難治性高血壓的診治河北醫科大學第二醫院常亮難治性高血壓的定義

resistanthypertensionRH2011年修訂版《中國高血壓防治指南》應用作用機制不同、最佳劑量的包括利尿劑在內的3種抗高血壓藥，血壓仍不能控制達目標水平，或至少4種抗高血壓藥才能達標者。2008年美國AHA《難治性高血壓診斷、評估和治療建議》在改善生活方式基礎上，應用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓。

在改善生活方式的基礎上,應用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥物（包括利尿劑）治療＞1月血壓仍未達標，或服用≥4種降壓藥物血壓才能有效控制。難治性高血壓診斷治療中國專家共識2013

難治性高血壓的定義

resistanthypertensionRHRH的流行病學及患病率目前具體患病率并不十分清楚，我國尚無準確流行病學患病率。

ASCOT研究(Anglo-Scandinaviancardiacoutcomestrail)：試驗結束時，血壓未達標患者的比例為47%（糖尿病患者，血壓≧130/80mmHg，非糖尿病患者血壓≧140/90mmHg)ACCOMPLISH研究（avoidingcardiovasculareventsthroughcombinationtherapyinpatienslivingwithsystolichypertension）：試驗結束時，血壓未達標患者的比例為26%（不論是否患有糖尿病，血壓≥140/90mmHg）Lancet,2005,366(9489):895-906NEnglJMed,2008,359(23):2417-24282008年美國心臟病學會（AHA）關于RH診斷、評估和治療的科學聲明中所述：小樣本研究顯示，RH的患病率在普通門診中約為5%。參考近幾年的臨床試驗結果，結合來自經常就診的高血壓患者的數據以及高血壓研究中心得現有數據，推算RH的現有患病率為5%-30%。

Hypertension,2008,51(6):1403-1419RH的流行病學及患病率RH的病因及病理生理學機制單純收縮期高血壓ECG提示、心臟超聲證實LVH高齡

高鹽攝入慢性腎臟疾病

糖尿病肥胖長期服用使血壓升高的藥物如非甾體類消炎藥、激素、避孕藥等大量的飲酒吸煙、長期焦慮、緊張、疼痛、睡眠不足等繼發性高血壓如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、原發性醛固酮增多癥、腎性高血壓等，因病因未能消除往往血壓也很難控制。降壓藥不合理聯合、劑量一成不變或服藥時間均在早上以及應用拮抗降壓的藥物也是血壓難以控制的原因。RH的病因及病理生理學機制腎臟交感神經過度激活腎臟在RH中的作用AddYourText結構和功能改變釋放增加活性亢進活性增強中樞交感神經全身交感腎上腺素腎、心、血管傳出纖維傳人纖維水鈉重吸收增多腎小球率過濾減少出球小動脈收縮入球小動脈收縮RAAS激活減少收縮分泌增加去甲腎上腺素腎血管腎血流量腎臟和全身顆粒腎素Lancet,2012,380(9841):591-600RH的診斷方法1.血壓測量作為主要診斷手段：常用的三種血壓測量方法：1.診室血壓測量；2.家庭自測血壓；3.24小時動態血壓監測(ABPM)；中華高血壓雜志，2011,19（12）：1101-1115RH的診斷方法1.診室血壓測量；：坐位、非同日測量3次以上血壓；血壓未達標時，建議同時測量雙側上臂血壓；當兩側血壓相差20mmHg以上時，建議增加雙側下肢血壓的測量。在此基礎上，建議進行進行家庭自測血壓和24h動態血壓監測，以排除白大衣效應、了解血壓特殊形態RH的診斷方法2.家庭自測血壓：1.建議新診斷高血壓患者連續2周；2.血壓波動明顯的患者連續3-7d；3.早晚2次、每次3遍，計算最接近的2次血壓的平均值（早在晨起服藥前，晚在晨起服藥后至少12小時）診斷標準：家庭自測≧135/85mmHg可診斷；自測血壓表選擇：1.建議采用上臂式肱動脈全自動血壓表（應通過相關認證）2.建議患者把全自動血壓表帶到診室，以便檢查患者的測量技術及儀器的準確性。3.24小時動態血壓監測(ABPM)：目的：了解全天血壓的波動以及增高的程度，排除假性高血壓。診斷標準：全天（24小時）＞130/80mmHg，白晝＞135/85mmHg，夜間＞120/70mmHg，全天24小時監測的有效次數達85%以上為有效檢測。不適宜人群：肥胖者臂圍＞40cm，嚴重失眠，長期夜班者。RH的診斷方法2.鑒別影響血壓控制不良的原因，進一步排除假性RH：①血壓測量方法不正確；②治療依從性；③是否服用影響血壓的藥物；④生活方式因素；⑤是否存在高血壓藥物治療不充分；⑥尋找繼發性高血壓的線索；RH的診斷方法RH中常見的繼發性高血壓的種類引起難治性高血壓的5類常見疾病：

