系統(tǒng)性紅斑狼瘡

護(hù)理教學(xué)查房風(fēng)濕免疫科***年*月系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房病例介紹26床蔣**女45歲已婚務(wù)農(nóng)入院日期：2014年9月2日主訴：因“皮疹、口腔潰瘍、脫發(fā)3+月，腹瀉伴發(fā)熱1-天”入院系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房病例介紹入院查體：T39.5℃P113次/分R24次/分BP

98/54mmHg顏面部、雙上肢、頸前可見紅色皮疹，部分脫屑，腹軟，腹部稍膨隆口腔潰瘍，脫發(fā)，腹瀉，解稀水樣便系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房異常檢查結(jié)果2014.8月**醫(yī)院查ANA、ds-DNA、Sm、SSA陽性2014.9.2我院急診查肝功大致正常，腎功BUN14.8mmol/l，CREA205umol/l，血清鐵2.0umol/l，血淀粉酶83u/l，血常規(guī)WBC8.5*109/l,RBC4.22*1012/l,HGB122g/l,PLT197*109/l,中性細(xì)胞比率81.5%系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房異常檢查結(jié)果ESR9mm/h,尿蛋白+-,BNP361.9pg/ml，CRP66.7mg/l，C30.41g/l，C40.05g/l，ANA1:320均質(zhì)型，抗Sm抗體（+），抗SS-A抗體（+），抗R0-52抗體(+)，ACA及ANCA陰性，胸部CT提示1、右肺下葉及左肺上葉條片影，考慮炎變可能。2、雙側(cè)胸膜增厚系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房診斷：1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡2.急性腸炎系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房診療措施心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測（9.5停止）氧氣吸入(9.4停止）給予抗感染治療，改善循環(huán)，激素抑制異常免疫，止瀉，補(bǔ)液，護(hù)胃對(duì)癥處理系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房主要用藥NS100ml+頭孢哌酮他唑巴坦2.0gQ12hGS250ml+銀杏達(dá)莫20mlNS100ml+泮托拉唑40mgGNS500+門冬氨酸鉀鎂20ml、氯化鉀15mlNS100+甲強(qiáng)龍80mg（9.11劑量改為40mg）系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房主要用藥蒙脫石散3gtid枸櫞酸莫沙比利分散片5mgtid維D鈣咀嚼片600mgqd腺苷鈷胺片0.5mgtid硫酸羥氯喹200mgbid系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房目前病情患者目前病情穩(wěn)定，皮疹較入院前明顯好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉等不適，亦未見新增皮膚損害，能說出疾病的相關(guān)知識(shí)及健康教育，積極配合治療。系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房護(hù)理診斷及措施系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房護(hù)理診斷及措施（9.2）P1:體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo):減輕病員因發(fā)熱而導(dǎo)致機(jī)體消耗過多或攝入不足的癥狀I(lǐng)1:囑其臥床休息，減少能量消耗，保持空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)，退熱期出汗多，應(yīng)及時(shí)更換衣服，注意保暖，補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房鼓勵(lì)多飲水，高熱期呼吸心率加快，易缺氧，給予氧氣吸入。O1:病員于9月3日起體溫恢復(fù)正常（9.3）系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房護(hù)理診斷及措施（9.2）P2:腹瀉與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕病員因腹瀉而導(dǎo)致的其他不良反應(yīng)，如營養(yǎng)不良、貧血等I2:遵醫(yī)囑予止瀉藥物，進(jìn)食高蛋白、高熱量、少渣食物，避免對(duì)胃腸道有刺激的飲食；避免進(jìn)食產(chǎn)氣性食物如糖類、豆類、碳酸飲料等；應(yīng)先進(jìn)流質(zhì)，待腹瀉系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房停止后逐漸改為半流質(zhì)直至普食，注意大便的次數(shù)和性質(zhì)，行大便培養(yǎng)。O2:病員于9月4日起未再出現(xiàn)腹瀉（9.4）系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房護(hù)理診斷及措施（9.2）P3:皮膚完整性受損與疾病所致的血管炎性反應(yīng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病員能避免加重皮膚損害的因素，不再出現(xiàn)新的皮膚損害I3:避免紫外線直射，禁紫外線消毒避免陽光直射裸露皮膚，忌日光浴避免皮膚暴露在陽光之下和寒冷的刺激

