危重病人護理常規

一、危重病人基礎護理常規

二、昏迷患者護理常規

三、休克患者護理常規

四、腦疝護理常規

五、氣管切開患者護理常規

六、氣管插管患者護理常規

七、使用呼吸機患者護理常規

八、深靜脈置管患者護理常規

九、胸腔閉式引流護理常規

十、（血）氣胸護理常規

腹部外傷性多臟器損傷護理常規

十二、癲癇持續狀態護理常規

十三、上消化道大出血護理常規

十四、呼吸衰竭護理常規

十五、心力衰竭護理常規

十六、急性腎衰竭護理常規

一、危重病人基礎護理常規

1.熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內空氣

新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。

2.及時評估：

包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道,

藥物治療情況等。

3.急救護理措施:快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質調整滴速），

吸氧（視病情調整用氧流量），心電監護，留置導尿，保暖，做好

各種標本采集，協助相應檢查，必要時行積極術前準備等

4.臥位與安全

⑴根據病情采取合適體位。

⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予

以氧氣吸入。

⑶牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。

⑷高熱、昏迷、澹妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必

要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。

⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態。

5.嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情

況、SpCh、CVP、末梢循環及大小便等情況進行動態觀察；配合醫

生積極進行搶救，做好護理記錄。

6.遵醫囑給藥，實行口頭醫囑時，需復述無誤方可使用。

7.保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；

嚴格無菌技術，防止逆行感染。

8.保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿;

便秘者視病情予以灌腸。

9.視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養的基

本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養。

10.基礎護理

⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發、胡須、指甲短；九潔：頭

發、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭:

醫、護、飯、藥、水到病人床頭）。

⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日

2次；注意眼的保護。⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協助主

動活動。

⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h協助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，

以助分泌物排出。

⑸加強皮膚護理，預防壓瘡。

11.心理護理：及時巡視、關心病人，據情作好與家屬溝通，建立良好

護患關系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

二、昏迷患者護理常規

㈠觀察要點

1.嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應。

2.評估GLS意識障礙指數及反應程度，了解昏迷程度，發現變化立

即報告醫生。

3.觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依

據。

4.注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。

㈡護理要點

1.呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事

項。

2.建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分

泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

3.保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。

4.保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、

變形及神經麻痹。

5.促進腦功能恢復：抬高床頭30?45度或給予半臥位姿勢，遵醫囑

給予藥物治療和氧氣吸入。

6.維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上

便器，協助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌

技術。

7.維持清潔與舒適：取出義齒、發卡，修剪指（趾）甲；每日進行口

腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂;