1）睡眠呼吸暫停綜合征；2）原發性醛固酮增多癥；3）腎實質病4）腎血管性高血壓；5）嗜鉻細胞瘤；

RH中繼發性高血壓的鑒別常用于繼發性高血壓鑒別的基本檢查內容：1.血常規、尿常規、血電解質、血肌酐、血糖、血脂、24小時尿鈉、尿鉀；2.頸動脈超聲、心臟超聲、腎臟超聲、眼底檢查；3.記錄身高、體質量，計算體質量指數（BMI）、腎小球率過濾等

RH中繼發性高血壓的鑒別對懷疑有繼發性高血壓進行相應的專科檢查：

1.腎動脈超聲和CT;2.腎上腺CT；3.血漿醛固酮、腎素及其比值的測定；4.醛固酮抑制或激發試驗；5.血、尿兒茶酚胺測定及碘131間位碘芐胍閃爍掃描示蹤；6.皮質醇節律和地塞米松抑制試驗；7.呼吸睡眠監測；8.必要時對患者進行精神心理評估。

病例女性，51歲；主訴：間斷胸悶、氣短1年半，加重3天。患者于1年半前無明顯誘因出現胸悶、氣短，伴大汗，無胸痛，無肩背部放射痛，于當地診斷為“冠心病急性心肌梗死”后患者情緒激動后再次出現胸悶、氣短不適，伴咳嗽、咳痰，為粘痰，伴汗出，伴夜間不能平臥，2015-09-14第一次就診于我院，診斷為：1、冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死Killip

III級。病例既往史：高血壓病史10余年，血壓最高可達“230/120mmHg”;2型糖尿病5年，未規律服藥；查體：T36.8℃，P103次/分，R19次/分，BP176/120mmHg；神清，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，余查體未見明顯異常。第2次入院UCG治療抗血小板聚集、降壓、利尿呋塞米20mgQD螺內酯20mgQD硝苯地平控釋片30mgBID纈沙坦膠囊80mgBID氫氯噻嗪片25mgQD

