頸環扎術。②有前次早產或晚期流產史，此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL<25mm，無早產臨產、絨毛膜羊膜炎、持續陰道流血、胎膜早破、胎兒宮內窘迫等禁忌癥。★需強調，對子宮發育異常、宮頸錐切術后，無預防早產的作用。且對雙胎妊娠增加早產和胎膜早破的風險。早產臨床診斷與治療指南早產的預防--宮頸環扎術★近期有研究報道，對妊娠18-22周，CL<=25mm者，使用特殊的子宮頸托能明顯降低34周前早產的風險。★目前尚無證據證明孕酮聯合宮頸環扎術能提高療效。早產臨床診斷與治療指南早產的預防--宮頸環扎術早產臨床診斷與治療指南早產的預防--宮頸環扎術早產臨床診斷與治療指南早產的預防★尚無證據支持的早產預防方法：

臥床休息；

富含ω3脂肪酸或富含蛋白質的飲食；

口服阿司匹林；

治療牙周病；

子宮收縮的監測；

篩查遺傳性或獲得性易栓癥；

篩查宮頸陰道B族溶血性鏈球菌感染。早產臨床診斷與治療指南早產的診斷早產臨產:凡妊娠滿28周~<37周，出現規律宮縮（指每20分鐘4次或每60分鐘內8次），同時宮頸管進行性縮短（宮頸縮短≥80%），伴有宮口擴張。先兆早產:凡妊娠滿28周~<37周，孕婦雖有上述規律宮縮，但宮頸尚未擴張，而經陰道超聲測量CL≤20mm則診斷為先兆早產。早產臨床診斷與治療指南早產的診斷—與2007年指南對比FFN：預測早產的敏感度50%，特異度80%，重要意義在于陰性預測值和近期預測的意義。推薦應用。CL長度：<30mmFFN：因陽性預測值低，且基于此進行的干預研究未能明顯改善圍產兒結局，2012年ACOG發布的2個早產指南均不推薦該方法預測早產或作為預防早產用藥的依據。CL長度：<20mm2007年2014年早產臨床診斷與治療指南早產的治療宮縮抑制劑硫酸鎂的應用﹡糖皮質激素促胎肺成熟抗生素產時處理與分娩方式早產臨床診斷與治療指南早產的治療—宮縮抑制劑目的：防止即刻早產，為完成促胎肺成熟治療、以及轉運孕婦到有早產兒搶救條件的醫院分娩贏得時間。適應證：

1）宮縮抑制劑只應用于延長孕周對母兒有益者

2）對有規律宮縮的孕婦可根據宮頸長度確定是否應用宮縮抑制劑：陰道超聲測量

CL<20

mm，用宮縮抑制劑，否則可根據動態監測

CL

變化的結果用藥早產臨床診斷與治療指南早產的治療—宮縮抑制劑（1）鈣通道阻斷劑--硝苯地平（2）前列腺素抑制劑--吲哚美辛（3）β2

腎上腺素能受體興奮劑--利托君（4）縮宮素受體拮抗劑--阿托西班宮縮抑制劑給藥療程：宮縮抑制劑持續應用

48

h。不推薦

48

h

后的持續宮縮抑制劑治療。宮縮抑制劑聯合使用：盡量避免。早產臨床診斷與治療指南宮縮抑制劑硝苯地平吲哚美辛利托君阿托西班機制鈣通道阻斷劑前列腺素抑制劑β2

腎上腺素能受體興奮劑縮宮素受體拮抗劑用法口服，使用劑量無一致看法。英國皇家婦產科協會指南推薦硝苯地平起始劑量20

mg

口服，后每次

10~20

mg，每天

3~4

次，根據宮縮情況調整，可持續

48

h。主要用于妊娠

32

周前的早產，吲哚美辛起始劑量為

50~100

mg

經陰道或直腸給藥，也可口服，然后每

6

小時給

25

mg，可維持

48h。利托君起始劑量

50~100μg/min

靜脈點滴，每

10

分鐘可增加劑量

50

μg/min，至宮縮停止，最大劑量不超過

350

μg/min，共

48

h。起始劑量為

6.75

mg

靜脈點滴

1

min，繼之

18mg/h

維持

3

h，接著

6

mg/h

持續

45

h。副作用服藥中注意觀察血壓，防止血壓過低在母體方面主要為惡心、胃酸反流、胃炎等；在胎兒方面，妊娠

32

周前使用或使用時間不超過

48

h，則副作用較小；否則可引起胎兒動脈導管提前關閉，也可因減少胎兒腎血流量而使羊水量減少，因此，妊娠

32

周后用藥，需要監測羊水量及胎兒動脈導管寬度。當發現胎兒動脈導管狹窄時立即停藥。在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面主要有心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血等。使用過程中應密切觀察心率和主訴副作用輕微，無明確禁忌，但價格較昂貴。早產臨床診斷與治療指南宮縮抑制劑硝苯地平吲哚美辛利托君阿托西班機制鈣通道阻斷劑前列腺素抑制劑β2

