三級醫院呼吸內科建設與管理自評自查表醫院名稱：評價日期：得分：一、組織管理（30分）項目基本要求標準分考評方法扣分標準得分扣分原因1.科室設置（10分）1.1設置獨立的呼吸內科，并列為二級臨床科室管理。查看醫療機構執業許可證及相關文件，現場檢查無獨立設置的呼吸內科不參加評分。1.2獨立設置門診和病房；設置肺功能室、支氣管鏡室等功能室。5現場檢查專業部門配置每缺一項扣1分。1. 1.3三級醫院呼吸內科的床位數應符合醫院功能任務和實際收治患者的需要，占醫院病床總數的3-5%，設立呼吸專科搶救室，床位數為3-6張。5查閱相關文件，現場檢查普通病床數每低于下限一個百分點扣1分；沒有搶救室扣2分，床位數少一張扣1分。2.人員配備（10分）2.1醫師配備能夠滿足臨床工作需要，醫師與開放床位之比不低于0.2:1，執業類別為臨床醫學，執業范圍為內科學；其中三級醫院至少有1名正高，3名具有副高以上專業技術職務任職資格的醫師。3查相關記錄，現場抽查床位與醫生配備不符扣1分；執業類別不符的扣1分；專業技術職稱不符合要求扣1分。2.2配備專職的科主任，三級醫院科主任應具備副主任醫師及以上技術職稱。3查相關文件無專職科主任不得分，不符合任職要求扣2分。2.3護士配備能夠滿足臨床工作需要，病房護士與開放床位之比不低于0.4:1，取得護士執照；配備專職的護士長，護士長具有中級以上專業技術職務任職資格，具備一定管理能力。3查相關記錄，現場抽查護士人數不達標扣2分；科護士長資質不符合要求扣1分。2.4氣管鏡室、肺功能室各配備醫療輔助人員至少1人。1查看記錄、現場查看一項不達標扣0.5分。3.科室管理（10分）3.1行政管理組織落實，實行科主任負責制；管理有序，崗位職責明確，醫療質量管理、醫療服務管理、病房管理、病員管理、安全管理、探視管理等制度以及風險防范預案健全，落實到位。3查看文件、記錄，現場查看未實行科主任負責制扣1分；制度、預案不健全，缺1項扣0.3分；病區（病房、醫護辦公室、治療室等）環境臟、亂、差，管理混亂扣1分。3.2實行目標管理責任制，有年度工作計劃和總結，有指標、有考核、有獎懲。2查看文件、記錄未實行目標管理責任制不得分，總結、計劃、指標、考核、獎懲缺一項扣0.4分。3.3至少每月有一次專科業務學習并有記錄。2查看文件、記錄缺一次記錄扣0.4分。3.4強化醫護人員的理論和技能培訓，建立醫務人員培訓計劃及措施。有針對呼吸內科學專業的“三基三嚴”訓練計劃、記錄、考核和獎懲的制度及措施，并認真落實。3查閱資料和記錄無培訓計劃、制度及措施扣1分，未按計劃開展或落實不到位扣0.5分/次。二、設施與設備（20分）1.建筑布局（5分）1.1科室地點設置合理，布局設計符合安全設施要求，方便患者轉運，檢查、治療運送患者配備電梯，方便輪椅進出。1現場查看一項不達標扣0.5分。1.2每張普通病床凈使用面積≥6㎡，搶救床凈使用面積≥12㎡/床；病房具備良好的通風、采光條件，床位布局規范，床間距不少于1米。2現場查看一項不達標扣1分。1.3合理設置包括人員流動和物流在內的醫療流向。三級醫院搶救室整體布局分為放置病床的醫療區域、污物處理區域，明確區分清潔區、半清潔區、污染區，各區相對獨立，有效控制交叉感染的發生。2現場查看一項不達標扣1分。2.設備配置（9分）2.1病房設備配置2.1.1普通病房：配備數目合適的血氣分析儀、心電圖機、除顫儀、心肺復蘇搶救裝備車（車上須備有喉鏡、氣管導管、急救藥品及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、心電監護儀、微量輸液泵等儀器。3現場查看設施不完善一項扣0.5分。2.1.2搶救室：每床配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引、信息傳送等功能支持；每床單元須配備床旁監測系統，能進行心電、血壓、脈搏、血氧飽和度、有創壓力監測等基本生命體征監測；每床至少配備1臺帶有呼吸功能監測的可進行多種模式調節的呼吸機；每床至少配備1臺簡易呼吸器；每床配備微量注射泵1臺(道)以上；可適當配備一定數量的腸內營養輸注泵。3現場查看設施不完善或每少一項設施扣0.5分。2.2肺功能、氣管鏡室設備配置：至少配置肺功能分析儀1臺、內窺鏡圖文工作站1臺，配備纖維/電子支氣管鏡、內鏡清洗消毒設備、內鏡吹干器和內鏡無菌保存柜等。3現場查看設施不完善或每少一項扣0.5分。3.