定時進行床上榛浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。

8.注意安全：躁動者應加床檔，若出現極度躁動不安者，適當給予約

束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置

牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。

9.預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保

暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮

膚，防止燙傷。

10.預防壓瘡:使用氣墊床,骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、

平整。每1?2h翻身一次。

11.眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時，定時

用生理鹽水榛洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜

干燥及炎癥。

㈢健康教育

1.取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患

者肢體被動活動與按摩。

2.心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在

價值，以增加戰勝疾病信心。

三、休克患者護理常規

㈠觀察要點

1.嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀

察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP

降至〈90mmHg以下或較前下降20?30mmHg、氧飽和度下降等表

現。

2.嚴密觀察患者意識狀態（意識狀態反映大腦組織血液灌注情況），

瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲

鈍、昏迷等表現。

3.密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、

紫組等表現。

4.觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。

5.嚴密觀察每小時尿量，是否N30ml/h；同時注意尿比重的變化,

6.注意觀察電解質、血常規、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果

的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。

7.密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。

㈡護理要點

1.取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。

2.迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據血壓情況隨時調整輸液速

度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。

3.做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血

氧等監護。

4.需要時配合醫生盡可能行深靜脈穿刺術，以便搶救用藥，隨時監測

CVPo若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患

者血管的影響，避免皮膚壞死。

5.保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以

改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發生時,

應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔

助治療的，按相關術后護理常規護理。

6.留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解

質情況，做好護理記錄。

7.保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，

預防壓瘡。

8.做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。

9.病因護理：積極配合醫生治療原發病，按其不同病因進行護理。

10.做好患者及家屬的心理疏導。

11.嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎疾病、診治經過、藥物

準備情況、患者目前情況、特殊醫囑和注意事項等詳細進行交接班,

每班要詳細記錄護理記錄。

㈢指導要點

1.進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。

2.指導患者及家屬對誘發休克出現的疾病進行預防。

3.指導患者按時服藥，定期隨診。

四、腦疝護理常規

腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內壓的極度增高，腦組織被擠

壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做

腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫潁葉疝、海馬溝

回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。

㈠觀察要點

1.密切觀察腦疝的前驅癥狀，及時早期發現顱內壓增高：腦疝是顱

內壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內壓超過

700cmH2。持續1h即可引起腦疝。顱內高壓的臨床表現：頭痛、

嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁

嘔吐等顱內壓增高癥狀，應警惕是腦疝前驅期。

2.意識觀察：評估GLS意識障礙指數及反應程度；意識變化是腦疝

出現之前的重要表現。

3.瞳孔的監測：根據腦疝的五期臨床表現，一側瞳孔散大，對光反

射消失已屬于腦疝中晚期。

4.生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而

慢，提示腦疝前驅期。若腦疝發展迅速，呼吸可突然停止，急性

后顱內凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。

㈡護理要點

1.急救護理

⑴立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應

用。有時可合用速尿以加強脫水作用。

⑵協助做好手術準備：根據醫囑立即備皮、備血，行藥物過敏試

驗，準備術前和術中用藥等。

⑶消除引起顱內壓增高的附加因素：

①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供

給，防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧；

②保持正常穩定的血壓，從而保證顱內血液的灌注；

③保持良好的搶救環境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當

的安全措施，以保證搶救措施的落實；

④高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調等因素均可進一步促使顱

內壓升高，應予以重視。

⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管切

開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內壓增高。。

⑸對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救：

呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸

機支持呼吸；

循環支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功

能；

藥物支持：遵醫囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激素等綜

合對癥處理。

⑹嚴格記錄出人液量，注意電解質平衡的情況。

2.術后護理

⑴與手術室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，

查看皮膚情況，查看手術記錄，了解手術經過。

⑵體位：術后6h內去枕平臥，頭偏向健側或半側臥位將床頭抬高

15°?30°,每2h更換體位1次。術后72h內，取頭高位半坡

臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜

脈回流，盡量避免過度刺激和連續性護理操作。

⑶準確執行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質平衡。

⑷呼吸道管理：

①保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協助排痰，及時清除口、

