外科見習前內容整理

第一周膽道疾病

Cystohepatictriangle（Calot'striangle）:Atriangleboundedbyinferiorborder

oftheliver,cysticductandcommonhepaticduct.Thecysticarteryrunsthrough

thetriangle.

膽囊三角：膽囊管、肝總管和肝下緣構成，其中有膽囊動脈、肝右動脈和副右肝管通過。（膽

囊動脈來自肝右動脈）

[ExtrahepaticBiliaryTract:Commonhepaticduct,Gallbladder,Commonbileduct

肝外膽道系統：包括左肝管、右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。

|lhreesegments:supraduodenal,retroduodenal,andintrapancreatic

膽總管應該是分四段：十二指腸上段、后段、胰腺段和壁內段。直徑0.6-0.8cm。其主要由

胃十二指腸動脈供血。

肝門部位置關系廠|雖然上課沒講,由前到后：左右肝管、肝左右動脈、門靜脈；分叉點由

高到底:左右肝管、門靜脈左右支、肝左右動脈。肝總管位置肝十二指腸韌帶右前方。

膽囊長8T2cm,直徑3-5cm,容積40-60ml,可以濃縮10倍。分底體頸管。

Functionofbileductsandgallbladder:

Gallbladder:Concentratesandstoreshepaticbile;Deliversbileintotheduodenum;

Secretesmucinglycoproteinsandhydrogenions（CCK是引起膽囊收縮最強的胃腸道激

素）

Bileducts:Transportbiletogallbladderandduodenum;Absorbelectrolytesandwater

andsecretesbiletoo

膽汁生理BilePhysiology：Water,bileacids,cholesterol;srectedbyhepatocytes

andbiliarycells,andtotalvolumeisabout600~800mlperday.;Neutralizegastric

acid,emulsionizefat,facilitate（促進）digestionandabsorption,inhibit

pathogenicbacteriaandstimulateenterokinesia.（腸蠕動）；Regulatedby

neuroendosecretionlikeCCK.

膽汁中膽固醇助溶方式：|微膠粒和泡。膽汁中球泡越少，膽固醇越不穩定，易于析出形成

結晶

膽道特殊檢查方法：|1、超聲檢查Ultrasonography是膽道疾病的首選檢測手段,膽結石的

典型聲像圖為“強回聲光團伴有聲影”。2、經皮肝穿刺膽管造影PTC,常用語檢查高位膽管

梗阻，可有出血，膽漏等并發癥。3、經皮肝穿刺置管引流術PTCD,引流梗阻性黃疸。4、

內鏡逆行胰膽管造影ERCP,常用于低位膽管疾病，可引起急性膽管炎和胰腺炎等并發癥（原

因是膽汁一胰管f胰腺炎）5、磁共振膽胰管造影MRCP

案例分析：（02級2系）

女性，48歲，油膩飲食后右上腹痛絞痛3小時，右下腹痛，右肩痛，惡心嘔吐。體檢：全

腹壓痛，但以右上腹為重，腹肌緊張，腸鳴音減弱，WBC：48*10E9/L,N：90%

1、考慮什么診斷

2、須要的進一步檢查

3、治療方法

膽石病Cholelithiasis:|女性多于男性,膽囊結石多于（肝內、外）膽管結石，膽固醇結

石多于膽色素結石。

膽固醇結石Cholesterolgallstones：Cholesterolcrystalmakesupmorethan80%,

Mostlylocatedingallbladder,X-raynegative

膽色素結石Pigmentgallstones：分為黑色結石和黃色結石，前者膽囊多見，膽紅素含量

多；后者膽管多見，膽固醇較多，并常伴有膽道感染。

f1膽囊結石GallbladderStones：

一般無黃疸，危險因素①年齡40-50②女性③肥胖。可終生無表現的稱為靜止性膽囊結石。

臨床表現：1、胃腸道癥狀2、膽絞痛3、Mirizzi綜合癥：位于膽囊管或膽囊頸部的較大

結石，因持續嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部導致肝總管狹窄、膽囊膽管瘦、反復

發作的膽囊炎、膽管炎以及梗阻性黃疸（03一系）。Mirizzisyndrome:

