糖尿病患者的血壓管理

中國已成為全球糖尿病患病人數(shù)最多的國家我國糖尿病患者已超1.18億IDFDiabetesAtlas（8edition）2017我國糖尿病人群非常龐大糖尿病的危害主要來自于并發(fā)癥糖尿病的危害主要不在于血糖本身糖尿病并發(fā)癥是致死、致殘的主要原因糖尿病吸煙血脂異常肥胖高血壓糖尿病患者常伴有高血壓等其他

心腦血管病危險(xiǎn)因素糖尿病與高血壓都會(huì)造成血管損害，兩者并存，損害更重血管內(nèi)皮損害動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮細(xì)胞和血管功能受損更加嚴(yán)重動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化更常見高血壓是糖尿病患者發(fā)生大血管及微血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素！葛均波,陸再英.內(nèi)科學(xué).8版.人民衛(wèi)生出版社

糖尿病與高血壓雙重打擊，血管損害更嚴(yán)重糖尿病一旦合并高血壓，危害更嚴(yán)重！心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)至少是單純高血壓或單純糖尿病的2倍糖尿病并存高血壓患者降壓與降糖治療同樣重要！糖尿病合并高血壓心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)更高BMJ.2000;321;412-419平均SBP110120130140150160170410.5410.5410.5所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)總死亡率SBP每降低10mmHg,風(fēng)險(xiǎn)降低12%SBP每降低10mmHg,風(fēng)險(xiǎn)降低17%SBP每降低10mmHg,風(fēng)險(xiǎn)降低12%HRHRHR糖尿病合并高血壓患者血壓每下降10mmHg，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低12%控制血壓可顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)糖尿病患者就診時(shí)應(yīng)常規(guī)測量血壓并定期監(jiān)測糖尿病患者也要定期測血壓！糖尿病患者測血壓：收縮壓≥140

mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg

非同日3次測量均達(dá)到上述診斷界值可判定為糖尿病合并高血壓如何發(fā)現(xiàn)并判斷糖尿病患者并發(fā)高血壓？一般糖尿病患者血壓目標(biāo)：＜130/80mmHg老年或伴嚴(yán)重冠心病糖尿病患者血壓目標(biāo)：＜140/90mmHg糖尿病患者血壓控制目標(biāo)糖尿病患者血壓應(yīng)該控制到什么水平？中國2型糖尿病防治指南（2017年版）心理平衡戒煙限酒規(guī)律運(yùn)動(dòng)合理飲食健康生活方式是控制血壓的基礎(chǔ)控制體重限鹽降壓藥物類型藥物名稱主要不良反應(yīng)鈣拮抗劑：二氫吡啶類(**地平)氨氯地平、硝苯地平、非洛地平、拉西地平、尼卡地平、尼群地平下肢水腫、頭痛、潮紅鈣拮抗劑：非二氫吡啶類維拉帕米、地爾硫卓心率異常、心功能抑制利尿劑氫氯噻嗪、吲噠帕胺、呋塞米、阿米洛利、氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯排尿增多、電解質(zhì)紊亂、男性乳房發(fā)育ACEI(**普利)依那普利、貝那普利、福辛普利、培哚普利、雷米普利咳嗽、血管神經(jīng)性水腫、血鉀升高ARB(**沙坦)氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦血鉀升高、血管神經(jīng)性水腫β受體阻滯劑(**洛爾)比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾支氣管痙攣、心功能抑制α受體阻滯劑(**唑嗪)多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪體位性低血壓α-β阻滯劑拉貝洛爾、阿羅洛爾、卡維地洛體位性低血壓、支氣管痙攣降壓藥物分類藥物治療是控制血壓的關(guān)鍵ARB和ACEI類降壓藥物的作用特點(diǎn)2014年美國成人高血壓治療指南(JNC8)2017年國際糖尿病聯(lián)盟指南--IDFClinicalPracticeRecommendationsformanagingType2DiabetesinPrimaryCare腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：ARB和ACEI可減少尿白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進(jìn)展是糖尿病患者首選降壓藥物不良反應(yīng)：持續(xù)干咳、高鉀血癥ACEI不可用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥、妊娠婦女2014年美國成人高血壓治療指南(JNC8)2017年國際糖尿病聯(lián)盟指南--IDFClinicalPracticeRecommendationsformanagingType2DiabetesinPrimaryCare長效CCB具有可靠的降壓效果和靶器官保護(hù)作用對(duì)糖代謝無不良影響同時(shí)具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用不能耐受ARB/ACEI的糖尿病患者的首選藥物，或在單用ARB/ACEI治療血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)與之聯(lián)合應(yīng)用無絕對(duì)禁忌癥，耐受良好鈣拮抗劑：CCBCCB類降壓藥物的作用特點(diǎn)應(yīng)用最廣泛的CCB作用持久血藥濃度達(dá)峰時(shí)間(h)半衰期(h)生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620苯磺酸氨氯地平長效穩(wěn)定70%苯磺酸氨氯地平臨床研究與應(yīng)用最廣泛的CCB類藥物ESH/ESC高血壓指南40處8處11處苯磺酸氨氯地平研究硝苯地平控釋片研究非洛地平緩釋片研究指南中引用苯磺酸氨氯地平臨床研究高達(dá)40處ESH/ESC高血壓指南苯磺酸氨氯地平循證證據(jù)充足70%治療原則小劑量盡量應(yīng)用長效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)糖尿病患者高血壓的藥物治療原則推薦的聯(lián)合方案有效的聯(lián)合方案可能有效的聯(lián)合方案不推薦的聯(lián)合方案聯(lián)合用藥的使用原則糖尿病合并高血壓患者初始干預(yù)方案選擇>120/80mmHg啟動(dòng)生活方式干預(yù)≥140/90mmHg者可考慮開始藥物降壓治療≥160/100mmHg或者高于目標(biāo)值20/10mmHg應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療中國2型糖尿病防治指南（2017年版）聯(lián)合降壓藥物降壓治療糖尿病合并高血壓患者是心血管疾病的高危人群，常需要聯(lián)合藥物治療ACEI/ARB類藥物是糖尿病降壓治療藥物中的核心用藥，可以聯(lián)合鈣拮抗劑、小劑量利尿劑或選擇性β受體阻滯劑2017年中國2型糖尿病防治指南關(guān)注血壓降低的幅度長期平穩(wěn)降壓、減少24h內(nèi)血壓波動(dòng)關(guān)注清晨血壓中華心血管病雜志.2014;42(9):721-7296:0010:00清晨時(shí)段心腦血管事件高發(fā)1.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-7292.Hypertension.2010;56:765-773清晨血壓：是指清晨醒后早晨6點(diǎn)-10點(diǎn)所測量的血壓值（服藥前、早餐前）控制好清晨血壓很大程度上意味著控制了全天24h血壓控制血壓可以從控制清晨血壓著手健康生活方式清晨不要?jiǎng)×一顒?dòng)，并保持舒暢的心情選擇長效降壓藥三大措施有效控制清晨血壓

1.中國高血壓指南防治修訂委員會(huì).中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2.RadauceanuA,etal..FundamClinPharmacol.2004Aug;18(4):483-91.指南推薦長效降壓藥控制清晨血壓2010中國高血壓防治指南優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡可能使用1次/日給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨起血壓，更有效預(yù)防心腦血管并