科室醫療核心制度推進方案科室質量與平安管理組織架構組長副組長病歷質控組院感管理組平安評價組臨床路徑與單病種實施組抗生素管理組搶救小組

管理要求

1.科室層面的質量與平安管理組織第一責任人為科主任；2.科室層面質量與平安管理組織須建立工作方案、工作制度，并對七個小組的工作職責進行細化；3.約定每個小組質控活動的頻次、時間、查檢內容，制作查檢表4.對本科室各項質量進行定期檢查，過程中有記錄；5.召開會議討論分析，提出整改措施；6.跟進檢查措施的落實情況和效果，進行持續質量改進。1.病歷質控組職責

1.由診療組長、護理組長、醫護病歷質控員組成；2.科主任每月抽查各診療組每位經管醫師2份出院病歷；3.診療組長每周抽查組內每位經管醫師2份出院病歷；4.質控員對所有出院病歷歸檔前完成科內質控；每周分兩次抽查科內每位經管醫生最近三天入院病歷的書寫質量及打印、簽名及時性；每周一次對科內重點患者的病歷書寫及診療知情同意、醫患溝通類醫療文書書寫、打印及時性以及書寫質量進行重點檢查；做好記錄，催促責任人及時整改存在的問題；5.以上檢查結果均在病歷質控本中做好登記，科主任每月對存在的問題進行總結，組織討論分析，提出整改措施，所有原始資料和匯總資料于次月3號前上交醫教科，注意跟進整改結果，進行持續質量改進。

1.病歷質控組

強調：對于病歷質量，希望科主任、診療組長、質控員對科內病歷質量進行嚴格標準的自查，關注科室整體的病歷質量，對存在的問題切實整改，并進行持續改進。2.臨床路徑及單病種實施組職責

1.由科主任、診療組長、一名個案管理員〔副高以上職稱醫師〕、一名護士組成；2.對原有臨床路徑進行維護、修訂、優化，根據需要新增臨床路徑；3.對臨床路徑和單病種的執行情況進行監管，嚴格按照單病種管理的時間節點要求進行評估、檢查、給藥及相關診療活動，并對病歷記錄中相關內容進行督查；對執行臨床路徑的醫務人員及患者進行滿意度調查；4.每月在出院病人討論中進行臨床路徑和單病種實施情況總結：包括實施例數、療效評價、存在問題、改進措施，并跟進整改結果，進行持續質量改進。3.院感管理組職責

1.由醫生、護士各一名監控員組成；2.負責對科內員工的院感知識培訓；負責對本科室病人、護工進行醫院感染知識的教育和宣傳工作；3.催促床位醫師及時處理院感系統預警病例，發現有醫院感染流行趨勢時及時報告院感科，并積極協助調查；4.對消毒隔離制度的落實進行監管，尤其對手衛生執行情況進行監測；5.監督醫護人員做好醫療廢物分類投放及保潔操作流程是否按標準執行，發現問題及時向總務科或院感科反響。6.每月對存在問題進行匯總，組織討論分析，提出整改措施，并跟進整改結果，進行持續質量改進。4.平安評價組職責

5.抗生素管理組職責

1.科室指定一名醫生為抗生素管理員；2.對科室抗生素使用合理性進行監管；3.每月對存在的問題進行匯總，組織討論分析，提出整改措施，并跟進整改結果，進行持續質量改進。6.搶救小組職責

1.由科主任、護士長、診療組長、護理組長組成；2.負責指導科內現場搶救；3.搶救結束后進行評價改進；4.對搶救工作制度的落實進行監管；5.對科內成員進行急救知識的培訓；6.組織科內應急預案演練，每年二次；7.每月對存在的問題進行匯總，組織討論分析，提出整改措施，并跟進整改結果，進行持續質量改進。20項核心制度清單編號制度名稱編號制度名稱1首診負責制度11手術安全核查制度2三級醫師查房制度12手術分級管理制度3會診制度13新技術和新項目準入制度4分級護理制度14危急值報告制度5值班和交接班制度15病歷管理制度6疑難病例討論制度16抗菌藥物分級管理制度7危重病人搶救制度17臨床用血審核制度8術前討論制度18信息安全管理制度9死亡病例討論制度19晨會制度10查對制度20出院病人討論制度A討論類制度B涉及重病人管理制度C日常工作制度入院/疑難病例討論制度危重病人搶救制度首診負責制度術前討論制度危急值報告制度三級醫師查房制度死亡病例討論制度臨床用血審核制度會診制度出院病人討論制度查對制度分級護理制度值班和交接班制度手術安全核查制度手術分級管理制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度信息安全管理制度晨會制度新技術和新項目準入制度