associationofrecurrent再發的cholecystitis膽囊炎，cholangitis膽管炎

andobstructivejaundice阻塞性黃疸，.Itiscausedbycysticductstones

resultinginconstriction收縮ofthecommonbileduct。特性：Patients

haverelativeoldage；Recurrentcholangitis；Mostlymanifested表現as

abdominalpain,feverandchill,andjaundice；MRCPcontributestothe

diagnosis4、Murphy征：左手，腹直肌外緣與肋弓交界處

治療：腹腔鏡膽囊切除術LC（禁忌癥：凝血障礙和嚴重阻塞性肺病，技術不熟；并發癥,

氣腹、出血、膽管并發癥），開腹膽囊切除術。

2膽總管結石Choledocholithiasis（這里應該是肝外膽管結石更合理，因為肝總管那段少

了）：

分為原發（黃色結石，感染）和繼發性（膽囊結石掉落至肝外膽管）膽管結石。有黃疸。

臨床表現：Charcot'striad:abdominalpain,feverandchill,jaundice腹痛、寒

戰高熱、黃疸

治療：內窺鏡取石、膽總管切開取石并T管引流（膽汁性狀無異，量減少，術后14天拔

除T管，若有殘留結石，術后6-8周拔除）、膽腸吻合術Roux-en-Y等

3肝內膽管結石IntrahepaticStones：左肝較右肝多見，典型表現也為Charcot三聯征；

治療：取盡結石，去除病灶，通暢引流，防止反流

急性膽囊炎AcuteCholecystitis：|膽道系統梗阻并細菌聚集而感染,臨床表現可有

Charcot9striad或Reynold'spentad:abdomnalpain,fever,jaundice,

mentalobtundationandsepticshock腹痛、發熱、黃疸、神志改變、感染

性休克。

膽囊息肉樣變Polypoidlesionsofgallbladder：大部分非腫瘤性,包括膽固醇息肉，炎

性息肉，膽囊腺肌樣增生，膽囊腺瘤等。

先天f生月且管擴張Congenitalcysticdilationofbileduct

膽囊癌GallbladderCancer：|預后差,大部分合并結石，早期無特異性癥狀，最常見癥狀

為右上腹痛，脂餐后可加重或不加重。

膽管癌Cholangiocarcinoma：Bismuth分型：I型confined局限tothecommonhepatic

duct

;II型involvingthebifurcationwithoutsecondaryintrahepaticducts累及匯合

部但未及左右肝管；IHa型and111b型extendingintoeithertherightorleft

secondaryintrahepaticducts,respectively侵犯右（a）或左（b）肝管；IV型involving

thesecondaryintrahepaticductsonbothsides侵犯左右肝管

急性梗阻性化膿性膽管炎acuteobstructivesuppurativecholangitisAOSC:常考06,

02

AOSC：（先寫出全稱英語,再解釋？）是在膽道梗阻基礎之上發生膽道系統的嚴重感染。

C臨床表現:ReynoldJspentad:abdomnalpain,fever,jaundice,mentalobtundation

andsepticshock腹痛、發熱、黃疸、神志改變、感染性休克。（這五點基本

夠了）

膽總管結石導致的本病多表現為全身皮膚，鞏膜明顯黃染，尿黃、尿色加深，

大便顏色變淺甚至白陶土樣便（02級1系名解），劍突下或者右上腹持續性疼

痛；膽道蛔蟲引起的本病發病較突然，大便中有蟲卵。本病臨床表現隨梗阻部

位不同而有差異，部位越低，黃疸及肝損越重。

治療：非手術治療:1、嚴密監護，禁食，止痛2、抗休克3、抗感染4、保護重要臟器

手術治療：緊急手術解除膽道梗阻，及早有效降低膽管壓力，通暢引流。膽總管探查

時基本步驟。手術力求簡單有效。

第二周闌尾炎和腹外疝

1、闌尾炎APPENDICITIS

闌尾位于盲腸根部，3條結腸帶的會合點，體表投影：麥氏點（McBurney點）

（臍與右骼前上棘連線中外1/3交界處，位置隨盲腸位置I/A/

而變，05考過畫右圖。此外要了解蘭氏點（Lanz'spoint）：■皿作即\j\

在兩側骼前上棘連線的中、右1/3交界處）乂...（

闌尾動脈：終末動脈，無血管弓，來源于回結腸動脈w

ileocolicartery,『

闌尾靜脈一腸系膜上靜脈一肝一心|\/I

闌尾神經支配：由交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經穿入，其傳入神經與脊髓第10胸節

相連，闌尾炎時有臍周牽涉痛。

1.1急性闌尾炎acuteappendicitis

常見病因是闌尾管腔阻塞，及常見致病菌入侵一一大腸桿菌（G-菌）

急性闌尾炎病理類型卜6級

■急性單純性闌尾炎acutesimpleappendicitis外觀腫脹充血，腔內少量滲液

■急性化膿性闌尾炎acutesuppurativeappendicitis腫脹明顯，各層有小膿腫

■急性壞疽性闌尾炎Acutegangrenousappendicitis發黑，最痛，可穿孔

■闌尾周圍膿腫periappendicealabscess穿孔后大網膜將其包裹（只有3空，就填

前三）

轉歸：消退、局限、擴散一彌漫性腹膜炎，化膿性門靜脈炎，細菌性肝膿腫，感染性休克

臨床表現：|相當于是診斷,06級

癥狀：主要是轉移性右下腹痛,其他還有胃腸道反應及全身反應

體征：主要是右下腹局限性壓痛,腹膜刺激征（肌緊張，反跳痛，壓痛）；

其他可協助診斷的體征有①結腸充氣實驗（Rovsing試驗）：仰臥位，右手按壓住左下

腹降結腸，再用左手按壓近段結腸，結腸內氣體即可傳至盲腸和闌尾部位，引起右下腹疼痛

者為陽性。（05級）②腰大肌試驗：左側臥位，右下肢后伸，誘發右下腹部疼痛，提示闌尾

位于肓腸后位。③閉孔內肌試驗：仰臥位，右下肢屈曲、內旋引起右下腹部疼痛，說明闌尾

位置低、靠近閉孔內肌④肛門指診直腸右前方有觸痛，提示闌尾位于盆腔或炎癥波及盆腔;

