日間手術的肌松選擇策略日間手術在“公立醫院高質量發展”背景下的意義·國務院辦公廳在《關于推動公立醫院高質量發展的意見》中重點推薦了六個方面的工作內容：>第一，構建新體系：大力建設國家醫學中心和區域醫療中心，發展緊密型城市醫療集團和縣域醫共體，積極落實分級診療制度。>第二，引領新趨勢：加強臨床專科建設，建設智慧醫院，推廣多學科診療、日間手術等服務模式。>第三，提升新效能：提高醫療資源配置和使用效率。>第四，激活新動力：持續深化醫療服務價格、醫保支付方式、人事編制、薪酬制度、培養評價制度等重點領域改革。>第五，建設新文化。>第六，堅持和加強黨對公立醫院的全面領導。·日間手術模式很好地契合了國家、醫院、學科以及患者等參與方的實際需求，因而發展勢頭十分迅猛。·數據表明，西方國家日間手術占擇期手術比例達60%以上，在英國和美國，其比例更是高達70~80%。下面就簡單從政策導向、醫院發展需求、學科發展需

求和患者需求，來談談日間手術在“公立醫院高質量發展”背景下的意義。日間手術在“公立醫院高質量發展”背景下的意義◆政策導向層面·日間手術模式符合我國醫療體制改革的方向，自2015年國務院層面首次提出“逐步擴大納入醫保支付的日間手術”以來，國家對日間手術的重

視程度日益提高。·2019年國務院辦公廳在《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》中“將日間手術占擇期手術的比例作為公立醫院績效考核的重要指標”;

2021年國務院辦公廳在《關于推動公立醫院高質量發展的意見》中明確提出“大力推行日間手術，提高日間手術占擇期手術的比例”,足見國

家對日間手術模式的重視。日間手術在“公立醫院高質量發展”背景下的意義◆醫院發展需求·日間手術具有明顯縮短住院時間、加快床位周轉、降低院內感染、提高醫療資源使用效率的優勢；可以引導醫院加強內部管理，進一步優化服

務流程、提高服務效率、控制醫療費用，切實提高優質醫療資源的利用

率和可及性。·尤其是在床位緊張、住院困難的情況下，應當鼓勵在保證醫療安全的情況下增加日間手術的開展。患者在三級醫院完成日間手術之后，可轉到

二級醫院和社區醫院接受術后隨訪、康復、護理等后續診療服務，實現

醫聯體內部下轉患者指標的提升。日間手術在“公立醫院高質量發展”背景下的意義◆學科發展需求·麻醉學科在日間手術中心的管理中具有得天獨厚的優勢：①保證日間手術室的高效運轉，統籌手術是關鍵；②保證患者安全，術前評估非常重要，因此麻醉門診應發揮麻醉前評估和宣教的重要作用；③術后疼痛和惡心嘔吐是患者延遲出院、當日返院的重要原因。在麻醉學科管理下

的日間手術中心，更利于踐行加速康復外科

(ERAS)

的理念。◆患者需求：患者樂于接受日間手術、降低患者醫療費用、患者滿意度高、日間手術管理多采用ERAS,

有利于患者的術后康復。日間手術在“公立醫院高質量發展”背景下的意義去極化肌松藥非去極化肌松藥琥珀膽堿甾體類肌松藥芐基異喹啉類肌松藥維庫溴銨阿曲庫銨羅庫溴銨杜什庫銨泮庫溴銨順式阿曲庫銨哌庫溴銨右旋筒箭毒堿米庫氯銨·肌松藥可分為去極化肌松藥和非去極化肌松藥(表),非去極化肌松

藥又可分為甾體類肌松藥和芐基異

喹啉類肌松藥。·其中米庫氯銨是短效肌松藥，因其絕大部分依靠膽堿酯酶代謝，幾乎

不依靠腎臟和肝臟清除，同時代謝

產物無活性，具有維持時間短等優

勢，逐步在日間手術中得到應用。日間手術的肌松選擇策略◆日間手術肌松選擇策略之肌松管理的主要矛盾點·麻醉誘導時需要加大肌松藥用量，從而避免聲門暴露困難和插管時的呼吸對抗，有利于氣管插管和氣道管理；麻醉維持時又要保證肌松深度，助力外科手術的順利進行，而且部分外科手術對肌松要求較高，需要達到深肌松狀態；增加肌松藥用量，可以減少其他麻醉藥用量，有助于日間手術患者術后的快速康復。·但是增加肌松藥用量后帶來的術后肌松殘余問題，又會影響到患者的安全，而且肌松藥本身還伴隨著組胺釋放和過敏的風險。日間手術的肌松選擇策略·

術后肌松殘余

術后肌松殘余會伴隨著低氧血癥發生率增加、術后肺部并發癥風險增加、麻醉恢復室(PACU)

停留時間延長、延遲拔管、肌無力不適感等問題，不僅降低日間手術的麻醉效率，而且增加患者的恐懼感、不適感，甚至增加術后死亡率、不良事件發生率，以

及術后并發癥發生率。·患者能較有力地咬住壓舌板、自主呼吸時呼氣末二氧化碳分壓和氧飽和度保持在正常水平、頭部能夠持續抬離枕頭5秒、握力達到基礎值80%以上等等，都是判斷是否存在肌松殘余阻

滯作用的基本臨床征象。·CammuG等人統計了320例給予肌松藥行全麻氣管插管的門診或住院手術患者，這些患者在到達PACU后立即測定尺神經TOFr,TOFr≤0.9