核心制度紙質臺帳按方案及時完成、打印整理類別要求文件夾備注業務學習資料每月至少1份1號文件夾PPT形式，附簽到表疑難（入院）病歷討論與9號文件夾每月合計3份2號文件夾出院病歷討論月初對上月出院病例進行討論3號文件夾按照模板格式記錄危重搶救記錄6號文件夾持續質量改進每月質量檢查匯總分析及整改反饋表7號文件夾死亡病歷討論每例死亡均要討論8號文件夾當月無死亡也要有無死亡記錄術前討論記錄與2號文件夾每月合計3份9號文件夾病歷質量自查科主任、組長、質控員按要求查科主任進行匯總技術準入資料每年至少維護一次紙質臺帳要求核心制度電子臺帳

按要求及時完成，由各科KM系統管理員上傳，每月初10號前會查上月的完成情況，月底再次查、未完成扣分。電子臺帳要求項目內容上傳路徑文件命名備注入院討論記錄知識庫－臨床科室－具體科室－D病例討論記錄-入院討論記錄×科2017年×月入院討論1×科2017年×月入院討論2知識類型：一般文件需建立分類主題術前討論記錄知識庫－臨床科室－具體科室－D病例討論記錄-術前討論記錄×科2017年×月術前討論1×科2017年×月術前討論2知識類型：一般文件需建立分類主題疑難病歷討論知識庫－臨床科室－具體科室－D病例討論記錄-疑難病歷討論×科2017年×月疑難病歷討論1×科2017年×月疑難病歷討論2知識類型：一般文件需建立分類主題死亡病歷討論知識庫－臨床科室－具體科室－D病例討論記錄-死亡病歷討論×科2017年×月死亡病歷討論知識類型：一般文件需建立分類主題出院病歷討論知識庫－臨床科室－具體科室－D病例討論記錄-出院病歷討論×科2017年×月出院病歷討論知識類型：一般文件需建立分類主題危重搶救記錄知識庫－臨床科室－具體科室－D病例討論記錄-危重搶救記錄×科2017年×月危重病搶救1×科2017年×月危重病搶救2知識類型：一般文件需建立分類主題業務學習資料知識庫－臨床科室－具體科室－D-業務學習×科2017年×月業務學習1×科2017年×月業務學習2（中華級）知識類型：業務學習來源：

××雜志摘要：講課主題名稱病歷質量自查知識庫－臨床科室－具體科室－D-病歷質量自查×科2017年×月病歷質量自查資料知識類型：一般文件需建立分類主題技術準入資料知識庫－臨床科室－具體科室－P-人員信息－技術準入×科×年技術準入項目匯總××醫師技術準入資料知識類型：一般文件需建立分類主題如何做？各類討論要明確討論病例的納入范疇，對于臨床上真正需要討論的病例都應進行討論，不應只是為了完成每月的任務。討論病種不能過于單一，內容不可模板化，要從重點病人、高危病人的風險防控角度出發，討論如何更有利于保障患者平安。疑難病例討論流程疑難病例討論制度〔入院、疑難〕時間要求：入院討論為入院3天內、疑難病例討論原那么上為入院5-7天內病例，如有討論需要那么無時間限制；病種要求：住院期間不明原因的病情惡化或出現嚴重并發癥、院內感染經積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協作搶救病例；住院期間有醫療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。疑難病例討論樣本討論時間：×××討論地點：×××主持人：科主任經管醫生：×××診療組長：×××記錄人：經管醫生參加人員：全科醫生、護士長、當組護理組長〔注明職稱〕患者信息：入院診斷：討論目的：由經管醫師簡明介紹病情及診療經過，詳細分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。疑難病例討論樣本CHA手術風險評估表（NNIS分級）1．手術切口清潔程度2．麻醉分級（ASA分級）3．手術持續時間