鼻腔及氣道內異

②昏迷患者頭偏向一側，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；

③鼻飼者注射前抬高床頭15°,以防食物返流入氣管引起肺部感

染；

④常規氧氣吸入3?5天，氧流量2?4L/mino

⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道

用無菌鏡和吸痰管嚴格分開，防止感染；

⑥氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內滴藥等。

⑦加強營養，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的

傳播引起交叉感染。

⑸引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌

握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15cm為宜，密切觀

察引流物的顏色、性質，每日引流量以不超過500ml為宜，并做

好記錄。

⑹骨窗護理：減壓術患者一般行顱骨瓣去除或游離術，成為骨窗或

游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應加金屬

保護；通過骨窗可觀察到顱內壓的變化情況。

⑺高熱護理：遵醫囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中

度低溫（30。。?35℃）能明顯改善腦缺血后腦神經功能障礙，

減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療一，應注意監測體溫，加強

皮膚護理。

⑻飲食護理：清醒患者術后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者術

后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內聯合營養，保證患者

營養的需要。

⑼做好基礎護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理2

次/d,按時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規護理；

康復期協助指導患者進行功能鍛煉。

㈢指導要點

1.限制探視人員，保持病房安靜。

2.指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止

外傷。

3.告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者

情緒穩定。

4.避免劇烈咳嗽及用力排便。

5.進行飲食指導。

6.指導患者或家屬繼續進行肢體功能鍛煉。

7.對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應的護理指導。

五、氣管切開患者護理常規

㈠觀察要點

1.注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpCh變

化，特別是氣管切開術后三天的患者應重點加強巡視，床旁應備氣

管切開包。

2.觀察氣管分泌物的量及性狀。

3.觀察缺氧癥狀有無改善

4.嚴密監測有無并發癥的發生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫

等。

㈡護理要點

1.環境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22?24度左右，

相對濕度60%o

2.儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、

戴手套。

3.正確吸痰，防止感染：

⑴首先要掌握好恰當的吸痰時機，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰

鳴音；患者出現咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警；發現氧飽和度

突然下降等情況時給予吸痰。

⑵先將吸痰管插入氣道超過內套管1?2cm,再開啟吸痰負壓，左右

旋轉邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負壓

不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時間一次不超過15秒。

⑶吸痰前后應充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、

鼻腔。

⑷遵醫囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內滴入水份約

200ml/日左右，平均每小時約10ml,可在每次吸痰前后給予。

4.手術創面的護理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規每日在嚴格無菌

操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象

及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現

應及時進行分泌物培養，以便指導臨床用藥。

5.使用帶氣囊的氣管導管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。

6.每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術結法固定，松緊

以能容一指為度。隨時調節呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使

氣管套管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導管脫出。

7.保持內套管通暢（金屬導管）：是術后護理的關鍵。取出內套管的

方法是，左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣管

套管全部拔出。

8.維持下呼吸道通暢：保持室內溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入

療法。

9.保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。

10.拔管：對于原發病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工作一

一試行堵管，可先堵1/3—1/2,觀察有無呼吸困難現象，觀察24小

時，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24?48小時后拔管。對于

因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史

者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進行觀察，并于24小

時后拔管。拔管1?2天內應嚴密觀察。

㈢指導要點

1.吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

2.佩帶氣管套管出院者，應告之患者及家屬：

⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發生意

外。

⑵沐浴時防止水滲入氣管套管內，教會患者及其家屬清潔消毒內套管

的方法，告訴患者氣管切開術遲發性并發癥的癥狀和體征。

六、氣管插管患者護理常規

㈠觀察要點

1.嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。

2.注意觀察導管插入的深度。

3.觀察氣管分泌物的性質、顏色。

4.拔管后的觀察：⑴嚴密觀察病情變化，監測心率、血壓、血氧飽和

度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是

否紅潤，同時遵醫囑行血氣分析；⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷

等情況，發現異常及時通知醫生處理。

㈡護理要點

1.環境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22?24度左右，

相對濕度60%o

2.儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、

戴手套。

3.無論是經鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固，做好標記；防止口腔

插管時牙墊脫落；注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度。

4.氣囊管理：定時監測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前，必

須清除氣囊上滯留物。

5.保持氣管插管通暢，及時有效的進行氣管內吸痰：吸痰管吸一次換

一根，順序為氣道、口腔、鼻腔；吸痰前后應充分給氧：一次吸痰

時間不超過15秒，吸痰過程中出現氣管痙攣、紫綃、躁動不安等

情況應停止吸痰，立即通知醫生處理。

6.根據患者的病情，遵醫囑給予適量的止疼藥或鎮靜藥。

7.氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導

