強直性脊柱炎行椎管內麻醉并發癥處理副標題前言強直性脊柱炎是一種以骶髂關節和脊柱附著點慢性進行性炎癥為主要特征的疾病，在我國發病率約為0.26%，主要癥狀是反復發作的頑固性腰痛，腰骶部僵硬感，晚期可出現脊柱強直、畸形甚至嚴重的功能障礙。強直性脊柱炎起病比較隱匿，病程較長，具有很高的誤診率和致殘率，因此越來越受重視。病史摘要患者男性，66歲，主訴“尿頻、尿急、尿痛、尿中斷1年余，加重3天”入院。既往史：10年前腦出血，遺留右側肢體癱瘓。強直性脊柱炎病史40年余，高血壓10年余，用藥不詳。手術史：10年前因腦出血，行開顱手術，左側顳頂部顱骨缺失。擬行膀胱碎石取石+雙側睪丸切除術。病史摘要心電圖：竇性心動過速，106次/分，左心室肥大，T波改變。X平片：雙側慢性支氣管炎、肺氣腫合并感染，強直性脊柱炎。血常規：白細胞記數7.02×109/L，中性粒細胞占比83.9%。血生化：鉀3.33mol/L，鈉136.90mmol/L，其余檢驗結果未見明顯異常病史摘要術前診斷1.膀胱結石。2.前列腺癌。3.泌尿系感染。4.雙側慢性支氣管炎、肺氣腫。5.電解質紊亂：低鉀、低鈉。6.高血壓3級（高危）。7.肝囊腫。8.強直性脊柱炎。9.卒中后遺癥。手術過程14:03進入手術室時，血壓（BP）：148/68mmHg，血氧飽和度（SpO2）：99%（未吸氧），脈搏（P）99次/分，心率（HR）22次/分。14:21椎管內穿刺操作，穿刺困難，間隙不清，重新穿刺。14:30穿破硬脊膜，蛛網膜下腔注入0.5%鹽酸羅哌卡因3ml，退針至無腦脊液，硬膜外腔置管3cm（由于穿刺困難，沒有選擇上一間隙重新穿刺）。14:42患者呈半靠仰臥位，麻醉平面T8，手術開始。15:00回抽無腦脊液，分兩次硬膜外注入生理鹽水20ml（嘗試作硬膜外填充）手術過程15:08患者意識消失，呼之不應，發現SpO2進行性下降至40%，立即給予面罩加壓吸氧，SpO2迅速恢復到99%。15:09注射麻黃堿9mg后，維持BP140/85mmHg。15:10查血氣結果PaCO2

53mmHg。15:45患者逐漸恢復意識，查血氣結果PaCO2

41mmHg。16:08患者完全清醒，側麻醉平面達C4左右，遂將患者送到重癥加強護理病房（ICU）觀察治療。麻醉記錄根據麻醉記錄單中的記錄顯示，患者存在血壓短暫、輕微降低。術后轉歸患者于16:08送到ICU觀察治療，19:00與第二天早上7:30隨訪患者自訴無異常（無頭痛）。術后第一天轉出ICU，術后第三天出院討論1.患者在術中為何出現呼之不應的現象？2.本次病例患者的麻醉選擇是否合理？3.術中穿破硬脊膜后處理是否恰當？問題1患者術中出現呼之不應的現象，可能原因有以下4點：（1）腦梗死；（2）CO2麻醉；（3）高位脊麻；（4）一過性腦供血不足。問題1判斷是否有腦梗死：根據《中華神經科雜志》，急性缺血性卒中需要通過以下3點進行識別：（1）一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木，一側面部麻木或口角歪斜。（2）說話不清或理解語言困難，雙眼向一側凝視，一側或雙眼視力喪失或模糊，眩暈伴嘔吐。（3）既往少見的嚴重頭痛、嘔吐，意識障礙或抽搐。問題1患者術中意識消失時，出現一過性血氧飽和度（SpO2）下降，同時血壓下降（由于患者右側上臂萎縮，測量血壓、SpO2都選擇左手臂）。但由于患者意識消失1小時后恢復清醒，再結合神經系統體檢，排除腦梗死的可能性問題1患者術中意識消失時，出現一過性血氧飽和度（SpO2）下降，同時血壓下降（由于患者右側上臂萎縮，測量血壓、SpO2都選擇左手臂）。但由于患者意識消失1小時后恢復清醒，再結合神經系統體檢，排除腦梗死的可能性問題1判斷是否存在高位脊麻：該患者由于強直性脊柱炎，采取仰臥位即相當于半靠位進行手術，其體位呈現頭高腳底姿勢，而低比重的局麻藥會在患者腦脊髓中向頭側擴散（推注鹽水，使鹽水深入腦脊液可能加速藥物擴散，導致麻醉平面升高）。患者清醒后再次測麻醉平面，雖然患者表達不清，健側上肢可以抬起，但C4~C5痛覺消失，確定麻醉平面最低到C4~C5。根據《摩根臨床麻醉學》第五版內容，蛛網膜下腔麻醉累及頸段可導致嚴重低血壓、心動過緩和呼吸功能不全。高平面蛛網膜下腔麻醉所致的意識消失、呼吸暫停和低血壓也稱為“高位脊麻”或“全脊麻”，因此該患者存在高位脊麻。問題1判斷是否合并存在一過性腦供血不足：腦供血由椎動脈和頸動脈兩套系統供血，椎動脈由于強直性脊柱炎的原因供血不足，此時血壓下降（雖然還在正常范圍，但該患者由于長期患有高血壓，114/60mmHg對于該患者偏低），兩套腦供血系統同時出現問題，導致腦供血不足，患者出現意識障礙，因此該患者應該合并存在一過性腦供血不足。問題2患者術前檢查結果顯示：（1）頸部強直前屈約5°，不能后仰及左右活動。（2）胸段脊柱向后凸畸形，胸部強直前屈約30

°。（3）腰椎及髖關節強直，活動受限。問題2術前對患者進行氣道評估，張口度>4.5cm，頭頸部不能后仰，頸部后仰<80

°，胸頦距離約11cm，甲頦距離>6cm，Mallampati分級為3級。問題2因此，經過一系列檢查和評估，最終選擇椎管內麻醉。問題3該患者術中穿破硬脊膜后的處理主要有以下4個方面。（1）平臥。（2）補液。