若形成盆腔膿腫則可觸及痛性腫塊

鑒別診斷|。6級

■潰瘍病穿孔（最先表現上腹部疼痛，再溢液轉移，但常有潰瘍病史。用穿刺鑒別）

■急性膽囊炎（膽囊下移，但為陣發性絞痛，膽囊腫大，超聲鑒別）

■婦產科疾病（宮外孕失血停經；卵巢囊腫蒂扭轉劇痛；急性輸卵管炎位置低范圍廣）

■右側輸尿管結石（尿中可查到多量紅細胞“+++”，而闌尾后位累及輸尿管最多“++”）

■急性腸系膜淋巴結炎

■其它如急性胃腸炎，局限性回腸炎，Meckel憩室炎，右側肺炎和胸膜炎等

闌尾炎并發癥|06級

1、穿孔2、腹膜炎3、腹腔膿腫4、化膿性門靜脈炎（肝大，黃疸）5、腸掇和外瘦

治療及手術并發癥］05一系貌似有道闌尾膿腫處理填空。

（1）手術治療

過程：硬脊膜外或局麻一麥氏切口一尋找闌尾一距盲腸壁0.5cm切除，殘段包埋

手術并發癥：切口感染（最常見），出血，殘端屢液，腹膜炎，闌尾殘株炎（第一次手術沒

切干凈又有糞石進去），腸粘連等。（06級）

（2）非手術治療

適應癥：

a）早期急性單純性闌尾炎

b）有手術禁忌癥者

c）闌尾周圍膿腫，先切開或置管引流，再擇期手術

d）（炎癥控制3-6個月后擇期行闌尾切除術）

幾種特殊類型的闌尾炎一一嬰幼兒、老年人和妊娠合并闌尾炎易穿孔，馬上手術。慢性闌尾

炎可通過鋼劑胃腸X線檢查診斷。

病例分析一一闌尾炎（06二系）|（答案在上面了）

1）診斷（！盡可能多答，病因、分期分型、并發***伴**）

2）輔助檢查

3）鑒別診斷（診斷依據）

4）治療原則

5）術后常見并發癥

2、腹外疝abdominalexternalhernia

腹外疝：由腹腔內的臟器或組織連同腹膜壁層，經腹壁薄弱點或孔隙，向體表突出所形成。

病因：（1）腹壁強度降低（根本原因）（2）腹內壓力增高（誘因）

腹股溝管解剖：前壁為腹外斜肌腱膜，后壁為腹橫筋膜，上壁為腹內斜肌和腹橫肌構成的弓

狀下緣，下壁為腹股溝韌帶。

直疝三角（Hesselbach'striangle,海氏三角）：外側是腹壁下動脈（來源于同側股動脈），

內側是腹直肌外側緣，底邊為腹股溝韌帶，此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹

橫筋膜比周圍薄弱，故易發生疝。

腹外疝的結構：疝環（疝門），腹壁薄弱缺損處；疝囊：壁層腹膜通過腹壁缺損的突出部，

疝囊頸、體；疝內容物:小腸、大網膜、腹膜間位器官；疝外被蓋：疝囊以外的各層組織

腹外疝的臨床類型各種名解考過。

■易復性疝reduciblehernia疝內容物很容易被回納入腹腔

■難復性疝irreduciblehernia（因摩擦粘連）不能回納或不能完全回納，但不引起嚴重

癥狀

者，多為大網膜。

特殊類型滑動性疝（考過名解）extrasaccularhernia少數病程較長的疝因內

容物不斷進入疝囊時產生的下墜力量將囊頸上方的腹膜逐漸推向疝囊，尤其是骼窩

區后腹膜與后腹壁結合的極為松弛，更易被推移，以至盲腸、乙狀結腸或膀胱隨之

下移而成為疝的一部分。

■嵌頓性疝incarceratedhernia疝門較小，腹內壓突然增高時，疝內容物可強行擴張疝

囊頸

而進入疝囊，隨后疝囊頸收縮，又將內容物卡主，使其不能回納。

「Richter疝（腸管壁疝）嵌頓的內容物僅為部分腸壁，系膜側腸壁及其系膜

并未進入疝囊，腸腔并未完全梗阻。

特殊類型JLittre疝（小腸憩室疝）嵌頓內容物為小腸憩室。Richter疝和Littre疝

一般不引起腸梗阻。

、逆行性嵌頓疝（retrogradeincarceratedhernia）嵌頓腸管包括兩個以上

腸神，或呈W形，疝囊內各嵌頓腸神之間的腸管可隱藏在腹

腔內。

■絞窄性疝retrogradeincarceratedhernia疝嵌頓如不能及時解除，腸管及其系膜受

壓不斷加重，先是動脈血流減少，最后導致完全阻斷，即為絞窄性疝。

2.2腹股溝疝

男性多見15:1,右側比左側多見，可能與右側睪丸下降較遲有關。

腹股溝斜疝indirectinguinalhernia最多見，占腹外疝75%?90%

腹股溝直疝directinguinalhernia

直疝和斜疝的鑒別|（毫無疑問的重點啊）

直疝和斜疝的鑒別

鑒別點斜疝直疝

發病年齡多見于兒童及青年多見于老年

突出途徑經腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊

疝塊外形橢圓形或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基地較寬

回納疝塊后壓住內環疝塊不再突出仍可突出

精索與陰囊的關系精索在疝塊后方精索在疝囊前外方

疝囊頸與腹壁下動脈的關系在腹壁下動脈外側在腹壁下動脈內側

嵌頓機會較多較少

注：第4條和第6條為鑒別關鍵，但手術中靠第6條。第6條更關鍵

腹股溝疝需要與如下疾病相鑒別:①睪丸鞘膜積液②交通性鞘膜積液③精索鞘膜積液④隱睪

⑤急性腸梗阻

|治療：|上課老師提過重要,不大理解。

（1）非手術治療：1）1歲以下可暫時不手術，老年體弱或伴有其他嚴重疾病而禁忌

者，短時間內的嵌頓性疝

（2）手術治療（原則）——最有效的治療方法。

1）傳統的疝修補術:手術的基本原則是疝囊高位結扎，加強或修補腹股溝管管壁

/加強腹股溝管前壁：

■Ferguson法精索前方將腹外斜肌腱膜重疊縫合（疝修補主要方法）

/加強腹股溝管后壁：

■Bassini法弓狀下緣和腹股溝韌帶縫合

■Halsted法上法+腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，但年輕人至不

育

■McVay法聯合腱與腹股溝韌帶縫合

■Shouldice法再造內環，金標準，較復雜

2)無張力疝修補術Tension-freeHernioplasty,目前最常用

3)經腹腔鏡疝修補術：分經腹膜前、完全腹膜外、腹腔內、單純疝環縫合法

嵌頓疝和絞詐性疝的處理原則慘考書上看來的重點,不知如何

(1)手法復位①嵌頓時間在3-4小時以內，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等

腹膜刺激征者②老年體弱或伴有其他較嚴重的疾病，估計腸神尚未絞窄壞死者。(手法輕柔,

配合止痛)

