PAGEPAGE1PAGE1轉型期公立醫院產權制度改革的路徑選擇摘要：本文在分析公立醫院存在的主要問題及原因的基礎上，指出醫院應成為一個市場經營主體，取得法人地位，成為合格的市場主體。實行股份制改革可以做到這一點。應當先選擇一些縣級以上衛生行政機構審批的社區醫院或鄉鎮衛生院作為試點。通過對社區醫院、鄉鎮衛生院等末端醫療機構進行體制的改造，從中發現問題，并不斷完善，最終探索出一條適合我國醫院體制改革的路子。關鍵詞：公立醫院；產權制度醫療行業是一個專業性強、具有高度責任和風險的特殊服務行業，它能綜合體現一個國家的國民生活水平和社會福利。在我國社會主義市場經濟蓬勃發展的今天，其他行業進行體制改革，發展多樣化的所有制形式已經非常普遍，但是醫療行業由于其職業功能的特殊性，醫療機構改革的進程比較緩慢，延續了半個多世紀的、與社會主義計劃經濟相適應的醫療體制至今仍然扮演者主要角色。醫療機構現行的體制要不要改革？這個問題被廣泛關注，回答應該是肯定的。作為醫療機構的主體—醫院的管理制度改革已經是迫在眉睫的事情了。一、公立醫院存在的主要問題及原因1、公立醫院存在的主要問題隨著市場經濟深入，各方面的影響也同樣波及醫療行業。醫療機構呈現出各種問題。在一些大中型的醫院，國家財政投入大，但是浪費大，管理水平及經濟效益低，管理方面有很多的漏洞。很多醫院處于粗放經營狀態，沒有成本核算，沒有正常的激勵機制，報酬機制，做不到獎罰分明。由于我國醫院的管理者有很多是從醫生--出色的醫療專家--成長起來的，他們在業務上精通，但是不具備行政、人事、政策等綜合素質和管理知識，很難恰當的行使管理職能。重業務，輕管理現象在醫療機構中是普遍存在的。管理機制的不健全使得醫院普遍缺少活力和競爭力。存在著一線人員與后勤人員的比例不合理，醫務人員工作積極性低，服務不到位，服務質量差，人浮于事等現象。另外，政府對醫院的撥款逐漸減少，醫院僅依靠財政撥款和業務收入已經不能滿足其生存和發展的需要，資金的缺乏是普遍存在的問題，需要尋找新的融資渠道和經營方式。在一些小醫院中也存在著很多問題。醫療資源不足，醫療設備落后、陳舊，留不住業務水平高的醫生。資金不足，醫院發展困難。尤其是農村、衛生事業投入不足、衛生機構設施條件比較差、醫療服務水平低，公共衛生和預防保健服務得不到保證。鄉鎮衛生院是農村衛生服務網絡的樞紐、是社會公益性事業單位。集體經濟力量削弱后，現在有很多已經名存實亡了。農村的醫療衛生機構落后、資源不足的問題比較普遍。大醫院和小醫院雖然表現的問題不同，但是造成這些問題的根本原因是一樣的，主要是體制的問題，即醫療機構體制與市場經濟不相適應。適應社會主義市場經濟的醫療機構體制、衛生服務體系還沒有建立起來，計劃經濟條件下形成的利益格局沒有突破，缺少調動人們積極性的因素。醫院的管理體制陳舊，缺少科學的管理方法，從而造成醫院發展困難。不進行全面的體制改革，就不能從根本上解決這些問題。2、公立醫院改革遲緩的原因目前醫療機構的改革落后于其他行業，最主要的原因是認識上的問題。首先是要不要用市場機制對醫療機構進行改革，在認識上還不能統一。一般認為，我國的社會基本醫療的實現主要是靠公立醫院，是非盈利性質。如果進行以市場機制為目標的改革，追求利潤，雖然可以使醫療資源運用達到最大化，群眾的基本醫療需求的保障是否還能實現？基于這種認識，使得醫療機構的改革落后于其他國有企業的改革。但是從客觀現實中已經看到，不將市場機制引入醫療體系，在管理體制上、在經營模式上，在利益關系上，樹立新觀念，破除不合時宜的思想觀念、體制和做法，就不能解決現在醫療機構存在的主要問題。要使醫療衛生服務體系展現新的面貌，增強醫療市場的活力，保證社會的多種醫療需求。就需要改革。另外一個問題是如何維持醫院的公有制性質。歷史形成的狀況是醫療衛生事業由國家辦，醫療機構的資產是國家投資形成的。醫院進行體制改革，容許其他經營主體的參與，如何保持它的公有制性質，如何保證醫療衛生機構基本滿足人民大眾的健康需求，這也是一方面的顧慮。