設備管理（6分）3.1儀器和設備保持隨時啟用狀態，定期進行質量控制，由專人負責維護和消毒，搶救物品有固定的存放地點。2查看記錄不處于啟用狀態扣1分；無定期質控扣0.5分；無專人負責扣0.5分。3.2高風險生命支持儀器設備均有操作指南和使用管理規范；醫務人員能熟練掌握各項儀器操作，所有護士熟悉心電監護儀、呼吸機等常用儀器報警原因；有使用、定期保養維修記錄，并有專人管理。2查看記錄，現場抽考無操作指南或規范扣0.5分，無使用維修記錄或無專人管理扣0.5分，抽考一人不達標扣1分。3.3建立儀器設備使用應急預案，如：電源、氣源故障應急預案、儀器設備故障應急預案；備用搶救設備齊全，定期檢查保證功能完好狀態；建立健全醫療器械臨床使用不良事件報告制度。2查看記錄，現場查看缺一項應急預案扣0.2分；搶救設備未處于完好狀態扣0.5分，無不良事件報告制度扣0.5分。三、醫療技術水平（17分）1.醫療服務能力總體水平（7分）1.1醫護人員的配備滿足工作和發展的需要，繼續教育考核合格；有科室醫護人員外出培訓計劃并實施，積極為醫護人員提供外出學習深造機會，提高業務素質和技術水平。2查證書，查看資料科室醫護人員繼續教育不合格扣0.2分/人，沒有外出培訓計劃扣0.5分，查看進修證書，未落實計劃扣0.5分。1.2疑難及危重癥疾病診治能力：根據醫院收治疑難危重病例總體情況，以及病例診療方案合理性，核心技術應用合理性（綜合好轉率、病死率、并發癥或合并癥發生率判斷）等評分，必須掌握的病種含：重癥肺炎、間質性肺疾病、呼吸衰竭、血管炎性肺部病變、特發性間質性肺炎、彌漫性肺泡出血、肺栓塞。對于疑難危重癥患者應建立多學科診療制度，有明確的多學科聯合診療程序。5抽查病歷，隨機抽查醫師2人（每人抽查2-3項）診治方案錯誤扣1分/例；核心技術應用不合理扣0.5分/例；多學科診療制度和程序不完善扣0.5分；抽考不合格扣1分/人。2.開展關鍵技術水平（5分）2.1必須開展的關鍵技術：纖維/電子支氣管鏡檢查技術、無創機械通氣、有創機械通氣、肺功能檢測、經皮穿刺肺活檢技術、支氣管鏡介入治療技術。3現場查看每缺一項扣0.5分。2.2可開展的關鍵技術：心肺運動功能測定、呼吸驅動測定、呼出氣一氧化氮（NO）測定、經支氣管鏡肺活檢術（TBLB）、支氣管鏡下氣管內支架置入、經氣管鏡超聲引導針吸活檢（EBUS-TBNA）、氬等離子體凝固治療（APC）、電燒灼治療、內科胸腔鏡技術、硬質氣管鏡、床旁氣管鏡（應用于危重病人的診治、有創及無創機械通氣技術的應用）、體外膜肺氧合（ECMO）、胸腔閉式引流、睡眠監測、急性肺血管反應試驗、特異性免疫治療等。現場查看每開展一項得0.5分2.3積極開展臨床科研，每年至少開展1項課題研究，發表省級文章2篇，國家級文章1篇。2查閱近3年內課題證書原件及論文原件。沒有開展課題研究扣1分，無省級或國家級論文扣0.5分，論文少一篇扣0.2分。3.代表病種平均住院天數（5分）肺炎≤14天；慢性阻塞性肺疾病10-14天；肺惡性腫瘤≤10天；支氣管哮喘≤10天；支氣管擴張≤12天；肺部感染≤14天；胸腔積液≤10天；結核性胸膜炎≤9天；肺結核≤8天；肺間質纖維化≤14天。5查看病歷、記錄等一項不達標扣0.5分。四、醫療質量（33分）1.質量管理（18分）1.1認真落實核心制度和崗位職責，規范全程管理，首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度執行到位。3查看病歷、記錄等有一項執行不到位扣0.5分。1.2準確把握普通病房、搶救室的收治范圍及轉出指征；對搶救室的患者進行疾病嚴重度評估。2抽查10份病歷(查看一個月內病歷，核查再次轉入率)一項收治、轉出不合理扣1分；24小時內再轉入搶救室的扣0.5分/次，未開展評估扣0.5分。1.3專業技術水平符合要求，對病人治療處置得當。2抽查5份病歷診斷治療處置不當扣0.5分/份病歷。1.4堅持合理診療，認真落實合理檢查、合理用藥、合理收費、合理輸血有關要求。5抽查15份病歷查看檢查、藥物使用、收費、輸血是否合理，不合理扣0.5分/份。1.5病歷記錄符合《病歷書寫規范》要求；甲級病案率大于90%。2查看病歷記錄等甲級病案率每降1%，扣0.5分；有丙級病歷不得分。1.6規范侵入性操作管理，完成侵入性操作后及時完善記錄，有操作者親筆簽名。2查看資料，抽查病歷缺一次記錄或無簽名扣1分。1.7認真執行護理操作規范；熟悉并準確評估病情，護理措施得當。2現場檢查，抽查2個病人一個病人病情不清楚扣1分，一項不合格扣0.5分。2.