二硝酸異山梨酯與單硝酸異山梨酯臨床應用方法單硝酸異山梨酯是較抱負的口服制劑，是否制成靜脈制劑就會有更強的治療效果？一、二硝酸異山梨酯與單硝酸異山梨酯目前臨床應用狀況分析目前臨床上常用的硝酸酯藥物主要有以下三種：硝酸甘油〔GTN、二硝酸異山梨醇酯ISD、5單硝異山梨醇酯ISM要。5種給藥途徑：舌下含片GTISD：無肝首過代謝，作用快，急性期應作首選，作用時間短。口腔噴霧GTN，ISD：同口含，由于吸取面積大，作用更快。口服ISD，ISM，GT：

硝酸甘油：生物利用度極低，一般制劑很少用于口服。偶見緩釋劑型。

硝酸異山梨酯：生物利用度為20～30%30分鐘，常有峰形作用〔濃度很快上升后又很快下降，頭痛。所以一般劑型如消難過一般片效果并不抱負。緩釋劑國外應用較多。

單硝酸異山梨酯：是ISDN的代謝產物，口服無首過代謝，生物利用度幾乎100%，4～5小時，一般制劑Bid服藥，緩釋劑型Qd服藥，是較抱負的口服藥。靜脈GTN，ISD：無首過代謝，血藥濃度快速上升，作用恒定，易于調整。皮膚GTN，ISD：無首過代謝，持續時間長，有油膏、貼膜、噴霧劑。5如何選擇才能符合藥物特性起到較好的療效是一個值得關注的問題。尤其是ISDNISMN擇口服制劑還是靜脈制劑？選擇靜脈注射還是靜脈滴注？不同的用藥方法必定導致不同的治療效果。單硝酸異山梨酯是較抱負的口服制劑，是否制成靜脈制劑就會有更強的治療效果？二、口服制劑和靜脈制劑孰優孰劣？其實不然，ISMN100%4～5靜脈達穩態濃度時間長24小時，常需彈丸注射，調整用藥較困難；另外ISMN口服和5mg/h4小時，起效落后于一次性口服20mg片劑。由此可見單硝酸異山梨酯靜脈給藥價值不大更能滿足臨床治療需要。ISDNISMN臨床特點比較5-ISMNISDNISDN5-ISMN均可用于臨床急性心肌缺血的治療，是CAD根底治療的一局部。ISDN作為一種可使用的口服藥已經有30多年了，而ISMN在八十年月初期才進入市場ISMNISDN也作為一種靜脈用藥，假設質量好,它還可以冠脈內給藥。〔一〕從藥代動力學看靜脈使用ISDNISMN的差異⒈快速起效的挑戰ISDN：快速被代謝(脫硝基)到達有效血藥濃度,5-ISMN2-ISMN。ISMN〔如5～10mg〕或快速滴注〔如1～20mg/h代替～10mg/。結果：ISMN這些簡單的要求需要操作認真，可能會需要很長時間,不僅如此,它們會增加低血壓發生的危急,ISMN長的半衰期會導致長時間的高血藥濃度，會使穩定患者病情更加困難。⒉快速消退藥物影響的挑戰5-ISMN的去除半衰期〔5小時〕ISDN〔0.5小時〕要長很多。所以輸液完畢后，有效血藥濃度會保持幾個小時(1)。結果：對于靜脈用藥，長半衰期導致的高血藥濃度，使得掌握病情及恰當用藥更為不易。⒊依據病情準時調整劑量的挑戰ISMN應也很小，其滴注過程是簡單的。在調整ISMN并超過治療水平所需的血藥濃度。〔二〕ISDNISMN的差異⒈起始作用由于ISDN的高脂溶性,ISMN脂溶性較弱，半衰4mg/h8mg/h2小時或半小時到達有效的治療濃度,當劑量增至20mg/h,需要15分鐘左右起效，假設給足夠大的劑量注射Bolusinjectio，ISMN在注射35分鐘也可起作用。⒉穩態濃度當重復地給一種藥物(如長期口服治療或輸液),到達穩定血漿濃度所需時間是該物質近5倍半衰期,ISDN2.5小時達穩態而ISMN24小時前不會達穩態。⒊臨床數據表1為國外針對ISMN針劑在心衰、肺水腫、心絞痛、急性心梗應用的爭論，其結果未提示靜脈使用ISMNISDN更優越。1ISMN針劑在心衰、肺水腫、心絞痛、急性心梗應用的爭論適應證運動誘發的心絞痛急性心肌梗死心衰/肺水腫