(2)手術治療①不具有手法復位指征者②嵌頓性疝需要緊急手術治療，防止疝內容物壞死

并解除繼發的腸梗阻③絞窄性疝的內容物已經壞死④手術的關鍵在于判斷內容物的活力

(3)手術處理中應注意①嵌頓的腸神較多，應特別警惕逆行性疝嵌頓的可能②切勿把活力

可以的腸管送回腹腔，以圖僥幸③少數嵌頓性疝或絞窄性疝，臨手術時由于麻醉作用內容物

自行回納入腹腔，以致在手術時切開疝囊時無腸祥可見④凡施行腸切除吻合術的病人，因手

術區污染，在高位結扎疝囊后，一般不宜做疝修補術，以免因感染而致修補失敗。

2.3其他腹外疝

2.3.1股疝femoralhernia

疝囊經過股環，經股管向卵圓窩突出的疝，多見于40歲以上婦女。因股管環窄小，韌帶堅

韌，垂直走向，容易嵌頓，嵌頓物常為大(小)網膜。最常用的手術是McVay修補法

2.3?2切口疝incisionalhernia

是發生在腹部手術切口處的疝，大多為難復性疝，容易粘連，多數無完整疝囊，但很少發生

嵌頓，多需手術成形術。最長發生于經腹直肌切口(即縱行切口)。

2.3.3臍疝umbilicalhernia

疝囊通過臍環突出的疝。2歲前多能自己閉鎖，5歲以上要治療，非手術治療原則是紗布包

硬幣壓住，再繃帶固定。手術原則是切除疝囊，縫閉疝環，保留臍眼。

2.3.4白線疝herniaoflineaalba

大多在臍以上，又稱上腹疝epigastrichernia

3、胃和十二指腸疾病DiseasesoftheStomachandDuodenum

3.1Anatomy

賁門位于第11胸椎左側，幽門位于第1腰椎右側

幽門靜脈匯入胃右靜脈，幽門靜脈是確認幽門的標志之一。

Thelargestarterytothestomachistheleftgastricartery。

胃迷走N左支(Leftvagusnerve)在左，前右支在右后。

十二指腸分段：Superiorpart、Descendingpart、Horizontalpart、Ascendingpart

浙江大學朦學院用■第一醫院

GastricCellTypes,LocationJ浙江省第一行院

andUJction/

CELLSLOCATIONFUNCTION

ParietalBodySecretionofacid

壁andintrinsicfactor

MucusBody,antrumMucus

ChiefBodyPepsin

GAntrum竇Gastrin

DBody,antrumSomatostatin生長抑素

3.2PepticUlcerDisease

Thecommonmechanismofpepticulcer:（02二系填空）

>HelicobacterpyloriInfection

>Hypersecretionofgastricacid

>NonsteroidalAnti-inflammatoryDrugs

>Mucosalinjury

消化性潰瘍的最主要病因H.pyloriinfection（IIP感染）（英文，英文答）06

十二指腸潰瘍（DG）多于胃潰瘍（GU）,穿孔也是DG多見，其中十二指腸球部前壁是潰瘍穿

孔好發部位。

潰瘍病的ClinicalPresentationEpigastricpain、Heartburn、Belching,Nausea

（進食痛、心痛、曖氣、惡心）

確診胃炎的檢查方法：內鏡（粘膜活檢）、上消化道X線造影檢查（05二系）

3.2.1消化性潰瘍外科治療

消化性潰瘍外科手術適應癥：

（1）內科治療無效或者停藥后很快再發的DG（2）各種類型的GU和DG惡變（3）胃十二指

腸急性穿孔（4）胃十二指腸潰瘍合并大出血（5）胃十二指腸潰瘍合并瘢痕性胃出口梗阻（6）

應激性潰瘍（7）胰腺性潰瘍

主要手術方式包括：胃部分切除術基本為BillrothI式（畢I）或BillrothII式（畢II）、

Roux-en-Y；迷走神經切斷術（神經干切除，選擇性，高選擇切除）

胃潰瘍的分型：I型，最常見，胃小彎胃切跡附近；II型復合潰瘍,GU+DU；III型，幽門管潰

瘍或距離幽門2cm內GU；IV型，高位GU,胃上部

胃潰瘍的外科治療指征（03）不知道當年英文否SurgicalindicationsforPepticUlcer

A經過短期（4-6周）內科治療無效或治愈后復發者

>年齡超過45歲的GU患者

>X線鋼餐或胃鏡證實為較大潰瘍或高位潰瘍

>不能排除或已證實為潰瘍惡變者

>以往有一次急性穿孔或大出血病史，而潰瘍仍為活動期者

Fourclassicindications

Intractability難處理性

Hemorrhage

Perforation&Penetration穿孔

Obstruction梗阻

Otherindications

stressulcer

pancreatogeniculcer胰源性潰瘍

胃十二指腸潰瘍的并發癥（ComplicationsofPepticUlcer英文答）3空（06）

Hemorrhage>Perforation、Gastricoutflowobstruction（出血、穿孔、流出道梗阻）

（其中出血最常見，常咖啡色，也是上消化道出血最常見原因,并且以十二指腸球后壁潰瘍

及球后潰瘍更易發生出血（05三系選擇）

胃十二指腸穿孔的臨床表現是胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床表現02一系

穿孔臨床一般分3階段：第一階段（初期）突然劇烈腹痛，始于右上腹，迅速蔓延至臍周，

可向肩背部特別右側放射。靜臥呈卷曲體位。第二階段（反應期）腹腔滲出增多，腹腔內容

物被稀釋，腹痛緩解，腹膜刺激征減弱。第三階段（腹膜炎期）急性重病容，發熱，口干，

乏力，移動性濁音陽性，腹穿白色或黃色渾濁液。