質量改進(10分)2.1科主任全面負責科室醫療質量管理工作，科室有質量管理小組，有醫療質量管理和持續改進方案并組織實施，定期活動；參加市、省級醫療質量控制工作，運行狀態良好。2查看文件資料、記錄質控組織不健全扣0.5分，無定期活動扣0.5分；未按要求參加質控工作扣1分。2.2有醫療技術操作規范、診療指南及常規等規范性文件并用于診療工作中，醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，有科室培訓記錄。2查看文件資料、記錄未掌握操作規范、診療指南的扣1分；無科室培訓記錄扣1分。2.3落實患者安全目標，有相應的責任制度，為實施患者安全目標提供所需的人力、物力資源，科室醫務工作人員對患者安全目標知曉率≥90%。1查看文件資料，現場隨機抽查5人制度文件不健全扣0.5分，知曉率不達標扣0.5分。2.4對抗菌藥物實行分級管理制度，開展抗菌藥物臨床應用監測與評價，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。2查看文件資料、記錄未實施抗菌藥物分級管理制度不得分；其他各項不符合標準扣0.5分。2.5對醫師、護士實行高危技術操作授權制度，并定期進行質量評價。1查閱資料和記錄無授權制度不得分，未定期評價扣0.5分。2.6建有醫療不良事件報告制度；管理監督機制完善，有檢查、改進系統的案例。無二級且負主要責任以上醫療事故。2查閱資料和記錄無制度不得分，2年內有1例重大醫療事故不得分，無檢查改進系統案例扣1分。3.醫院感染管理（5分）1.1建立并完善感染控制的制度，主動開展院內感染率篩查、監測，落實防控措施，對呼吸機相關性肺炎、血管內導管源性血行感染、留置導尿管所致醫院感染實行監控和記錄。2檢查制度落實情況無相關制度不得分；制度不完善扣0.5分；監控記錄每缺一項扣0.5分。1.2配備非接觸性洗手設施或手部消毒裝置，開放式病床至少每4床1套，搶救室手部消毒裝置每床1套。1現場檢查一項不合格扣0.5分。1.3有明確的消毒與隔離制度，MDR（多重耐藥菌）患者的標識明確，隔離措施嚴格。有登記、上報、處理、病程記錄的反映。1檢查制度，現場隨機抽查，核對各項要求落實情況無標識扣0.5分，無登記、上報、處理、病程記錄扣0.5分。1.4對醫務人員進行院感相關知識培訓，有培訓記錄；醫務人員手衛生知曉率100%。1查閱資料和記錄，現場隨機抽查2名醫務人員一項不合格扣0.5分。注:本標準適用于三級綜合醫院呼吸內科，兒童醫院、婦產醫院、胸科醫院、腫瘤醫院、傳染病醫院參照執行。AA省三級醫院產科建設與管理自評自查表醫院名稱：評價日期：得分：一、組織管理（20分）項目基本要求標準分考評方法扣分標準得分扣分原因1.科室設置（10分）1.1醫院設有獨立的產科病房。1.1.1根據臨床實際需要，產科醫院應設立2個或2個以上亞專業學組；1.1.2開展臨床診療工作5年以上，床位30張以上；1.1.3常規開設產科門診。3查看醫療機構執業許可證及相關文件，現場檢查無獨立設置的產科病房不參加評分；每一條缺項扣1分。1. 1.2產科病房應當設置在相對獨立的區域，產科醫院應當設置產科重癥監護單元。2現場檢查無相對獨立的區域扣1分；無產科重癥監護單元扣1分。1. 1.3產科應配備專職的科主任，由具有6年以上產科專業工作經驗并具備產科副高以上專業技術職務任職資格的醫師擔任。護士長應當由具備主管護師以上專業技術職務任職資格且有5年以上產科護理工作經驗的護士擔任。5查相關文件無專職科主任扣3分，不符合任職要求扣2分；護士長不符合任職要求扣2分。2.人員配備（4分）2.1科室應當根據床位設置配備足夠數量的醫師和護士，人員梯隊結構合理。醫師人數與床位數之比應當0.3:1以上，護士（含助產士）人數與床位數之比應當為0.6:1以上。4查相關記錄，現場抽查梯隊不合理扣1分。醫師、護士配置不符合要求分別扣1.5分。3.科室管理（6分）3.1行政管理組織落實，實行科主任負責制；管理有序，崗位職責明確，醫療質量管理、醫療服務管理、病房管理、病員管理、安全管理、探視管理等制度以及風險防范預案健全，落實到位。4查看文件、記錄，現場查看未實行科主任負責制扣1分；制度、預案不健全扣0.2分/項；病房（辦公室、治療房等）環境臟、亂、差，管理混亂扣1分。3.2實行目標管理責任制，有年度工作計劃和總結，有指標、有考核、有獎懲。1查看文件、記錄未實行目標管理責任制不得分，缺總結、計劃、指標、考核、獎懲扣0.4分/項。