結果總結有效的抗心肌缺血作用同ISDN，相比無優越性，當ISMN用大劑量注射時，其起始作用才能同ISDN相比在僅有的少數資料中未顯示其優越性少數小規模爭論說明ISMN有效，但未顯示其優越性。該藥也僅僅是同GTN針劑和速尿相比。

參考文獻MichelDHerz/kerisl8:444-447,1976Stauch N,Grewe N. Z kardiol68:687-693,1979DaskalovTMedBiolInf4:3-7,1988SchneeweissAAmJcardiol661:19-21E,1988國內的一個臨床試驗爭論觀看了有心絞痛發作的冠心病患者靜脈應用這兩種藥物到達抗心肌缺血作用所需起效時間。結果顯示，給藥后315min時，ISDN改善心肌缺血的作5-ISMN明顯，直至45min時兩者間的差異才消逝，說明ISDN靜脈給藥時的起效時間明顯早于5-ISMN。與傳統觀看患者的胸痛緩解及心電圖改善狀況相比，99mTc-MIBI99mTc-MIBI心肌攝取比值可進展半定量分析，使結果更為準確。2ISDN315分鐘下壁與后壁心肌缺血明顯改善3ISMN45分鐘下壁與后壁心肌缺血仍沒有明顯改善對于抗急性心肌缺血的治療，建議首選靜脈應用ISDN。在靜脈注射硝酸酯類藥物后注射99mTc-MIBI，可見隨著冠狀動脈血流改善，心肌低灌注靠。ISDN5-ISMN改善心肌缺血的有效治療濃度不同(1ng/ml100ng/ml)。在與ISMN一樣劑量的狀況下，ISDN靜脈給藥到達有效治療濃度所需的時間短，3～5min即起效。靜脈應用ISDN具有高度的活性，能夠快速擴張血管，在數分鐘內到達改善心肌缺血的藥理作用。5-ISMNISDN20h以上才能到達穩態濃度(4～5個半衰期)ISDN2h調整〔表235-ISMN有潛在的藥物蓄積和產生低血壓的危急。因此有作者認為，5-ISMN靜脈給藥的臨床應用價值不大。治療，建議首選靜脈應用ISDN。299mTc-MIBI心肌攝取比值兩組的比較與給藥前比較：①P<0.01；與ISDN組比較：②P<0.05,③P<0.01時間給藥前給藥后3min15min45min

ISDN組0.72±0.170.84±0.19①0.88±0.17①0.90±0.13①

5-ISMN組0.71±0.120.72±0.11③0.83±0.23①②0.89±0.21①3給藥前、后兩組心電圖STT波轉變的比較與給藥前比較：①P<0.01；與ISDN組比較：②P<0.05,③P<0.01時間ISDN組5-ISMN組NT〔n〕∑ST(mm)NT〔n〕∑ST(mm)給藥前3.8±2.25.4±3.43.7±1.95.3±3.53min3.0±2.1①4.1±2.3①3.4±2.3③5.2±3.4③15min2.0±1.9②3.0±2.3②2.8±1.7①③4.5±3.0①③45min1.9±1.2②3.0±2.7②2.2±1.5②3.4±2.0②4.臨床共識國際上早在八十年月末期就考慮ISMN個打算最終取消。專家認為該產品是多余的，而且