系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房忌用刺激性物質(zhì)：堿性肥皂、化妝品及其他化學(xué)物質(zhì)皮膚發(fā)生感染時(shí)：積極抗感染避免接觸刺激性物品，如染發(fā)劑，定型發(fā)膠，農(nóng)藥等。系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房外出穿長袖長褲，戴保護(hù)性眼鏡、太陽帽或打傘。皮疹或紅斑處可遵醫(yī)囑用抗生素，做好局部清創(chuàng)換藥處理O3:病員未出現(xiàn)新的皮膚損害（9.15）系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房護(hù)理診斷及措施（9.2）P4:自我形象紊亂與自身免疫引起的皮膚損害有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：幫助病員樹立正確的人生態(tài)度，并采取相應(yīng)的保護(hù)措施I4:要以尊重和關(guān)心的態(tài)度與患者多交談，接受患者所呈現(xiàn)的焦慮和失落，使患者在表達(dá)感受的系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房同時(shí)獲得情感上的支持指導(dǎo)病員外出時(shí)戴帽子、口罩、手套和穿保暖襪子，嚴(yán)重脫發(fā)的患者外出時(shí)可以戴假發(fā)。O4:病員能正確面對(duì)疾病，并配合治療系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房護(hù)理診斷及措施（9.2）P5

:口腔黏膜受損與自身免疫反應(yīng)長期使用激素有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕口腔黏膜潰瘍給病員帶來的不適癥狀I(lǐng)5:鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，少食多餐，宜軟食，以促進(jìn)組織愈合系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房保持口腔清潔，有口腔黏膜破損時(shí)，每天晨起、睡前和進(jìn)餐前后用漱口液漱口，有口腔潰瘍者在漱口后用中藥冰硼散或錫類散涂敷潰瘍部，以促進(jìn)愈合，對(duì)有口腔感染病灶者，遵醫(yī)囑給予局部涂抗生素O5:病員口腔黏膜潰瘍逐步愈合（9.10）系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房護(hù)理診斷及措施（9.2）P6:焦慮與病情反復(fù)發(fā)作遷延不愈面容毀損與多臟器損害有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病員能認(rèn)識(shí)自己的疾病，心理壓力得到緩解I6:（1）心理支持：鼓勵(lì)病人說出自身感受，與病人一起分析原因并評(píng)估其焦慮程度。向病員委婉說明焦慮對(duì)身體狀況可能產(chǎn)生不良影響。強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)焦慮時(shí)應(yīng)采取積極的應(yīng)對(duì)措施，勸導(dǎo)病員家屬給予關(guān)心理解和系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房支持，對(duì)于臟器功能受損預(yù)感生命受到威脅而感到悲觀失望者，應(yīng)主動(dòng)介紹治療成功病例及治療新進(jìn)展，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）采取緩解焦慮的技術(shù)教會(huì)病人及家屬使用減輕焦慮的措施，如音樂療法、香味療法、放松訓(xùn)練、指導(dǎo)式想象、按摩等系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房（3）病情觀察及安全保護(hù)觀察病人的精神是否正常，如發(fā)現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，精神障礙或意識(shí)不清者，應(yīng)做好安全防護(hù)和急救準(zhǔn)備，防止發(fā)生自傷和意外受傷等O6:病員能接受現(xiàn)實(shí)，情緒穩(wěn)定，主動(dòng)配合治療系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房護(hù)理診斷及措施（9.2）P7:知識(shí)缺乏缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：讓病員了解系統(tǒng)性紅斑狼瘡的相關(guān)知識(shí)I7

:（1）向病員及家屬講解有關(guān)本病的知識(shí)及自我護(hù)理方法，指導(dǎo)病人要避免一切可能誘發(fā)本病的因素，如陽光直射、分娩、藥物及手術(shù)等。

系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房（2）注意個(gè)人衛(wèi)生，學(xué)會(huì)皮膚護(hù)理，切忌擠壓皮膚斑丘疹，預(yù)防皮損和感染，剪指甲勿過短，防止損傷指甲周圍皮膚。（3）在疾病緩解期可逐步增加活動(dòng)，可參加社會(huì)活動(dòng)和工作，但注意勞逸結(jié)合，不要過度勞累系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房