3.3至少每月有一次專科業務學習并有記錄。1查看一年的文件、記錄缺一次扣0.4分，扣完為止。二、設施與設備（16分）1.建筑布局（7分）1.1產科病房分醫療區和輔助區，醫療區包括病房、檢查室、監護室等，產科醫院應當設置產科ICU病房；輔助區包括清洗消毒間、接待房、配奶間、產科洗澡間（區）、污物處理區、醫務人員生活輔助用房等區域，明確區分清潔區、半清潔區、污染區，各區相對獨立。合理設置包括人員流動和物流在內的醫療流向，設置不同的進出通道。4現場查看一項不達標扣0.5分。1.2產房為獨立單元，應明顯區分限制區、半限制區和非限制區；待產室靠近分娩室；分娩室直接與污物通道相連并做到單向流動；分娩室內墻面、地面應平整(地磚或PVC)便于清潔（通風、采光良好）；有室溫控制設備等。3現場查看一項不達標扣0.5分。2.設備配置（5分）2.1應當配備產科監護儀、心電監護儀、多普勒胎心聽診器、吸氧裝置、氧濃度監護儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀等基本設備。產房應當配備暖箱、輻射式搶救臺、床旁B超、空氣-氧氣混合儀吸氧設備或鼻塞式CPAP輔助通氣等設備。產科重癥監護單元應當配備產科專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管多功能呼吸機、床邊血氣分析、床邊X光攝片以及各種穿刺包等急救儀器設備。4現場查看每少一項設施或性能不完好扣0.2分。2.2產科病房應當配備必要的清潔和消毒設施，每個房間內至少配備一套便捷有效的洗手設施，每個房間至少配備1套速干手消毒劑。1現場查看缺一項扣0.5分。3.設備管理（4分）3.1產科病房設施、設備應當有專人負責管理，定期檢查、保養，儀器和設備保持隨時啟用狀態。建立儀器設備使用、保養操作規程，有實施記錄。有冷暖設施、空氣凈化或其它空氣消毒設備。室溫度保持22～26℃。2現場查看無專人負責扣0.4分，未處于啟用狀態扣0.4分，無操作規程及記錄扣0.4分，無冷暖設備或空氣消毒設備扣0.4分，溫度不在控制范圍扣0.4分。3.2高風險生命支持儀器設備均有操作指南和使用管理規范；醫務人員能熟練掌握各項儀器操作。搶救物品有固定的存放地點。1查看記錄，現場抽查一項不達標扣0.5分3.3建立儀器設備使用應急預案，如：電源、氣源故障應急預案、儀器設備故障應急預案；備用搶救設備齊全，定期檢查保證功能完好狀態；建立健全醫療器械臨床使用不良事件報告制度。1查看記錄，現場查看缺一項扣0.4分三、醫療技術水平（20分）1.醫師（13分）1.1嚴格執行技術服務許可制度及準入制度。醫師取得《醫師資格證書》、《醫師執業證書》，《母嬰保健技術考核合格證》，人員準入率100%。5查證書或培訓記錄一人不合格扣1分1.2能掌握助產、產科危重病人的監護、處理、終止妊娠、新生兒疾病篩查、新生兒窒息復蘇等產科技術，并達到相應的技術水平要求。具備高危妊娠監測與處理、產科危重病救治及監護技術；產科感染、產道復雜裂傷處理、產科子宮切除術；妊娠合并癥及并發癥的處理；各種難產的處理；DIC的診斷及處理；還應具備產前診斷取材技術；難治性產后出血的處理；胎兒疾病的宮內治療；急診和緊急宮頸環扎術；超聲介入技術的產科應用；血管介入技術的產科應用。5現場抽考提問一人不合格扣1分1.3制定并落實臨床規范化診治：羊水栓塞、糖尿病酮癥酸中毒、子癇、新生兒窒息復蘇及各種妊娠合并癥的臨床診治規范，并有效落實。3隨機抽取2名醫師考試一人一項不合格扣1分2.護士（5分）2.1取得護士執照，經過產科專業培訓并考核合格。2查證書或培訓記錄一人不合格扣1分2.2在臨床護理崗位工作2年以上，掌握產科常見疾病的護理技能，產科急救操作技術。2檢查記錄，現場抽查一人一項不合格扣0.5分1. 2..3掌握的專業技術：生命體征監護儀的使用，輸液泵的臨床應用和護理，各類導管的護理，給氧治療、氣道管理，心電監測及搶救配合技術等。1隨機抽考2人一人一項不合格扣0.5分3.科研創新（2分）3.1積極開展研究和引進新項目。2查閱近5年內獲獎證書原件未開展不得分。省級一等獎1項得2分；省級二等獎1項得1.5分；省級三等獎1項得1分；市級一等獎1項得0.5分，省級驗收1項得0.5分。四、醫療質量安全（26分）1.質量安全管理（20分）1.1堅持合理診療，認真落實合理檢查、合理用藥、合理收費、合理輸血有關要求。3抽查20份病歷,查看檢查項目、藥物使用、收費、臨床輸血是否合理。一項不合理扣1分。