被定義為肌松殘余。常見肌松藥物殘余發生

率詳見圖，由高到低依次為阿曲庫銨(51%)、羅庫溴銨(39%)、順式阿曲庫銨(33%)、

米庫氯銨(23%)。日間手術的肌松選擇策略日間手術的肌松選擇策略·肌松藥與組胺釋放

組胺釋放是所有肌松藥共有的不良反應，可出現與組胺釋放有關的免疫調節(過敏反應)和化學調節(過敏樣反應/類過敏反應)。在

麻醉期間產生的有生命危險的過敏或過敏樣反應發生率在1/250,00至1/1,000

之間，其中肌松藥引起的占80%,其中嚴重不良反應的死亡率在3.4%~6%。·正常血漿組胺濃度為0.6ng/ml:①當組胺血漿濃度為2~10ng/ml

時，患者表現為皮膚紅斑、心率加快、血壓降低；②組胺血漿濃度>15ng/ml時，患者出現心肌收縮力下降、心臟傳導阻滯、支氣管痙攣、肺血管收縮等問題；③當組胺血漿濃度>50ng/ml

時，即表現為組胺性休克，可出現嚴重紫紺，甚至心臟停搏。日間手術的肌松選擇策略·我們來看一項Mertes

PM等人統計的法國人群1984年至2000年間麻醉期間過敏反應原因調查結果：肌松藥是導致過敏的首要原因，其次才是

乳膠和抗生素；并且在各種類型肌松藥中，米庫氯銨和順式阿曲庫銨的過敏反應的發生率最低，安全性較高(Anesthesiology,2003)。·我們再來看來自東亞人群的研究數據

(British

Journal

of

Anaesthesia,2023),這項全國性、多維度、前瞻性研究納入2019年和2020年在日

本全國42家醫療機構進行全身麻醉期間發生2級或更嚴重過敏性休克的患者，研究者對這些患者進行綜合皮試、組胺水平測試、胰蛋白酶水平

測試、嗜堿性粒細胞活化測試，以及圍術期過敏性休克臨床評分。日間手術的肌松選擇策略·研究者通過調查使用每種藥物的病例數和過敏性休克的病例總數，計算出過敏性休克的發生頻率；還調查了圍術期過敏性休克的臨床癥狀、嚴重程度、所用治療藥物和腎

上腺素用量，以評估其趨勢和變異性。·研究者們發現，日本人群的過敏性休克發生率(1:5,000)高于西方國家，排名前幾位的過敏原也與西方國家不同(發生率較高的是頭孢曲松和頭孢唑啉、羅庫溴銨)。·在本研究中，大多數過敏性休克病例在靜脈注射致敏物質后15分鐘內出現體征，圍術期過敏性休克最常見的表現是低血壓，并持續到救治成功；皮膚體征一般在后期才出

現，提示我們不能以皮膚表現為休克的判斷依據；支氣管痙攣和心動過速是圍術期過

敏性休克的常見表征，提示麻醉科醫師應對癥使用藥物；而且首發表征中沒有皮膚表

現的患者的休克，更難救治。日間手術的肌松選擇策略·減少組胺釋放水平與反應的有效方法

組胺釋放的水平與反應的嚴重程度呈正相關，組胺濃度達到正常血漿濃度的10~20倍時，可導致嚴重的心血管虛脫。

以下方法可以減少組胺釋放水平與反應：①合理掌握劑量：阿曲庫銨靜脈注射0.3~0

.4mg/kg時可以沒有組胺釋放的反應，

但藥物劑量增加到0.5mg/kg、0.6mg/kg、0.8mg/kg時，則分別有30%、50%、90%的患者產生組胺反應；②改變注射方法：緩慢靜脈注射藥物使得血藥濃度緩慢上升，保持肥大細胞處于釋放組胺的興奮閾值以下；③避免一次性注射：降低心血管反應的發生率和程度。日間手術的肌松選擇策略◆日間手術肌松選擇策略之不用肌松藥是否可行·檢索相關文獻后可知，無肌松麻醉多集中在老年人、兒童人群，泌尿外科、四肢等短小手術中，越來越多的研究者關注到無肌松藥插管的話題，不使用肌松

藥插管的實踐比例也在增加。◆日間手術肌松選擇策略之常用肌松藥和肌松拮抗藥·日間手術常用肌松藥：①羅庫溴銨：起效快、維持時間約30~40分鐘，肌松作用可以被特異性肌松拮抗藥舒更葡糖鈉逆轉，主要通過肝臟代謝，個體差異較大，對不同個體的作用時間

長短不一，不適合持續泵注，只能間斷推注；日間手術的肌松選擇策略②順式阿曲庫銨：屬于芐基異喹啉類肌松藥，中等時程，不僅肝腎代謝，過敏反應發生率也較低；③米庫氯銨：其最大的優勢在于維持時效較短，約15分鐘，給藥方式推薦為持續泵注，肝腎功能不良者應慎用。《診斷性操作鎮靜與麻醉方案指導意見》、

《圍手術期血壓管理醫-藥專家共識(2019版)》、《肌松松弛藥合理應用專家共識(2017版)》等，也都推薦米庫氯銨在日間手術、門診診療操作中的應用。·與非特異性肌松拮抗藥新斯的明相比，舒更葡糖鈉在甾體類肌松藥任何阻滯程度時都可以有效拮抗其肌松作用，拮抗速度快、肌松殘余阻滯發生率低，且逆轉后患者惡心、嘔吐發生率也較新斯的明-阿托品合劑更低。日間手術的肌松選擇策略◆日間手術肌松選擇策略之個體化精準定制肌松方案·對于日間