主動脈夾層護理查房主動脈夾層護理查房21學習目標結合病例了解主動脈夾層的定義、病因、分型熟悉主動脈夾層的癥狀、體征以及治療方法掌握腔內隔絕的術前、術后護理以及健康指導

主動脈夾層護理查房21主動脈夾層

（aorticdissection,AD）定義：胸主動脈腔內高速、高壓血流從動脈內膜撕裂處進入主動脈壁內，使主動脈中膜與外膜分離（甚或一并撕破外膜而破裂),外膜繼而擴張膨出而形成夾層動脈瘤。本病起病急，病情兇險，多數病例在起病后數小時至數天內死亡，在開始24小時內每小時死亡率為1-2%。死亡率視病變部位、范圍及程度而異。主動脈夾層護理查房21Stanford分型無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型，未累及升主動脈者稱為B型。主動脈夾層護理查房21AD分期急性期：

發病在3天之內亞急性期：

發病在3天至14天慢性期：

14天后主動脈夾層護理查房21病因學高血壓和動脈粥樣硬化特發性主動脈中層退性性變遺傳性疾病先天性主動脈畸形創傷主動脈的鈍性創傷、心導管檢查、IABP主動脈壁的炎癥反應和醫源性感染

主動脈夾層護理查房21癥狀與體征疼痛心血管系統：消化道癥狀：呼吸系統癥狀：神經系統癥狀：腎衰竭：見于StanfordB型AD。約3～8%AD患者單側或雙側腎動脈受累，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。猝死：原因：AD破裂或重要器管供血動脈阻塞休克：有休克癥狀，但無心肌梗死的征象。慢性夾層：少部分可無任何癥狀，僅在影像學檢查中偶然發現主動脈夾層護理查房21疼痛常見的首發癥狀，占74～90%呈刀割樣或撕裂樣痛，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、暈厥等前胸劇烈疼痛→近端AD

肩胛區→遠端AD

咽部疼痛→夾層累及升主動脈或主動脈弓部疼痛部位轉移，往往沿夾層分離的路徑走行，70%患者有這一特征。假腔血液由遠端重新回到主動脈腔→疼痛消失；若疼痛反復出現→警惕AD繼續擴展主動脈夾層護理查房21心血管系統主動脈瓣返流：主動脈瓣返流是近端主動脈夾層的重要特征之一，可出現主動脈瓣區舒張期雜音、脈壓增寬或水沖脈、出現心力衰竭等。脈搏異常：出現脈搏減弱或消失，或兩側強弱不等，或兩臂血壓出現明顯差別等血管阻塞征象。其它心血管受損表現：夾層累及冠狀動脈時，可出現心絞痛或心肌梗死；夾層血腫破裂到心包腔時，可迅速引起心包積血，導致急性心包填塞而死亡。PS典型體征：主動脈反流性雜音，脈搏減弱或消失（最常發生于一側股動脈）。雙側上肢血壓顯著不同應高度懷疑主動脈夾層。主動脈夾層護理查房21消化道癥狀常見于StanfordB型AD。原因：AD病變延伸至腹主動脈大分支→劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥的表現；累及肝動脈開口→肝功損害及黃疸夾層血腫破入食管→（壓迫食管）吞咽困難、（破入食管）大嘔血腸系膜上動脈缺血→小腸缺血壞死→便血。見于3～5%AD主動脈夾層護理查房21呼吸系統單或雙側胸腔積液，以左側多見；常為環繞受累主動脈的滲出性炎癥反應。有些病例是夾層一過性漏出或破裂所致，罕見有上呼吸道阻塞、聲嘶、甚至呼衰。夾層外膜破裂入氣管支氣管樹產生咯血。主動脈夾層護理查房21神經系統夾層血腫沿著無名動脈或頸總動脈向上擴展或累及肋間動脈、椎動脈，可出現頭暈、暈厥9%；腦血管意外（5%），如神志模糊、嗜睡、肢體麻木、偏癱、截癱、意識障礙甚至昏迷、視力及大小便障礙等；壓迫喉返神經，可出現聲嘶。主動脈夾層護理查房21影像學檢查X線胸片彩色多普勒超聲(選擇性),無創、方便,可了解夾層破口螺旋CT：快速而準確，使用對比增強時可以看到內膜撕裂、破口、近端冠狀動脈。MRA：缺點是檢查需要時間。主動脈造影-金標準主動脈夾層護理查房21主動脈夾層的治療內科保守治療開胸人工血管置換術帶膜支架腔內隔絕術主動脈夾層護理查房21治療目的：阻止夾層血腫的進展。藥物治療目的：有效控制血壓和降低心肌收縮力，以穩定或制止動脈內膜繼續分離，進而緩解癥狀。一經確診本病，必須立即住院監護治療。治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和外周動脈壓。治療目標是使收縮壓控制在100-120mmHg，心率60-75/min。這樣能有效地穩定或中止主動脈夾層的繼續分離，使癥狀緩解，疼痛消失。主動脈夾層護理查房21開胸人工血管置換術