Syndromes：initial初期的suddenonsetofsevereabdominalpain

Physicalsigns：i）Abdominaltendernessii）Abdominalreboundtendernessiii）

Tabulateventeriv）Bowelsoundsabsent

|胃手術后并發癥：（03—至少寫8個）PostgastrectomySyndromes

（Short-termandlong-termcomplicationsofgastricsurgery.02二系）

（1）胃手術后近期并發癥

A胃腔內出血internalhemorrhage

>十二指腸殘端接Duodenalstumpfistula

A梗阻性并發癥（吻合口梗阻，急性輸入拌梗阻）ObstructiveSyndrome

>術后胃排空障礙RetainedAntrumSyndrome

>早期傾倒綜合癥（餐后20分鐘內）EarlyDumpingSyndrome

（2）胃手術后遠期并發癥

>復發性潰瘍（因迷走切斷不全）recurrentulcer

>慢性輸入伴梗阻AfferentLoopSyndrome

>慢性輸出祥梗阻EfferentLoopObstruction

>堿性返流性胃炎AlkalineRefluxGastritis

>后期傾倒性綜合癥（腸高血糖素f胰島B細胞分泌胰島素過多）lateDumping

Syndrome

>貧血和鐵缺乏（缺鐵或VitB12）anemia

>代謝性骨病osteoporosis

>胃小彎側缺血性壞死

>吞咽困難dysphagia

>腹瀉Diarrhea

（十二指腸大部分切除后，右隔肋角模糊，右隔升高，隔下無游離氣體，右上腹痛right

hypochondrialregion,肌緊張muscletonus,白細胞增高，肝濁音界無消失。問什么

并發癥？膽囊炎cholecystitis隔下infer-diaphragmainfection感染、急性胰腺炎

acutepancreatitis右肺葉下段感染rightlobusinferiorsegmentinfection吻合口瘦

stomafistula（05二系英文））

什么叫堿性反流性胃炎（上課老麗-

是胃切除術（畢II常見）最常見的遠期并發癥，臨床主要表現為劍突下燒灼痛，膽汁性嘔

吐，體重減輕三聯征，進食后疼痛加重，嘔吐后疼痛減輕，抗酸可緩解疼痛。

PostvagotomySyndromes迷走神經切斷術后并發癥（上課老師給）

PostvagotomyDiarrhea、PostvagotomyGastricAtony>IncompleteVagalTransection

迷走切除性腹瀉胃無力癥不完全迷走橫斷

（1）術后胃排空障礙

（2）復發性潰瘍（切斷不全）

（3）胃小彎側缺血性壞死（常因高選擇性迷走切除）

（4）吞咽空難

（5）腹瀉（迷走N干切除）

DU和GU疼痛比較如下：|JDU常在餐前疼痛，進食/抗酸劑可緩解，可發生夜間痛

1GU多在餐后lh內出現痛，l-2h后緩解，夜間痛少見

胃潰瘍和十二指腸潰瘍特征（05一系選擇）？是上面的答案？

3.3Gastriccarcinoma

什么叫殘胃癌remnantgastriccancer（上課老師給）06也考了

由于術后長期膽汁反流，加重殘胃或吻合口粘膜慢性炎癥，易導致腺體異性增生，并逐漸演

變為殘胃癌，通常是指因良性胃十二指腸疾病施行胃部分切除術后5年以上，殘胃發生的原

發性癌腫。

胃的癌前病變lesionprecancerous：|指的是容易發生癌變的胃粘膜病理組織學變化,但其

本身尚不具備惡性改變，現階段常認為是不典型增生，分輕、中、重三級，后者易發生癌變。

（02一系名解）

Earlygastriccancer（EGC）

Gastriccancerconfinedtothemucosaorsubmucosa,regardlessofthepresenceor

absenceoflymphnodemetastasis

不論癌腫大小及有無淋巴結轉移，浸潤局限于胃粘膜層內或粘膜下層內的胃癌。

早期胃癌分三型「

I:protrudedtype隆起型Ila:superficiallyelevated淺表隆起lib:superficially

flat平坦

lie:superficiallydepressed淺表凹陷III:excavated凹陷型

Advancedgastriccancer（AGC）（英文06）

Cancercellsinfiltratetheproprialmusclelayerorserosa.

浸潤至肌層、漿膜肌層及漿膜外的胃癌

進展期胃癌分為Borrmann四型（03填）|（進展期胃癌的病例分型05二系）

息肉，潰瘍，潰瘍浸潤，彌漫浸潤型（皮革胃Linitisplastics）

浙江大學醫學院用?第一醫院

Pathology浙江省第一醫院

AGC:BorrmannJsclassification

aProtrudedtype

>?Depressedtype

Linitisplastica

Normally,theBorrmannsystemdividesgastriccarcinomaintofourtypesdependingonthelesion's

macroscopicappearance.Borrmanntype1representspolypoid息肉orfungatinglesions真菌樣損害

;type2,ulceratinglesionssurroundedbyelevated隆起的borders;type3,ulceratinglesionswith

infiltrationintothegastricwallandtype4,diffuselyinfiltratinglesions.