現實已經看到，市場經濟下，完全靠國家辦醫療是不能滿足市場需要的。對于公立醫院，政府也不可能包辦一切，不可能完全靠國家財政支持人民群眾的全部醫療需求，單靠國家財政不可能滿足所有公立醫院發展所需資金的要求。因此，推進市場取向的改革，吸引多種市場主體參與醫療事業，這是醫院體制改革必將采取的方向。二、關于公立醫院改革模式的探討目前，公立醫院是我國醫療服務機構的主體，90%以上是全民所有制和集體所有制。公立醫院的搞活、創新，能夠帶動我國整個醫療事業的發展。對龐大的國有醫療主體進行改革，怎么改？不是一件容易的事情。如果把醫療體制改革這樣一個對社會、群眾影響很大的事情簡單化處理則可能引起強烈的社會反映。但是延續舊的醫療體制，醫療行業與市場經濟社會的反差會越來越大。社會主義計劃經濟與市場經濟的所有矛盾將在醫療行業充分體現。在調查中發現，北京的職工醫院走在了醫療機構改革的前列。例如，首鋼醫院采取了不涉及產權交由北京大學管理的改革方式，郵電總醫院與北京協和醫院合并重組、北京建工醫院實行了股份制改造。職工醫院能夠率先嘗試改革，分析原因主要是受企業體制改革的影響。計劃經濟下，企業辦醫院，作為對職工的福利，形成了企業辦社會的局面。在市場經濟下，企業作為獨立的市場經營主體，實現自主經營，自負盈虧，職工醫院就成為沉重的包袱，成為企業體制改革中要解決的問題。醫院必須從企業中剝離出去，不能再依靠企業的投入，必須尋找其他出路。在這種壓力下，職工醫院進入了市場，先“吃了螃蟹”。實行企業化運作。公立醫院也面臨許多與職工醫院同樣的問題，要適應社會主義市場經濟體制的需要，建立起新的管理體制和運行機制。鑒于存在的問題，一些公立醫院也在嘗試著改革的可能性。已經進行的改革中，運營模式多種多樣，較多采用了醫院托管制、承包制、不動產租賃制、管理層收購、股份制等方式。這幾種運營方式在一定程度上都實現了所有權和經營權的分離，使醫院能實現企業化運作，達到自主經營。究竟哪一種更適合醫療機構的改革呢？醫院實行承包制，是指在不觸動醫院所有權的前提下進行承包經營，它是在生產經營形式上發生變化。承包制改變的是分配關系，是把醫院作為經營實體，并使全體職工的勞動報酬與醫院經營成果直接掛鉤。承包制下，醫院產權仍是屬于國家所有的單一產權結構。醫院在經營上擁有一定的自主權，但是不能自負盈虧。在利益機制的作用下，醫院只限于承擔“收入風險”，只有多得少得的差別，而不承擔財產風險。托管制下，是醫院的社會屬性不變，實行經營權和所有權的適度分離，以實現醫療服務、資產經營委托管理目標責任的運行機制的改革。和承包制一樣，它不能承擔財產風險。租賃制，即國家作為所有者將醫院的經營權租給作為經營者的承租人，經營權歸醫院自主支配。國家不予干預。租賃制醫院擁有完全的經營自主權。租賃制度下，只存在出租人占作為產權代表，其職能主要是管理和經營國有資產，實現國有資產的保值增值。通過控制產權、以股東的身份從內部去影響企業的決策，貫徹自己的意圖。3、保證國有資產的完整股份制改造中，要嚴格對醫院的資產進行產權界定、資產評估，劃分股權，并合理的處置剩余資產，防止國有資產的流失。國有資產的產權代表者應正確行使股東的權利，建立嚴格的監督管理機制，真正實現通過改制達到國有資產的保值、增值的目的。4、醫療行業的特殊性醫院實行分類管理，分為營利和非營利醫院兩大類。因此在醫院產權制度的改革中，不能完全照搬企業的改革模式，要考慮醫院的特殊性質，將醫院產權制度的改革與醫院的分類管理結合起來。摸索醫院改革的新路。另外，國家明確規定衛生事業是具有一定福利性的公益事業，改革中應堅持醫院的社會功能，繼續承擔基礎醫療、預防、保健和公共衛生管理等各項社會任務。改制的目的是提高醫療衛生服務的效率和效益，更好的滿足人民群眾對醫療衛生服務的需求。因此在公共衛生、基礎醫療、突發事件的應對等方面的工作不能削弱。醫療機構由非經濟化向事業化與經濟化結合的轉變，由單一國有制向多種所有制并存的轉變；資金投入由國家單一供給向多方共同出資模