1.2專業技術水平符合要求，對病人治療處置得當。3抽查20份病歷(查看一個月內病歷)一項收治不合理扣1分，一項處置不當扣0.3分。1.3認真落實核心制度和崗位職責，規范全程管理，首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度執行到位。3查看病歷、記錄等有一項執行不到位扣0.5分。1.4病歷記錄符合《病歷書寫規范》要求；甲級病案率大于90%。3查看病歷記錄等甲級病案率每降1%扣0.5分；有丙級病歷不得分。1.5規范侵入性操作管理，完成侵入性操作后及時完整書寫，有操作者親筆簽名。2查看資料，抽查病歷缺一次或操作者未簽名扣1分。1.6認真執行護理操作規范；熟悉并準確評估病情，護理措施得當。2現場檢查，抽查2個病人一個病人病情不清扣1分，缺一項扣0.5分。1.7對重點患者：產婦、新生兒的身份識別和交接流程有明確的制度規定，并落實執行。4查看資料，現場查看病人沒有制度規定的扣1分，沒有識別標識的扣2分，落實不到位扣1分。2.質量改進(6分)2.1科主任全面負責科室醫療質量管理工作，科室有質量管理小組，定期活動。3查看文件資料、記錄質控組織不健全扣1分，無定期活動扣1分；未按要求參加質控工作扣1分。2.2建有醫療不良事件報告制度；管理監督機制完善，有檢查、改進系統的案例，無二級且負主要責任以上醫療事故。3查閱資料和記錄無制度不得分，無檢查改進系統案例扣2分；2年內有1例重大醫療事故不得分。五、醫院感染管理（10分）1.組織管理（2分）1.1有由科主任和護士長負責的科室醫院感染監管小組，小組成員能夠履行職責，定期進行醫院感染管理質量分析，有記錄，能體現持續質量改進。1檢查制度落實情況未建立院感監控小組扣0.5分，記錄不全扣0.5分。1.2建立產科室醫院感染防控制度和流程，包括各種院感爆發時的應急預案，能體現科室特點，并執行。1查閱資料和記錄每缺一項扣0.5分。2.醫務人員管理(2分）2.1進入工作區要進行手衛生，并要換（室內）工作服、工作鞋，并嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術。1現場檢查一項不符合扣0.5分。2.2患有傳播風險的感染性疾病時，應有針對性地采取措施，避免傳播；嚴重時，應暫時離崗，待傳染期結束且病情好轉后再返崗。1現場檢查一項不符合扣0.5分。3.患者管理（2分）3.1對患有傳播可能的感染性疾病（如多重耐藥菌感染）時，應在標準預防的基礎上，根據病原體傳播方式采取相應的額外預防措施，并有相應標識。1現場檢查一項不符合扣0.5分。3.2患者所用物品優先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用，發現特殊或不明原因感染患者，要按照傳染病管理有關規定實施單間隔離、專人護理，并采取相應消毒措施。1現場檢查一項不符合扣0.2分。4.環境管理（2分）4.1手頻繁接觸的物表如：各種儀器表面、門把手、洗手池等，每日清潔消毒，遇污染時，隨時清潔和消毒處理。室內通風應充分利用自然通風，有條件者可使用空氣凈化設施、設備。1現場檢查一項不符合扣0.5分。4.2地面每日清水濕式拖掃，遇污染時隨時清潔和消毒處理。窗臺、墻面定期濕式擦拭，有明顯污染時使用清潔劑或消毒劑擦拭。1現場檢查一項不符合扣0.5分。5.器械、器具及物品管理（2分）5.1呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應當每日更換，并清洗消毒，呼吸機管路由CSSD集中回收、清洗、消毒。1現場檢查一項不符合扣0.5分。5.2接觸患者皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒，如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。產科使用的被服、衣物等應當保持清潔，潮濕、污染后及時更換。患者出院后床單元要進行終末消毒。1現場檢查一項不符合扣0.2分。六、合理使用抗生素管理（8分）1.組織管理（2分）6.1嚴格執行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。1抽查10份病歷一份不符合扣0.5分。6.2嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用原則。1提問醫務人員一人不合格扣0.5分。