胃癌擴散和轉移：

▲Directinvasion

kLyphmaticmetastesis一最遠到左鎖骨上淋巴結，若經肝圓韌帶可至臍周。

▲Hematogenousmetastasis多見晚期，至肝等。

XSeedingmetastasis至卵巢Krukenberg瘤

選擇一

胃潰瘍后吻合口發生潰瘍的處理方法03--內科治療（奧美拉哇首選）；外科治療（根據病

因及初次術式采用對應手術）

問答一

迷走

2.給一消化性潰瘍并發大出血的病例（具體略）01三系

問：a.初步診斷？

b.作為一個醫生，你應該做什么檢查？怎么處理？（內鏡檢查，內鏡凝固止血

或注射去甲腎上腺素止血。持續不止，外科止血）

第四周腸梗阻Intenstinalobstruction（Ileus）

（病因：機械性（mechanical）腸梗阻一各種原因引起的腸腔變窄，食物難以通過，腸內因素、

腸外因素、腸壁因素。（05二系名解）

動力性腸梗阻--神經反射或毒素刺激引起的腸壁肌運動紊亂,無狹窄腸道。腸麻痹

paralytic見于急性彌漫性腹膜炎，腹部大手術，腹膜后大血腫，低K低Mg；

腸痙攣convulsive,主要見于慢性鉛中毒，少見（02級1系名解，03一系大

題）

血運性腸梗阻--腸系膜血管硬化或栓塞引起腸麻痹，可迅速腸壞死

血運：單純性--腸內容通過受阻，無血運障礙

絞窄性（strangulated）--伴有腸壁血運障礙的腸梗阻，腸壞死、穿孔。閉神性腸

梗阻（兩段堵住）如腸扭轉，嵌頓疝，結腸梗阻等）也歸如絞窄性腸梗阻

病程：急性腸梗阻完全性）

慢性腸梗阻--（不完全性）

部位：高位小腸梗阻：指空腸上段梗阻，嘔吐早，導致代謝性堿中毒（胃內容物吐出）

低位小腸梗阻：指回腸末端梗阻，導致代謝性酸中毒（高低位的梗阻06二系名解）

腸梗阻的病理生理：

急性腸梗阻全身病理生理變化：（1）體液丟失：高位小腸梗阻嘔吐早，導致代謝性堿中毒（胃

內容物吐出）,低位如回腸末端梗阻導致代謝性酸中毒（2）感染：中毒性休克（3）休克：

早期體液*失為低血容量休克,后期為中毒性休克（4）多器官功能障礙

臨床表現:abdominalpain腹痛、emesia嘔吐、abdominaldistention腹月長、nodefecation

andaerofluxus肛門停止排便排氣（06英文）

|檢查：|應注意一般在梗阻后4-6小時即可在腹部X片上看到氣液平。空腸正常位于左上腹，

X平片上可見“魚骨刺”樣的空腸皺裳；而回腸位于右下腹。結腸有結腸袋。

診斷：

病史+典型痛吐脹閉表現+體征/體檢+X平片檢查；另外再根據腸鳴音及X片區別機械性/動

力性（動力性：X線見大小腸擴張；急性機械性小腸梗阻，結腸常無積氣）

常考高位小腸梗阻表現：高位小腸梗阻多位于上腹部，通常程度較輕。嘔吐癥狀出現早，頻

繁，容易導致脫水，腹脹不明顯。而低位小腸梗阻腹痛位于臍周，也可位于梗阻部位，程度

較劇烈，腹脹明顯，嘔吐出現晚，嘔吐物含有糞汁樣物。

★有下列情況者應疑有絞窄性腸梗阻發生：（老師PPT重點，絞窄腸梗臨表01,02三系大題）

1.發作急，陣發加重，嘔吐早、劇烈且頻繁，腸鳴可不亢，可有腰背痛

2.發展快，早期出現休克

3.有明顯腹膜刺激征：體溫t、脈率t、白細胞計數t

4.腹脹不對稱，局部隆起，壓痛包塊

5.血性腹穿液、胃腸減壓液、嘔吐物、排出物

6.X線孤立擴大的腸神

7.積極非手術治療無明顯改善（以上癥狀也可以說是絞窄腸梗臨床表現）

治療：

治療原則！：糾正因腸梗阻引起的全身生理紊亂+解除梗阻

「胃腸減壓!：吸出梗阻近端氣液，減輕腹脹，改善血運，減少細菌移位

「非手術治療：4糾正水電解質紊亂和酸堿失衡

［防治感染：相對不重要

'「非手術治療（基礎治療）：適和于單純性粘連、不完全性、麻痹性、痙攣性、