方法:

胸部切開術和人工血管植入修復動脈瘤

適應癥：急性期或慢性期StanfordA型夾層動脈瘤

缺點:手術時間長達4小時胸部明顯切口30-90分鐘主動脈阻斷(截癱并發癥)動脈瘤打開，人工血管縫入，主動脈將人工血管包裹并縫合主動脈ICU住1-2天，住院7-14天，完全康復需4-6周主動脈夾層護理查房21主動脈夾層護理查房21帶膜支架腔內

隔絕術(EVR)方法:

自膨式支架植入血管腔內隔絕動脈瘤并提供血流通道優點:

創口最小化-微創明顯降低死亡率比開腹手術時間短減少住院天數術后康復快減少全麻時間無需主動脈阻斷無傳統手術引起的疼痛主動脈夾層護理查房21病例介紹

患者女，65歲，因“突發背痛1+年”于2009年8月21日收入院。患者于去年行走中突發背痛，觸電樣，持續1天后自行緩解，無伴頭暈、胸悶、心悸、氣促、惡心、出冷汗，10天后在當地醫院查B超示“左側胸腔積液”并抽液2次后出院，住院期間發現血壓升高，最高達156/90mmHg,口服“Betaloc12.5mgBid,硝苯地平10mgBid”降壓治療。出院后無不適，自行停藥。2天前行CT檢查示：胸主動脈夾層（stanfordB型）。自起病來，患者無發熱、無咳嗽咳痰、無心悸氣促、食欲睡眠可，大小便正常，體重無明顯改變，雙下肢無浮腫。主動脈夾層護理查房21體格檢查T36.2℃P86次/分R20次/分BP184/106mmHg體查：發育正常，營養中等，神志清楚。全身皮膚無黃染、無瘀點瘀斑及皮疹，淺表淋巴結無腫大。頭顱五官正常無畸形，雙側瞳孔等圓等大，對光反射靈敏。無鼻翼煽動，唇無發紺，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張，未聞及血管雜音。雙側語顫正常，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心界不大，HR86次/分,律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部體查無特殊，雙下肢無浮腫。主動脈夾層護理查房21輔助檢查21/8CT：1、胸、腹主動脈夾層動脈瘤；

2、肝多發囊腫。

24/8UCG：主動脈夾層（降主A至腹主A）并降主A腔內血栓形成；二、三尖瓣輕度返流；左室收縮功能正常，EF70％。主動脈夾層護理查房21實驗室檢查21/8cTn-I(-)D-Dimer475ug/L

血RT、急診生化、急診心功正常31/8K3.17mmol/L血RT正常主動脈夾層護理查房21診斷主動脈夾層(stanfordB型）原發性高血壓（3級，極高危）主動脈夾層護理查房21護理措施應及時到CCU進行嚴密監測；無論夾層部位，盡快開始藥物治療。絕對臥床休息，限制活動，提供良好的病房環境,盡量減少探視，保證患者充分休息，以減輕心肌負荷，減少心肌耗氧，促進心功能的恢復。保持適當的溫濕度，避免受涼，誘發感染。避免各種誘發因素。堅持低鹽、低脂、低膽固醇，高維生素、易消化飲食，避免刺激性食物，多吃新鮮蔬菜、水果，少量吃多餐，控制體重。保持大便通暢，避免用力排便，使用開塞露或應用通便藥。做好心理護理，保持樂觀穩定的情緒，避免過度緊張、焦慮、煩躁、激動，以免加重病情。協助一切生活護理，床上大小便等。病情穩定后做好主動脈檢查的準備，同時請心胸外科會診。主動脈夾層護理查房21嚴密觀察病情變化，疼痛的部位、性質、程度、持續時間、有無放射等，注意與心梗、急腹癥等鑒別。持續予中流量吸氧、心電、血壓、血氧飽和度監測，記24小時出入量。迅速建立靜脈通路，備好搶救藥物及器械，如發現異常情況，立即報告醫生，協助處理。主動脈夾層護理查房21降壓：使血壓調整到能滿足心、腦、腎功能的最低需要的水平（不論是否手術，均應保持收縮壓在100-120mmHg），降壓藥物最好具有負變力性作用，可抑制心肌收縮力及收縮速度，可減弱血流對血管壁的沖擊力和撕裂力，首選硝普鈉；同時常規使用β阻滯劑以維持心率在65-70bpm。鎮靜、止痛PS:有效降壓及鎮靜止痛是治療關鍵，注意觀察藥物療效及副反應。主動脈夾層護理查房21硝普鈉：