致痰液潴留、結痂等并發癥應加強氣道濕化（遵醫囑配置氣道濕化

液，每24小時更換一次，氣管內滴入水份約200ml/日左右，平均

每小時約10ml,可在每次吸痰前后給予）。

8.保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換,

每天做口腔護理兩次。9.經鼻或經口插管拔管方法：

⑴原發病治愈應適時拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作；

⑵如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；

⑶吸引氣管插管以上及經口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在

套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高濃度氧數分鐘（每分4?6L）,將套管內氣體放出；

⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在

氣管內套管周圍的分泌物被誤吸；

⑹拔管時在呼氣相將導管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，

以免咽部分泌物吸入；⑺一旦導管拔除后，將患者頭轉向一側，防止

口腔內分泌物誤吸入氣道；

⑻拔管應盡量在白天進行，以便觀察病情與及時處理拔管后發生的合

并癥。

10.拔管后的護理：

⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；

⑵4小時內禁食，因為此時聲門關閉功能及氣道反射功能不健全；

⑶禁止使用鎮靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現；

⑷予定時翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咯痰。

㈢指導要點

1.做好患者及家屬的心理護理，消除焦慮恐懼感。

2.吸痰前應與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。

3.為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：最小漏氣

技術（MLT）*或最小閉合容積技術（MOV）*。

4.拔除導管前必須使用氣囊上滯留物清除技術。

5.拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咯痰。

*最小漏氣技術：套囊充氣后吸氣時容許不超過50毫升的氣體從套

囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然

后以0.1毫升/次進行套囊放氣，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。

*最小閉合容積技術：套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。先把套囊

注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進行套囊放氣，聽到

漏氣聲后向套囊內注氣01毫升/次，無漏氣即可。

七、使用呼吸機患者護理常規

㈠觀察要點

1.觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；

2.評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節

律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。

3.觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫生處

理。

4.每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據變化

調整呼吸機參數。發現酸、堿中毒時，及時對癥處理。

5.觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。

㈡護理要點

1.保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀

態。預設潮氣量(VT)6?8ml/kg,頻率(RR)16?20次/分，吸/

呼比(I：E)1：1.5-2,吸入氧濃度(Fi02)：40%?60%。

2.向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心

理。

3.保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防

止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內插管或氣管套管；嚴格

無菌操作。

4.呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經醫生同意護士不可任意調節

呼吸機參數。

5.保持濕化罐內無菌蒸儲水或注射用水于正常刻度范圍內。保持吸入

氣體溫度在32?34℃。

6.保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻

塞管路或流入患者氣道內或返流入濕化罐。勤倒集水杯內集水。

7.呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換。每周沖洗呼吸機

上的過濾網。

8.呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和

人工氣道脫出。

9.注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工

氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。

10.有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導致低

血壓，應采取相應措施，維持循環穩定。

11.胸部物理治療每4小時一次。

12.遵醫囑使用鎮靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥

后狀況。

13.呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧

氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題

解決。

14.心理護理

⑴呼吸機通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環境的陌生及呼

吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現焦慮、恐懼

及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機治療過程中會出現呼吸機

心理依賴問題。

⑵重視患者的心理問題，理解與疏導，讓患者熟悉病房環境，了解呼

吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，

可備紙筆或寫字板等非語言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸,

爭取早日脫機。

㈢指導要點

1.患者發生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應立即脫開呼

吸機，用簡易人工呼吸器輔助通氣。

2.注意保持濕化器中蒸鐳水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。

3.吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

八、深靜脈置管患者護理常規

㈠觀察要點

1.觀察置管的長度、時間，。

2.觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。

3.觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰高熱等全身感染征象。

㈡護理要點

1.保持穿刺點皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次,疑有污染隨時更換。

2.妥善固定導管，導管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。

3.深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。

輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插頭皮

針2?3根，肝素帽3?5天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通

道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。

4.及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導

管堵塞。

5.血管活性藥物應單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端;