2.圍術期使用（6分）6.3嚴格執行“圍手術期抗生素使用標準”。術前30分鐘至2小時內應預防使用抗生素，術中手術時間大于3小時或失血量大于1500ml應追加一次抗生素。術后按照手術切口分類使用抗生素。3抽查10份病歷抽查病例，發現一份不合格扣0.5分。6.4積極開展病原微生物的送檢及培養，特別是分泌物、血、尿、便或其他體液。2抽查病歷，查看資料抽查病例，發現一份不合格扣0.5分，未開展送檢及培養的不得分。6.5積極配合醫院多重耐藥菌（MDRO）的檢測，服從醫院感染辦公室的工作要求。1抽查10份病歷抽查病例，發現一份不合格扣0.5分。注:本標準適用于三級綜合醫院、婦產醫院。AA省三級醫院醫療機構檢驗科建設與管理否決標準醫院名稱：評價日期：評審項目否決指標檢查方法評審結果依法執業1.非臨床實驗室（含為科研服務的臨床科室所屬實驗室）向臨床或患者出具臨床檢驗報告，收取相應檢驗費用（POCT除外，但需要定期比對）；2.外包、租賃臨床（專業）實驗室；3.超出核準登記的診療科目范圍開展臨床檢驗服務。實地察看及查閱有關資料。有□無□質量控制1.未開展室內質量控制；2.未參加省級室間質量評價活動。查閱室內質量控制物及質控圖。查閱省級室間質量評價反饋成績報表。有□無□醫療安全1.一級醫療事故由臨床實驗室負完全或主要責任1起或2起次要責任；2.由于生物安全管理不力而造成重大傳染病傳播流行負主要責任。查醫學會鑒定結論或司法鑒定結論以醫患雙方一致認同結論為準，時間以鑒定書發出時間為準。查疾控部門調查鑒定書或衛生行政部門通報材料，時間以調查鑒定書或通報材料發出時間為準。有□無□有□無□重大事件1.因實驗室安全管理原因直接造成重大事件，如死亡2人及以上或重傷5人及以上；2.實驗室火災、盜竊，造成經濟損失在50萬元及以上者；查衛生行政部門或醫院及其他相關部門關于醫院重大事件的記錄。有□無□注：以上指標中任意一項不符合標準，檢驗科不能參加當年評審，一年以后方可申請評審。AA省三級醫院醫療機構檢驗科建設與管理自評自查表醫院名稱：評價日期：得分：一、組織管理（10分）項目基本要求標準分考評方法扣分標準得分扣分原因1.科室設置（3分）1.1集中設置，統一管理。依據衛生行政部門核準登記的診療科目設置：臨床體液、臨床血液學檢驗、臨床化學檢驗、臨床免疫學檢驗、臨床微生物學檢驗、臨床分子生物學及其他專業。3查看醫院執業許可證，查看現場未集中設置實驗室或變相分設實驗室扣0.5分,不成獨立單元扣0.5分。現場查看少1專業扣0.2分。PCR實驗室未經驗收準入擅自向臨床出具報告并收取費用扣1分。沒有獨立的急診檢驗室的扣0.5分，不能提供24小時急診檢測服務的扣0.5分。2.人員配備（4分）2.1檢驗人員占全院衛生技術人員（編制內）總數的5％，具備臨床檢驗技師資格。1查相關記錄，現場檢查技術人員資格證書人數不達標扣1分；不具備相應資格的扣0.5分。2.2配備專職的科主任，三級醫院科主任應具備副主任技（醫）師及以上職稱；必須通過省級以上衛生行政部門相關培訓并有科主任培訓合格證。各專業室（組）負責人應具備中級以上職稱。1查看相關文件無專職科主任或不符合任職要求不得分，各專業室（組）負責人不符合要求扣0.5分。2.3專業技術人員結構：（1）三級甲等醫院：應有主任技（醫）師1名，副主任技（醫）師2名，主管技（醫）師8名以上；（2）三級乙等醫院：應有副主任技（醫）師2名以上，主管技（醫）師6名以上；（3）中級以上技術人員必須有省級衛生行政部門組織的室內質控培訓證。2查相關記錄，現場查看人數不達標扣1分；技術人員缺培訓證每人扣0.5分，扣完為止。3.科室管理（3分）3.1實行科主任負責制；管理有序，崗位職責明確，風險防范預案健全，落實到位。1查看文件、記錄，現場查看未實行科主任負責制扣0.5分；制度、預案缺1項扣0.2分。3.2實行目標管理責任制，有年度工作計劃和總結，有指標、有考核、有獎懲。1查看文件、記錄未實行目標管理責任制不得分，總結、計劃、指標、考核、獎懲缺一項扣0.2分。3.3至少每月有一次業務學習并有記錄。1查看文件、記錄缺一次記錄扣0.2分。二、醫療安全管理（30分）1.設施環境管理（8分）1.1臨床實驗室應當空氣流通、采光良好，面積應達到：三級甲醫院>1500m2；三級乙醫院（包括三級專科）>1000m2。1查看建筑圖紙面積達不到扣1分。1.2實驗室生物安全分區合理，有清潔區、半污染區、污染區，工作流程設計合理，避免交叉感染。有明確、統一的實驗室生物安全等級標志。