,解除梗阻蛔蟲、糞塊、腸結核等炎癥、腸套早期。方法同上+生長抑素，中藥等

__手術治療：

1.松解復位術：粘連松解、腸切開取異物、腸套疊、腸扭轉復位術

2.腸切除！：腫瘤、腸壞死、炎癥性狹窄（以下可以用來判斷小腸有無生機）

1）腸壁黑色、塌陷無生機

2）無張力、蠕動力，對刺激無收縮反應

3）終末小動脈無搏動

4）0.5%普魯卡因封閉、熱鹽水10?30,（處理）

3.捷徑手術：腫瘤、粘連

4.腸造口/腸外置：病情嚴重、結腸梗阻

腸扭轉（volvulus）：|沿系膜長軸旋轉的閉神型腸梗阻,為絞窄性。

常見扭轉部位是小腸和乙狀結腸。

小腸扭轉：多見于青壯年，常有飽餐后劇烈運動史，突發臍周絞痛，常牽涉到腰背部，易休

克。（牽涉到腰背部的病友：膽囊結石，腸扭轉，壞死性胰腺炎，腹主動脈瘤破裂）

乙狀結腸扭轉：多見于老年人，常有便秘史，急性者腹部X片可見巨大馬蹄形乙狀結腸，根

劑灌腸尖端呈“鳥嘴狀”。

治療：1、扭轉復位固定術2：腸切除術

腸套疊（intussusception）:|多見于2歲內嬰兒,典型癥狀為：腹痛（啼哭）、血便、腹塊。

領灌腸“杯口狀”。

腸套疊出血一一果醬粘液便（腸套疊，腸系膜血管栓塞及血栓形成的患者可有粘液血便）

絞窄性腸梗阻的表現（01級三系）

嵌頓或絞窄性腹外疝：|嵌頓疝最常見于腹股溝斜疝和股疝。（05三系）

腸系膜血管缺血性疾病（acutemesentericischemia）|

腸系膜上動脈栓塞發病率最高：早期體征與癥狀不相稱,癥狀較重，很快休克。

短腸綜合癥shortbowelsyndrom:小腸被廣泛切除后，吸收面積減少引起的臨床綜合癥。

常見腸扭轉，腸系膜血管栓塞或血栓和克羅恩病（回腸末端病變。）（06二系名解）

第五周肝臟疾病

1、AnatomyandPhysiology

按照Couinaud分段，肝分8段。

|肝的血流：|有兩套血流系統,包括肝動脈和門靜脈--肝動脈占25%,門靜脈占75%。

hepaticportalveinandhepaticarteries。

thefirsthepatichilum：hepaticarteryproper,portalveinandhepaticduct

secondhepatichilum：left、middle^righthepaticveinandsomesuperficialhepatic

veins

Thethirdhepatichilum：referstothe8-10shorthepaticveins

肝細胞的功能：［1）分泌膽汁：每天600T000ml,80%由肝細胞分泌，20%膽管上皮分泌，膽

汁促進脂溶性VitA、D、E、K吸收。2）代謝功能：清蛋白和a-球蛋白只能由肝細胞合成。

3）凝血功能4）解毒功能5）再生功能

2、Liverabscess（肝膿腫）

Liverabscess：aliverabscessisapus-filled充滿膿massinsideorattachedtothe

liver.

份類：|bacterial/Pyogenic1iverabscess（細菌性/化膿性肝膿腫，最常見的致病菌為大

腸桿菌E.coli,經膽道）、Amoebicliverabscess（阿米巴性肝膿腫）Fungalabscess

（真菌性肝膿腫）。

cryptogenicliverabscess隱源性肝膿腫:Someliverabscess'spathologicalcauses

areunknow,maybeareassociatedwithexistingcryptogenicprocess,about25%are

associatedwithdiabetesmellitus.