防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應直接

連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。

6.拔除導管后按壓穿刺點5分鐘，防止出現局部血腫，用消毒液消毒

局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。

㈢指導要點

若深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態，立即用空針向外抽吸,

切勿將血凝塊沖入血管內，否則易導致血栓栓塞；若回抽不通，應拔

除導管。

九、胸腔閉式引流護理常規

㈠觀察要點

1.嚴密觀察生命體征的變化。

2.觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質及水柱波動范圍。

3.觀察引流管處傷口的情況。

4.拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下

氣腫等癥狀。

㈡護理要點

1.保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口

引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉

引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規程，防止感染。

2.體位：胸腔閉式引流術后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓

勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負

壓，使肺擴張。

3.維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流

管胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應高于患者胸腔，以免

引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時擠壓引流管，每30?60分鐘1

次，以免管口被血凝塊堵塞;水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸

腔內負壓的大小，正常水柱上下波動4?6cm,如水柱無波動，患者

出現胸悶氣促，氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被

血塊堵塞，需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使

其通暢，并通知醫生。

⑴擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后

打開止血鉗，使引流液流出。

⑵檢查引流管是否通暢最簡單的方法:觀察引流管是否繼續排出氣體

和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患

者深呼吸或咳嗽時觀察。

4.妥善固定：運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應低于

膝關節，保持密封。

5.準確記錄:每日更換水封瓶，作好標記，記錄引流量,如是一次性引

流瓶無需每日更換。

手術后一般情況下引流量應小于80ml/u,開始時為血性，以后顏色

為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量＞500ml或每小時引流量

在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質較粘稠，易凝血，則疑為

胸腔內有活動性出血。

6.呼吸功能的鍛煉：指導患者進行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部

感染，促進肺復張的重要措施之一。

方法如下：指導患者進行緩慢吸氣直到擴張，然后緩慢呼氣，重復

10次/分鐘左右，3?5次/日，每次以患者能耐受為宜。

7.脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消

毒后用凡士林紗布封閉傷口，協助醫生做進一步處理。如引流管連

接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換

整個裝置。

8.拔管指征：48?72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引

流液小于50ml,膿液小于10ml,X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣,

患者無呼吸困難即可拔管。

方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆

蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。

㈢指導要點

1.做好患者和家屬的心理疏導工作，緩解焦慮情緒。

2.講解戒煙、咳嗽、預防肺部感染的重要性，以取得患者的主動配合。

3.告知患者如發生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時就診。

4.保證休息，合理活動及營養均衡。

十、（血）氣胸護理常規

㈠觀察要點

1.觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴

重程度。

2.觀察胸腔閉式引流液的性質、顏色和量，判斷進行性血胸出現。

3.觀察患者T、BP、P、R、CVP、尿量等指標，了解病情變化。

4.注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。

5.觀察用藥后的反應及副作用。

㈡護理要點

1.體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩取半（坐）臥位。

2.保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；

3.及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。

4.迅速糾正呼吸及循環系統障礙：

⑴立即協助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術，引出積氣、積血，減輕

對肺及縱隔的壓迫；如有多發性肋骨骨折胸壁軟化及出現反常呼吸

者，應當立即協助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術。

⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補充血容

量和搶救休克，根據病情掌握輸液速度，準確記錄出入量。

5.氧療：根據病情需要，應用呼吸機或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的

高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正

缺氧時方可停止。

6.應用呼吸機的患者，根據血氣分析結果，遵醫囑調整呼吸機參數,

糾正酸堿失衡。

7.鎮靜鎮痛：應用鎮靜鎮痛劑預防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨

折患者可遵醫囑予胸帶或寬膠布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導

或協助其用雙手按壓患側胸壁。

8.保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時

報告醫生。

9.預防控制感染：遵醫囑合理足量使用抗菌藥物；指導和協助患者咳

嗽咳痰，及時清理分泌物，加強肺部理療，防止肺部并發癥。

11.加強患者的皮膚護理，避免壓瘡；加強營養，必要時遵醫囑給予靜

脈高營養。

12.病房定時通風，預防感冒，保證患者有充足睡眠。

㈢指導要點

1.囑注意安全，防止發生意外事故，講解相關急救知識

2.指導患者治療基礎疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。

3.注意保暖，適量運動，勞逸結合，預防感冒。

4.指導患者保持心情舒暢，避免情緒波動。

5.定期復查，出現不適及時就醫。

十一、腹部外傷性多臟器損傷護理常規

㈠觀察要點

1嚴密監測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，

注意有無休克的表現。

2.觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態及頻率。

3.觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質臟器損傷還是空腔臟

器損傷。

4.觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。

㈡護理要點

1.保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管

插管或氣管切開，予以人工呼吸。

2.迅速補充血容量：快速建立靜脈通道2?3條，以上肢靜脈為宜（1

路擴容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置

管。

3.體位：抬高下肢15°?20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸

部10°?20°,抬高下肢20°?30°)o

4.遵醫囑立即行備皮、皮試、合血、導尿、胃腸減壓等，協助做好術

前準備。

5.術后護理：

⑴體位：根據麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位；

⑵遵醫囑準確給藥、補液，維持水電解質平衡；

⑶嚴格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護理記錄；

⑷切口護理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被

浸濕時注意其顏色、性質及量，并及時更換敷料保持干燥，并做

好記錄；

⑸疼痛護理：如采取合適體位、遵醫囑使用止痛劑、輔助療法等；

⑹引流管的護理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護

引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質、量，

并做好記錄；定時更換引流袋。

⑺評估腸蠕動恢復情況，據情況鼓勵適當活動。

6.做好基礎護理，預防感染：

⑴病室定期通風換氣，進行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導尿管

按相應常規護理。

⑵口腔護理2次/d,協助翻身、拍背，指導咳嗽咳痰，及時吸痰，

防止肺部感染。

7.飲食護理：根據患者具體病情指導飲食。

8.心理護理：鼓勵開導患者樹立戰勝疾病的信心。

㈢指導要點

1.做好患者及家屬的心理疏導，減輕焦慮情緒。

2.適當休息，注意鍛煉，促進康復。

3.告知患者飲食注意事項。

4.告知患者若有不明原因的發熱(>38℃)或腹痛腹脹、肛門停止排

氣排便等不適應及時就診。

十二、癲癇持續狀態護理常規

癲癇持續狀態是指持續頻繁的癲癇發作形成了一個固定的癲癇狀況,

包括一次癲癇發作持續30分鐘以上或連續發作，發作間歇期意識不

恢復者。

㈠觀察要點

1.密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。

2.監測動脈血氣、血生化，維持內環境的穩定。

3.監測藥物反應：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作

用，故注射時應嚴密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。

4.觀察發作類型、部位、持續時間、間隔時間及發作時的癥狀表現和

發作后情況。

㈡護理要點

1.了解發病前驅癥狀、誘因、服藥史。

2.急性發作期護理

⑴保持呼吸道通暢，嚴防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬

傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息,

每次吸痰不超過15s,以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的

牙齒是否脫落，有假牙應立即取下。

⑵給氧：發作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用

氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⑶防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注