血壓控制欠佳；

疑問？第一次入院診斷：1、冠心病心力衰竭收縮功能正常？2、高血壓病史10余年，血壓控制欠佳；高心病心衰舒張性心衰心臟超聲不支持？3、其他因素?再次追問病史患者癥狀發作時有明顯面部發熱和手抖現象兒茶酚胺尿腎上腺素240＜20ug/24h去甲腎上腺素1080＜90ug/24h多巴胺2560＜600ug/24h腎上腺素853.3＜100pg/ml去甲腎上腺素8333.3＜600pg/ml多巴胺33.3＜100pg/ml血RH的治療1.非藥物治療生活方式干預措施應當作為治療的基礎；提倡健康的生活，積極改善患者的生活方式包括：a.減輕體重：建議體重指數（BMI）≤24kg/m2;b.合理膳食：限制鈉鹽攝入，每人每日<6g;高纖維、低脂飲食；c.戒煙限酒，男性每日不超過2杯（紅酒＜300ml，啤酒600ml左右），女性減半;d.增加適當的體力活動和體育鍛煉；e.減輕精神壓力，保持心理平衡，避免精神過度緊張、情緒激動，避免應激，減少熬夜，保持優質的睡眠。＜Hypertention,2005,45(6):1035-1041RH的治療藥物治療藥物治療原則:1.停用干擾血壓的藥物；2.正確使用利尿劑；3.合理的聯合用藥（需要聯合≧3種不同機制降壓藥物）；4.盡量應用長效制劑，以有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓，提供24小時持續降壓效果；5.遵循個體化原則。RH的治療藥物治療非類固醇類抗炎藥（NSAID）選擇性環氧合酶2（COX-2）抑制劑等非麻醉性鎮痛劑腎上腺類固醇藥擬交感活性藥興奮劑口服避孕藥三環類抗抑郁藥環孢素A促紅細胞生成素對血壓有影響的藥物2.藥物治療治療藥物的選擇：對于高腎素及高交感活性------RASI(腎素血管緊張素系統阻斷劑，即ACEI/ARB)+β受體阻滯劑；容量增高（高鹽飲食、老年北方人群）及RAAS低下的患者------鈣拮抗劑+利尿劑；其中，對于攝鹽量大的患者，在強調限鹽同時，適當增加噻嗪類利尿劑的用量；對于eGFR≤30ml/(min?1.73m2)患者------袢利尿劑；非透析腎功能不全，由于RISI受限，應增加鈣拮抗劑劑量；肥胖患者應增加RASI的劑量；以收縮壓升高的老年患者鈣拮抗劑應加量。JHypertension.2012,30(6):1047-1055RH的治療RH的治療降壓藥物使用原則：RH藥物治療選擇流程圖RH的治療RH藥物治療選擇流程圖ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑ACEIβ阻滯劑綠色實線：優先推薦的聯合；綠色虛線：有作用的聯合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒有被很好證實的聯合；紅色實線：不推薦的聯合JournalofHypertension2013,31:1281–1357ESH2013指南：不同藥物間的聯合RH的治療RH的治療有創介入治療腎動脈交感神經射頻消融術（RND）：通過插入腎動脈的射頻導管釋放能量，通過腎動脈的內、中膜，選擇性毀壞外膜的部分腎交感神經纖維，從而達到降低腎交感神經活性的目的。AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol,2010,298(2):R245-253腎動脈交感神經消融術SIMPLICITYHTN-1研究

該研究是一項非隨機多中心研究，用以評價RDN的有效性及安全性。2007～2008年澳大利亞及歐洲5個中心共納入50例患者。其中5人因腎動脈解剖結構不適合而被排除，其余45人接受RDN，術后隨訪1年。

納入標準是經3種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）治療后收縮壓（SBP）仍≥160mmHg，主要終點是術后1、3、6、9及12個月的血壓下降幅度及安全性，次要終點是術后的腎臟功能（腎小球濾過率）和去甲腎上腺素的分泌。SIMPLICITYHTN-1研究術后第1個月SBP及DBP明顯下降14mmHg及10mmHg，術后第12個月分別下降27mmHg及17mmHg在手術之后，交感神經活性降低，腎臟分泌的去甲腎上腺素明顯下降47%術后腎功能無明顯改變。45例患者中有4例存在手術并發癥（其中3例股動脈假性動脈瘤及1例患者術后出現遲發性的腎動脈夾層）與消融治療無關Lancet2009;373:1275–81SIMPLICITYHTN-2研究

該研究是一個多中心的前瞻性隨機研究，共納入106例患者，納入標準是經3種或3種以上降壓藥物治療后患者SBP≥160mmHg或合并2型糖尿病患者血壓≥150mmHg，所有患者被按照1：1比例隨機分入RDN手術組（前期的藥物治療未中斷）和藥物治療對照組（維持前期的藥物治療）。

主要終點是6個月后診室血壓的變化，次要終點是手術的短期及長期安全性，不良事件的定義是