Ⅰ

類手術切口（清潔手術）0

P1：正常的患者；除局部病變外，無系

統性疾病0

T1：手術在3小時內完成0

手術野無污染；手術切口周邊無炎癥；

患者沒有進行氣道、食道和/或尿道

插管；患者沒有意識障礙。

P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或

中度系統性疾病0

T2：完成手術，超過3小時1

隨訪：切口愈合與感染情況

切口甲級愈合

□

切口感染―――淺層感染

□

深層感染

□

在與評價項目相應的框內“□”打鉤“√”

后，分值相加即可完成！

Ⅱ

類手術切口（相對清潔手術）0

P3：有嚴重系統性疾病，日常活動

受限，但未喪失工作能力1

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生

殖道或經以上器官的手術；

患者進行氣道、食道和/或尿道插管；

患者病情穩定；行膽囊、

陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。

P4：有嚴重系統性疾病，已喪失工作能

力，威脅生命安全。1

P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病

人。1

Ⅲ

類手術切口（清潔-污染手術）1

P6：腦死亡的患者1

開放、新鮮且不干凈的傷口；

前次手術后感染的切口；

手術中需采取消毒措施的切口4．手術類別

1．淺層組織手術□

Ⅳ

類手術切口（污染手術）1

2．深部組織手術□

3．器官手術□

嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，

或有內臟引流管。

4．腔隙手術□

急診手術□

手術醫生簽名：

麻醉師簽名：

巡回護士簽名：

手術風險評估：手術切口清潔程度（

分）+麻醉ASA分級（

分）+手術持續時間（

分）=分，

NNIS分級：□0．□1．□2．□3死亡病例討論制度所有死亡病例〔以死亡證明為準〕均應在患者死亡1周內或尸檢病理報告做出后一周內討論。死亡前自動出院的有價值的病例建議討論；如當月無死亡病例應記錄〔按模板〕，并在出院病人討論中專項說明；參加討論人員要求有每一級醫師參加，其他相關人員均要求參加；晚期腫瘤、惡性消耗性疾病、臨終關心病人討論記錄可以簡單化。死亡討論樣本

死亡討論樣本討論經過：由經管醫師匯報入院情況〔含入院診斷〕、診治經過〔重點記錄病情演變及搶救經過〕。各級醫師發表討論意見〔主要是處理結果是否存在缺乏，搶救是否得力，有何經驗教訓及死亡原因分析〕。討論結果：主持人對死亡病例診斷和死亡原因作出結論，總結經驗教訓。討論記錄：主持人審閱并簽名。危重搶救記錄搶救記錄：指的是患者病情危重采取搶救措施時醫師書寫的記錄。

但凡危重病人有搶救的都要書寫搶救記錄，搶救記錄要真正表達一個醫療團隊的水平。危重搶救記錄樣本搶救時間：具體到分原發疾病的病癥、體征、輔助檢查結果：本次病情惡化的時間、病癥、體征、輔助檢查結果：搶救診斷：搶救措施：結果〔包括好轉或惡化時間、具體情況〕：本次搶救療效判定：本次負責醫師：參加搶救人員：搶救記錄由本次負責醫師在搶救結束6小時內補記錄，上級醫師補充修改審簽。出院病人討論制度每月召開科會討論，全科醫生護士參加。討論內容包括：1.上次存在問題的跟進結果；2.上月科室經濟運行、各項控制指標完成情況等；3.科室質量管理中存在的問題，提出改進措施，表達PDCA循環；4.有價值的特殊病例及個案討論，總結經驗；5.提出科室近期工作重點。出院討論記錄樣本時間：×××地點：×××主持人：科主任參加人員：全科醫生護士一、上次存在的問題跟進：上次科務會中提到的存在問題，通過整改措施落實后的跟進評價結果，是否到達預期目標或還需要持續改進。二、×月運行情況及存在的問題：1.月運行指標情況〔統計表來自病區月運行表〕2.疾病特點及分析〔來自電子病歷：KPI指標匯總→病區各病種統計〕3.各項質控指標情況如病歷質量得分、抗生素應用標準性、院內感染情況、臨床路徑及單病種情況等〔來自月質量考核結果〕4.病人滿意度〔來自辦公室的統計〕5.科室質量管理中存在的其它問題科務管理系統或醫囑系統找到病區月運行表與去年同期進行比較疾病特點及分析疾病特點及分析疾病特點及分析疾病特點及分析出院討論記錄樣本案例討論：

1.本次病例涉及哪幾個核心制度？

2.哪些制度執行存在缺陷？請具體說明病歷管理制度病歷質量自查