有更衣室和更衣柜。2現場查看分區、工作流程不合理各扣0.5分，沒有統一明確的標志扣0.5分，沒有更衣室或更衣柜扣0.5分；1.3（1）實驗室要達到下列要求：①能防節肢動物及嚙齒動物進入；②實驗臺面防水、耐腐蝕、耐熱；③有紗窗；④有消毒/滅菌器等；⑤實驗室內嚴禁吸煙、進食及會客，冰箱內嚴禁存放食物。⑵PCR實驗室、HIV、微生物等P2實驗室按有關規定設置申報備案；驗收。3實地查看實驗室設置一項達不到要求扣0.2分。PCR、HIV、微生物等P2實驗室未申報備案或驗收的扣1分/個，扣完為止。1.4實驗室必須有消防設施和相關制度及其他安全工作記錄。2現場查看沒有消費設施扣1分，無相關制度扣0.5分，無其他安全工作記錄扣0.5分。2、樣本管理（4分）2.1有規范的樣本采集與運輸管理制度及流程，內容包括：⑴檢驗申請；⑵病人準備；⑶檢驗樣本采集手冊；⑷臨床樣本采集程序；⑸樣本的收集和運輸；⑹樣本在實驗室內的傳輸；⑺不合格標本拒收程序及記錄。2查看資料缺一項內容扣0.3分。2.2有規范的樣本核收、記錄、處理和保存的制度及流程，并實施：⑴樣本核收，晨間病房集中收取的樣本，必須由病房逐一記錄，檢驗科人員簽收；⑵樣本處理；⑶急診檢驗樣本應有送、收人簽名，并記錄收送時間（年、月、日、時、分）；⑷樣本保存：尚未進行檢驗的樣本必須按規定要求和條件及時保存；檢驗完成的樣本應按規定條件和日期妥善保存，以備復檢。2現場查看，核查資料沒有相關制度及流程扣0.2分/項，未按制度實施或樣本（含急診樣本）接收登記不規范扣1分，未按規定條件和日期保存樣本的扣0.2分。3.設備管理（10分）3.1建立價格萬元以上儀器管理制度及程序：⑴儀器設備管理使用程序；⑵儀器設備檢定/校準程序。1查閱文件缺1個文件扣0.5分，內容不規范扣0.2分。3.2⑴每一臺儀器應當編寫作業指導書（SOP）；⑵萬元以上儀器每臺都應當建立獨立檔案，內容包括：儀器名稱、型號、儀器編號、生產廠、產地、出廠日期、出廠編號、儀器原理、存放地點、到貨日期、廠家聯系人、驗收日期、驗收人、責任人、驗收結論、啟用時間；(3)新安裝儀器及維修過的儀器應作性能驗證。2現場查看查閱SOP及儀器檔案，缺1份或撰寫不規范扣0.2分，扣完1分為止。無性能驗證記錄扣0.2分/臺，扣完1分為止。3.3所使用的計量設備都應當按規定經檢定合格或校準合格后使用，并標示其運行狀態，維護保養或校準/驗證日期。2查儀器檔案的維護保養、校準/驗證記錄無狀態標識的扣0.1分/臺；無維護記錄或使用未經校準的計量設備的扣0.2分/臺，扣完為止。3.4水、冰、溫箱溫度控制：與監測溫度控制在規定的誤差范圍。每日記錄溫度動態變化。實驗用水必須每日監測，并作好監測記錄，電導率應≤1.5ppm或3μs/cm。2檢查監測記錄本無監測記錄扣1分；缺項或記錄不全扣0.5分，未按規定時間監測扣0.5分。3.5臨床實驗室應當配備以下大型儀器（不含基本輔助設備）：全自動生化分析儀（含急診）≥2臺；血氣分析儀1臺；電解質分析儀1臺；全自動五分類血細胞分析儀1臺或三分類血細胞分析儀2臺（專科）；血凝分析儀1臺；酶免分析儀1臺；尿液分析儀≥2臺；尿沉渣分析儀1臺；完善的實驗室信息管理系統；全自動化學發光免疫分析儀1臺；特定蛋白分析儀1臺；血流變分析儀1臺（專科除外）；全自動PCR擴增儀1臺；全自動血培養儀1臺；全自動細菌鑒定與藥敏分析儀1臺。3現場查看少一項扣0.2分，扣完為止。4.試劑管理（8分）4.1（1）所用試劑必須有國家藥監局或商檢/質檢部門的許可證或注冊商標或批準文號，進口試劑與耗材必須有國家注冊商標。（2）應有試劑與耗材采購及管理程序。所有試劑均須按使用說明書要求保存，在有效期內使用，不同批號試劑不得混用。（3）試劑耗材必須有專人負責管理，并制定管理制度；試劑耗材的入出庫必須嚴格建立帳目。（4）菌種與標準菌株的管理：要求專人管理，必須有使用、傳代記錄和銷毀規定及銷毀記錄等。8現場查看，查閱資料（1）實地查看使用和庫存試劑與耗材，發現無注冊或無批準文號扣1分/項（種），扣完2分為止。（2）無管理程序扣1分，查使用和庫存試劑有效期，發現超過效期扣0.5分/種，混用扣0.5分，扣完2分為止。（3）查試劑耗材庫房，無專人管理扣0.5分，無制度或未執行扣0.5分，無帳目扣1分。（4）查菌種/標準菌株管理資料，無專人管理扣1分，沒有使用、銷毀等相關記錄的扣1分。