意力量強度，防止關節脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關

節處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。

⑷控制發作：遵醫囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人

意識、呼吸、心率、血壓的變化。

⑸嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發現有腦水腫及心力衰竭的先

兆反應立即通知醫師。

⑹藥物護理：嚴格遵醫囑準確、按時給藥。

⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發生呼吸、心力衰竭、急性肺水

腫而死亡，應嚴密監護，采取積極措施降溫。

3.一般護理（間歇期護理）

⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救

設備和藥物。

⑵活動與休息：間歇期活動時，注意安全,注意觀察間歇期意識狀態，

出現先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。

⑶飲食營養：清淡飲食，少進辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。

⑷體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。

⑸服藥要求：按時服藥，不能間斷。

⑹口腔護理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口

唇，保持口腔濕潤。

⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質50ml/

次，6次/d為宜；注意有無胃出血現象，防止應激性潰瘍的發生。

⑻預防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大

小便污染應及時更換。

㈢健康教育

1.發作期禁止探視，保持病房絕對安靜。

2.做好心理護理，病人易出現自卑、孤獨的異常心態，鼓勵病人樹立

戰勝疾病的信心，保持情緒穩定。

3.囑病人生活工作有規律，避免過度疲勞、便秘,、停藥、睡眠不足和

情感沖動等誘發因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外

出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。

4.告知長期服藥者按時服藥及復查，不宜自行停藥或減量。

5.指導病人適當的參加體力和腦力活動。

十三、上消化道大出血護理常規

㈠觀察要點

1.嚴密監測患者生命體征、意識、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。

2.評估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。

3.定時監測血氣分析、電解質和尿量、尿比重。

4.評估嘔血與便血的量、次數、性狀；估計出血量：

⑴大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。

⑵出現黑便，提示出血量在50ml—70ml甚至更多。

⑶胃內出血量達250ml—300ml,可引起嘔血。

⑷柏油便提示出血量為500ml—1000mo

5.注意觀察腹部體征。

6.觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音

活躍等。

7.觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。

㈡護理措施

1.出血期的護理

⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，

予以面罩吸氧；必要時床旁緊急行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

⑵體位：采用頭抬高15?30°,下肢抬高30?45°臥位。

⑶遵醫囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30?60min內，用1?4℃冰

鹽水沖洗胃。

⑷床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時協助醫生進行深靜脈置

管和動脈插管，連接測壓裝置。

⑸若患者出現失血性休克表現，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維

持收縮壓在lOOmmHg以上，脈率100次/min以下,CVP0.8?1.2kPa,

尿量25ml/ho

⑹遵醫囑定時向胃內注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸

齊小及時準確靜脈應用止血藥、制酸劑、抗菌素等。

⑺做好護理記錄，嚴格記錄出入量，嚴密監測24h尿量。

2.并發癥期的護理

⑴肝昏迷的護理：

①肝昏迷先兆：主要是發現并及時報告病情。

②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。

③并發肝昏迷患者，反復性較大，所以必須延長觀察時間。

⑵防止褥瘡的護理：長期臥床，必然有發生褥瘡的可能，因此強調定

時更換體位。

㈢健康教育

1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。

2.生活要規律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、

辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。

3.戒煙、禁酒。

4.遵醫囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。

5.定期復查，如出現嘔血、黑便，立即到醫院就診。

十四、呼吸衰竭護理常規

㈠觀察要點

1.觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。

2.注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。

3.監測動脈血氣分析和各項化驗指數變化。

4.觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。

㈡護理措施

1.飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物（不能自行進食者

予以鼻飼飲食）。

2.保持呼吸道通暢

⑴鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2?3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者,

應加強氣道管理，必要時機械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20mino

3.合理用氧：對H型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25%—29%。）流

量（1?2L/MIN）鼻導管持續吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞

興奮劑可稍提高給氧濃度。

4.危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、

干燥，預防發生褥瘡。5.使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者,

做好該項護理有關事項。

6.病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應按人工氣道

護理要求。

7.建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。

8.用藥護理

⑴遵醫囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵醫囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反

應，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮靜劑，，以

防引起呼吸抑制。

㈢健康教育

1.教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。

2.鼓勵患者適當家務活動，盡可能下床活動。

3.預防上呼吸道感染，保暖、季節交換和流感季節少外出，少去公共

場所。

4.勸告戒煙，如有感冒盡量就醫，控制感染加重。

5.嚴格控