有些原因不明的肝膿腫，可能與已存在的隱源性病變有關，約25%伴有糖尿病。（02一系名

解英文回答）

臨床表現「

癥狀：肝膿腫時寒戰、高熱（弛張熱）Chills,fever為最常見癥狀，此外肝區痛及全身

癥狀如惡心、嘔吐、食欲減退、乏力等；

體征：肝區壓痛和肝腫大最常見。Livertenderness^Hepatomegaly

■Chills,fever（寒戰、高熱）

?Remittent（弛張熱）,accompaniedbyplentyofsweating,pulserate

increasesrapidly（symptomsinfectionpoisoning）

■Dullpainortendernessinliverregion（肝區疼痛）

?Rapidenlargementoftheliver,expansionoflivercapsule,

continuousdullpain（持續性）

Rightshoulderandchestpain（放射痛）

■Systemicsymptoms（全身癥狀）

?Nausea,vomiting,lossofappetite,vagueachesandfatigue

治療：

1、非手術：

ATreatmentofprimarydiseases治療原發病

>Symptomaticandsupportivecare支持治療

>Antibiotics抗生素

>UItrasound-guidedpunctureanddrainage超聲弓I導穿刺弓I流

2）手術治療

>Abscessincisionanddrainage膿腫切開引流

>Hepatectomy肝切除

并發癥：|肝右葉膿腫向隔下間隙突破,形成膈下膿腫（最常見并發癥——05三系），穿破

膈肌可致膿胸；左側可穿破心包，引起心包膿腫；也能引起腹膜炎。diagnosticpuncture

可幫助診斷。治療分非手術和手術治療。

3、PrimaryLiverCancer（原發性肝癌）

Grossclassification大體病理分型：Massive（巨快型）、Multinodular（多發結節型）、

Diffused

（彌散型）（肝癌的病理分型05一系簡答）原發性肝癌的大體分型。05三系填空

Histologicaltypes組織學類型：^Hepatocellularcarcinoma（HCC）>Cholangiocellular

（bileductepithelium）>Ilepato-chalangiocellular（mixed）>FibrolamellarHCC肝細

胞性、膽管細胞性、混合性、纖維板層癌（肝癌按組織學分有（英文）03二系填空）

根據生長方式分型口浸潤型、膨脹型、浸潤膨脹混合型、彌漫型（選擇）

Accordingtotumorsize,itisdividedinto:（可用HCC簡寫，小肝癌和巨大肝癌的

區別03一系簡答、小肝癌01名解）

>Microhepatocellularcarcinoma（0W2cm）微小肝癌

ASmallhepatocellularcarcinoma（2cm<0W5cm）小肝癌

>Largehepatocellularcarcinoma（5cm<0WIOcm）大肝癌

AHugehepatocellularcarcinoma（0>10cm）巨大肝癌

肝癌容易侵犯門靜脈，最易引起肝內轉移和擴散。（05二系選擇）也能向肝外轉移，最多見

于肺，其次為骨、腦等。

臨床表現（原發性肝癌的臨床表現02二系問答、原發性肝ca最常見癥狀體征03二系選

擇）

癥狀：1）肝區疼痛，最常見。Paininliverregion

2）消化道癥狀Gastrointestinalsymptoms：食欲減退Anorexia、腹脹、惡心、

嘔吐

3）全身癥狀：乏力不適、消瘦、發熱Systemicsymptoms

4）肺、骨、腦等肝外轉移癥狀Extrahepaticmetastaticsymptoms

體征：1）肝腫大Hepatomegaly中晚期最常見體征。

2）黃疸Jaundice

3）腹水Ascites

4）肝掌liverpalm、蜘蛛痣spidertelangiectasia、腹壁靜脈曲張subcutaneous

varicosveinofabdominalwall、男性乳房增大等合并肝硬化癥狀。

逡斷2_1）原發性肝癌最常用指標：AFP〉400ug/Lastingly,excludepregnancy,activeliver

diseases,embryonictumors排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎源性腫瘤（英

文，英文答05二系）2）其他還有Ultrasound（US,B超，常用檢查方法），CT

（血管影像學特點為“早進早出”）,DSA（可發現直徑<lcm的病灶）,MRI,Liver

biopsyoMRI在鑒別診斷中作用較大。

鑒另U診斷：DifferentialDiagnosis

■Livercirrhosis肝硬化

■SecondaryHCCAFP（-）,nohistoryofliverdisease,Bultrasoundshows

"bull's-eyesign,〃

■Liverabscess

■Hepaticadenomacontraceptives,AFP（-）

■Hepaticsarcoma肝肉瘤nohistoryofliverdisease,AFP（-）

■Hepaticfocalnodularhyperplasia（FNH）灶性結節性增生

■Cancerationofadjacentorgans（毗鄰臟器癌變），高度考慮膽囊癌、結腸肝曲癌、

右腎腫瘤

肝癌并發癥Complications：|肝癌破裂出血、上消化道出血、肝功能衰竭、黃疸、休克、轉

移性腫瘤。（03二系問答）

?Jaundice

?Liverfailure

?Internalbleeding

?Shock

?Metastaticliver