腎上腺素能受體興奮劑縮宮素受體拮抗劑用法口服，使用劑量無一致看法。英國皇家婦產科協會指南推薦硝苯地平起始劑量20

mg

口服，后每次

10~20

mg，每天

3~4

次，根據宮縮情況調整，可持續

48

h。主要用于妊娠

32

周前的早產，吲哚美辛起始劑量為

50~100

mg

經陰道或直腸給藥，也可口服，然后每

6

小時給

25

mg，可維持

48h。利托君起始劑量

50~100μg/min

靜脈點滴，每

10

分鐘可增加劑量

50

μg/min，至宮縮停止，最大劑量不超過

350

μg/min，共

48

h。起始劑量為

6.75

mg

靜脈點滴

1

min，繼之

18mg/h

維持

3

h，接著

6

mg/h

持續

45

h。副作用服藥中注意觀察血壓，防止血壓過低在母體方面主要為惡心、胃酸反流、胃炎等；在胎兒可引起胎兒動脈導管提前關閉，及羊水量減少。

32

周后用藥，需要監測羊水量及胎兒動脈導管寬度。當發現胎兒動脈導管狹窄時立即停藥。在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面主要有心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血等。使用過程中應密切觀察心率和主訴。副作用輕微，無明確禁忌，但價格較昂貴。早產的治療—硫酸鎂的應用早期硫酸鎂為大家早產的治療選擇

1、由于其發病率較低的心臟副作用

2、相比β-受體激動劑，其中毒情況易逆轉。很多早期的研究顯示硫酸鎂能夠抑制子宮收縮，但隨后的隨機對照試驗未能證實早期的研究結果。作為抑制宮縮作用的硫酸鎂積累濃度大大高于預防子癇發作所需劑量，增加毒性的風險和潛在危險的孕婦和胎兒的副作用。相比其他可用的藥物，應用硫酸鎂所帶來的風險遠大于保胎。早產臨床診斷與治療指南宮縮抑制劑硝苯地平吲哚美辛利托君阿托西班機制鈣通道阻斷劑前列腺素抑制劑β2

腎上腺素能受體興奮劑縮宮素受體拮抗劑用法口服，使用劑量無一致看法。英國皇家婦產科協會指南推薦硝苯地平起始劑量20

mg

口服，后每次

10~20

mg，每天

3~4

次，根據宮縮情況調整，可持續

48

h。主要用于妊娠

32

周前的早產，吲哚美辛起始劑量為

50~100

mg

經陰道或直腸給藥，也可口服，然后每

6

小時給

25

mg，可維持

48h。利托君起始劑量

50~100μg/min

靜脈點滴，每

10

分鐘可增加劑量

50

μg/min，至宮縮停止，最大劑量不超過

350

μg/min，共

48

h。起始劑量為

6.75

mg

靜脈點滴

1

min，繼之

18mg/h

維持

3

h，接著

6

mg/h

持續

45

h。副作用服藥中注意觀察血壓，防止血壓過低在母體方面主要為惡心、胃酸反流、胃炎等；在胎兒可引起胎兒動脈導管提前關閉，及羊水量減少。

32

周后用藥，需要監測羊水量及胎兒動脈導管寬度。當發現胎兒動脈導管狹窄時立即停藥。在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面主要有心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血等。使用過程中應密切觀察心率和主訴。副作用輕微，無明確禁忌，但價格較昂貴。早產的治療—硫酸鎂的應用作用（新觀點）：推薦妊娠

32

周前早產者常規應用硫酸鎂作為胎兒中樞神經系統保護劑治療。不但能降低早產兒的腦癱風險，而且能減輕妊娠

32

周早產兒的腦癱嚴重程度。副作用：長期應用可引起胎兒骨骼脫鈣，造成新生兒骨折，（A

→D

）；但

ACOG

及其母胎醫學協會最近發表的共識，仍然推薦對產前子癇和子癇患者、<32

孕周的早產應用硫酸鎂。早產臨床診斷與治療指南宮縮抑制劑硝苯地平吲哚美辛利托君阿托西班機制鈣通道阻斷劑前列腺素抑制劑β2

腎上腺素能受體興奮劑縮宮素受體拮抗劑用法口服，使用劑量無一致看法。英國皇家婦產科協會指南推薦硝苯地平起始劑量20

mg

口服，后每次

10~20

mg，每天

3~4

次，根據宮縮情況調整，可持續

48

h。主要用于妊娠

32

周前的早產，吲哚美辛起始劑量為

50~100

mg

經陰道或直腸給藥，也可口服，然后每

6

小時給

25

mg，可維持

48h。利托君起始劑量

50~100μg/min

靜脈點滴，每

10

分鐘可增加劑量

50

μg/min，至宮縮停止，最大劑量不超過

350

μg/min，共

48

h。起始劑量為

6.75

mg

靜脈點滴

1

min，繼之

18mg/h

維持

3

h，接著

6

mg/h

持續

45

h。副作用服藥中注意觀察血壓，防止血壓過低在母體方面主要為惡心、胃酸反流、胃炎等；在胎兒可引起胎兒動脈導管提前關閉，及羊水量減少。

32

周后用藥，需要監測羊水量及胎兒動脈導管寬度。當發現胎兒動脈導管狹窄時立即停藥。在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面主要有心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血等。使用過程中應密切觀察心率和主訴。副作用輕微，無明確禁忌，但價格較昂貴。早產的治療—硫酸鎂的應用用法：尚無一致意見，加拿大婦產科協會（SOGC）指南推薦孕

32

周前的早產臨產，宮口擴張后用藥，負荷劑量

4.0

g

靜脈點滴，30

min

滴完，然后以

1

g/

h

維持至分娩。ACOG

指南無明確劑量推薦，但建議應用硫酸鎂時間不超過

48

h。注意事項：硫酸鎂應用前及使用過程中應監測呼吸、膝反射、尿量（同妊娠期高血壓疾病），24

h

總量不超過

30

g。禁忌證：孕婦患肌無力、腎功能衰竭。早產臨床診斷與治療指南早產的治療—糖皮質激素適應癥：所有妊娠

28~34+6

周的先兆早產應當給予１個療程的糖皮