通過舒張小A、V血管平滑肌，減輕心臟前、后負荷，改善心功能。特點為快速、強效而短暫的血管擴張藥。給藥30S內起效，2min內可獲最大降壓效應，停藥2-10min血壓即回升至原水平，因此，使用過程應密切觀察血壓變化，以防低血壓；同時不可隨意停藥，更換藥物時應迅速。硝普鈉遇光、熱易分解變質，應注意避光、現配現用，4小時更換，用藥不宜超過72小時。長期或過量給藥可因血中的硫氰酸鹽過高而發生儲積中毒，引起定向障礙、急性精神病等。注意事項：用藥過程中可出現惡心、嘔吐、精神不安、肌肉痙攣、頭痛、厭食、皮疹、出汗、發熱等。長期或大量使用，特別在腎功能衰竭病人，可導致甲狀腺功能減退，亦可出現低血壓癥，故需嚴密監測血壓。主動脈夾層護理查房21β受體阻斷劑：

可抑制心臟功能，使處于靜息狀態的人心率減慢，心收縮力降低、心排出量減少、心肌耗氧量下降、血壓稍降低。是治療高血壓伴急性主動脈夾層動脈瘤的基礎藥物。不良反應有惡心、嘔吐、輕度腹瀉、誘發或加重支氣管哮喘（支氣管哮喘者禁用）、抑制心臟功能、反跳現象等。

主動脈夾層護理查房21遵醫囑使用安定、顱痛定、曲馬多及度冷丁等藥物。如果疼痛減輕后又反復出現，提示夾層分離繼續擴展；疼痛突然加重提示血腫有破裂趨勢。主動脈夾層護理查房21腔內隔絕術前護理完善檢查出凝血時間、肝腎功能、胸片、UCG、CT等。心理準備介紹手術的目的、方法、安全性，以解除病人的思想顧慮，緩解精神緊張。皮膚準備左肘關節，雙側腹股溝及會陰部備皮。飲食護理術前禁食、禁水6-8h，但正常服藥。用藥準備藥物過敏試驗主動脈夾層護理查房21腔內隔絕術前護理動脈觀察穿刺動脈者應檢查兩側肢體動脈搏動情況并標記，以便與術中、術后對照觀察。配合訓練指導進行術前配合訓練，如咳嗽訓練、床上大小便等。術前留置尿管右上肢、左下肢留置針頭主動脈夾層護理查房21手術過程全麻下進行左肱A穿刺置入6.0F豬尾導管主A造影，測定全身肝素化右股A導入超硬導絲導入移植物，定位控制收縮壓80-85mmHg釋放移植物，再造影退出導管，縫合切口主動脈夾層護理查房21胸主動脈腔內隔絕術示意圖主動脈夾層護理查房21主動脈夾層護理查房21主動脈夾層護理查房21術后護理嚴密觀察生命體征

手術切口的觀察與護理肢體血供觀察監測上下肢的血壓，動脈搏動、皮膚顏色及溫度，同時注意觀察患者的肢體感覺、運動及排便情況。腎功能的觀察清醒后鼓勵多飲水，4h達800ml，有利造影劑排出。術后6小時可進食，次日起可下床活動一周內不宜劇烈活動、咳嗽以及用力叩擊背部，以防支架移位。做好生活護理主動脈夾層護理查房21嚴密觀察病情持續監測心電、血壓、血氧飽和度以及體溫、神志的變化，有無心律失常、心肌缺血、心肌梗死等并發癥，如有異常立即通知醫生，采取相應的治療措施。為避免再次夾層分離出血，術后嚴密控制血壓和心率（Bp90-120/60-70mmHg，HR60-70次/分）,使用β受體阻滯劑以及靜脈泵入硝普鈉。主動脈夾層護理查房21手術切口的護理防止出血觀察切口處有無滲血、淤斑，皮下血腫。術側肢體伸直制動24h，以防出血。定期監測血小板、出凝血時間的變化。預防感染常規應用抗生素3～5日，預防感染。每天換藥，觀察切口處有無滲血滲液。如有應觀察滲出液的顏色、性狀、量，及時報告醫生更換敷料。

此病人于術后4～5天雙側股A手術切口處少許滲液，局部皮膚腫