三、醫療質量管理（53分）1、質量管理要求（27分）1.1實驗室應當備有以下法規文件及標準，并在受控有效期內：⑴《醫療機構臨床實驗室管理辦法》⑵《病原微生物實驗室生物安全管理條例》⑶GB19489《實驗室生物安全通用要求》⑷GB/20032302-T-361《臨床實驗室定量測定室內質量控制指南》⑸GB/20032301-T-361《臨床實驗室室間質量評價要求》⑹《AA省臨床實驗室管理辦法實施細則》⑺《醫療機構臨床實驗室達標驗收標準》⑻ISO15189:2012《醫學實驗室—質量和能力的專用要求》(9)ISO15190:2003《醫學實驗室—安全要求》⑽《醫療廢物管理條例》3查看資料，抽考相關人員查看文件資料，每缺1份扣0.2分。隨機抽查2人，提問有關知識，回答不正確扣0.5分/人。1.2實驗室應當建立基本管理制度，執行必須有措施、有記錄：(1)人員管理方面的規章制度；(2)實驗室的環境、設施、安全及衛生管理方面的制度；(3)儀器、設備的采購、驗收、使用、維修、校準及管理的制度；(4)檢驗方法的選擇、修改和驗證制度；(5)檢驗試劑、檢驗用品的采購、驗收、保管、領用及消耗的制度；(6)質量控制管理制度和檢驗結果質量復核方面的制度；(7)檢驗報告發放制度：包括結果的發放方式，報告的格式和內容；臨床實驗室對所有開展的檢驗項目回報時限的規定；制定判斷該批檢驗報告單能否發出的標準；(8)應有復查或與臨床聯系的制度；(9)急診制度；建立危急值報告制度；(10)應有保護患者隱私權的規定和對投訴的處理程序；(11)對違反規章制度行為的預防及糾正措施，以及有關獎懲的規定；(12)科研教學管理制度；(13)安全管理制度和隔離消毒制度；(14)差錯事故及不良事件上報制度；(15)醫療廢物管理及交接制度。10查看科室制度，每缺1項扣0.2分，有制度未實施每項扣0.3分。隨機抽查2-3人，提問有關知識，回答不正確扣1分/人。1.3檢驗項目的檢測方法必須參照國際、國家及相關行業等標準；自建方法必須通過方法學評價論證；禁用衛生部淘汰的臨床檢驗項目和方法。三甲綜合性醫院開展的檢驗項目不少于450項，三乙綜合性醫院不少于350項，三級專科醫院不少于260項。外送檢驗項目應有委托實驗室資質認定及相關協議。2查閱作業指導書如采用未經方法學評價的方法扣0.5分；如發現仍使用淘汰的項目與方法，扣1分。開展的檢驗項目不達標的扣0.5分，外送檢驗委托實驗室無資質或無協議的扣0.5分。1.4每一檢驗項目必須有作業指導書，參考15189標準要求格式（目的、范圍、職責、程序）撰寫。主要應包括下列內容：⑴文件控制標識；⑵檢驗項目；⑶檢驗目的；⑷檢驗原理；⑸樣本類型、樣本量、抗凝劑種類、處理方法、樣本的穩定性；⑹試劑和儀器；⑺校準；⑻程序步驟；⑼質量控制；⑽生物參考區間；⑾可報告區間；⑿危急值；⒀注意事項；⒁臨床意義。2查閱作業指導書每缺1項或書寫格式不規范扣0.1分。隨機抽查2－3份，無操作性或操作不規范1份扣0.3分。1.5有檢驗報告程序的制度及要求，內容包括：⑴報告單格式；⑵報告的傳送方式與時間；⑶檢測周期；⑷結果審核；⑸結果報告；⑹結果保存，檢驗結果的保存期限至少兩年；⑺對有疑問的結果應及時與臨床溝通等。2查閱文件無程序扣1分，內容不規范扣0.1分/項。抽查1～2個專業的原始檢驗結果記錄或計算機內存貯結果是否有兩年，如不到則扣1分。1.6急診報告發放：臨床檢驗報告發放必須準確、及時、便民，保護患者隱私。急診檢驗結果報告時間：臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫項目≤2小時。2查閱檢驗報告單急診報告時間不符合規定，每發現1份扣0.5分，扣完為止。1.7報告內容及書寫：臨床檢驗報告應包括實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院或門診號；檢驗項目、檢驗結果和單位、參考范圍、異常結果提示；操作者姓名、審核者姓名、樣本接受時間、報告時間以及其它需要報告的內容。檢驗報告單應當使用中文或國際通用的規范的縮寫，字跡清楚辨認。時間應記錄到分鐘。3查閱檢驗報告單隨機抽查檢驗報告單，1份內容不規范和缺內容各扣0.5分，扣完為止。1.8診斷性報告的出具：血液病檢查等診斷性臨床檢驗報告應當由執業醫師出具。1查看診斷性檢驗報告與執業醫師執業證書。不符合扣1分。1.9危急值管理：⑴根據不同病種規定危急值檢驗項目及區間；⑵危急值應立即報告臨床，并作好記錄。2⑴未制定項目及區間扣1分；⑵記錄不全或不符合要求扣1分。2、室內質控(10分)2.1臨床實驗室應當對開展的臨床