（4）按規(guī)則用藥，不要因過分擔(dān)心藥物副作用而隨意停藥，合理正確使用藥物，不但不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，還能控制病情，否則病情反跳，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。對(duì)于長期、大劑量服用激素的患者，如持續(xù)出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)痛，應(yīng)做X線檢查有無無菌性骨壞死。系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房（5）如持續(xù)全身關(guān)節(jié)痛并易發(fā)生骨折，應(yīng)進(jìn)行骨密度檢查有無骨質(zhì)疏松。并應(yīng)定期檢查血糖防止糖尿病發(fā)生（6）出院后堅(jiān)持嚴(yán)格按醫(yī)囑治療，不可擅自改變藥物劑量或突然停藥，向病人詳細(xì)介紹所用藥物名稱、劑量，給藥方法和時(shí)間，并教會(huì)其觀察藥物療效系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房和不良反應(yīng)，定期門診復(fù)查，爭取病情穩(wěn)定，長期緩解，減少復(fù)發(fā)O7:病員能說出系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護(hù)理要點(diǎn)（9.10）系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房護(hù)理診斷及措施（9.2）P8:潛在并發(fā)癥慢性腎衰竭護(hù)理目標(biāo)：避免各種加重腎功能損害的因素I8:急性活動(dòng)期應(yīng)臥床休息，減少消耗，保護(hù)臟器功能，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，腎功能不全者應(yīng)給予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，限制水鈉攝入，定時(shí)監(jiān)測生命體征，體重、觀察水腫程度、尿量、尿色，尿液檢查結(jié)果，監(jiān)測血清電解質(zhì)血肌酐血尿素氮的變化系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房O8:病員能夠遵守飲食限制的要求，避免各種加重腎損害的因素，復(fù)查腎功正常。（9.10）系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房討論記錄：1大內(nèi)科護(hù)士長**提問：SLE的概念？實(shí)習(xí)護(hù)士回答：一種病因不明、多因素參與的累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫介導(dǎo)的、炎癥性結(jié)締組織病，血清中具有大量不同的自身抗體。2大內(nèi)科護(hù)士長**提問：SLE的臨床表現(xiàn)？主管護(hù)師**回答：（1）全身癥狀多見于活動(dòng)期病人，多為低中度發(fā)熱，此外，亦可出現(xiàn)疲倦、乏力、體重減輕等。系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房（2）皮膚粘膜80%的病人有皮膚損害，如：頰部蝶形紅斑（最具特征）、丘疹，盤狀紅斑，指掌部或甲周紅斑，指甲缺損、光過敏、口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象。（3）關(guān)節(jié)與肌肉關(guān)節(jié)痛，常見于近端指關(guān)節(jié)、腕、膝和掌指關(guān)節(jié)等，一般不引起關(guān)節(jié)畸形。（4）腎幾乎所有病人都有腎組織病理變化，有臨床表現(xiàn)的2／3，具體表現(xiàn)有：蛋白尿、血尿、管型、高血壓、腎系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房功能不全，部分可出現(xiàn)狼瘡性腎炎。（5）心血管心包炎最常見（6）肺與胸膜可有胸膜炎和胸腔積液等。（7）消化系統(tǒng)食欲不振、腹痛、腹瀉等，少數(shù)可有各種急腹癥出現(xiàn)。（8）神經(jīng)系統(tǒng)25%病人有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，腦損害最多見，稱作神經(jīng)精神狼瘡系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房（9）血液系統(tǒng)60%活動(dòng)性SLE有慢性貧血表現(xiàn)，少數(shù)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、脾大。（10）眼15%病人有眼底變化，如出血、乳頭水腫等3劉老師提問：SLE的治療方法？護(hù)師姜*回答：一般治療：糾正免疫功能失調(diào)，抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)臟器功能及治療各種并發(fā)癥，促進(jìn)臨床緩解。中藥治療、血漿置換、干細(xì)胞移植、免疫吸附等療法系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房4大內(nèi)科護(hù)士長***提問:什么是光敏感？護(hù)士**回答：系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者若在陽光下暴曬或受其他射線或人工光源如白熾燈的照射，會(huì)使病人面部的紅斑加重，或暴露皮膚出現(xiàn)紅色斑疹、丘疹或大皰性皮疹伴有燒灼感、癢痛感，或使全身癥狀加重，這種現(xiàn)象稱為“光過敏”現(xiàn)象。系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房5護(hù)士長劉**提問：什么是狼瘡危像？護(hù)士長**回答：狼瘡危象是指危及生命的重癥SLE，包括及進(jìn)行狼