2012.08.30危重病人的評(píng)估和護(hù)理危重病人評(píng)估和護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容

三個(gè)知道與六個(gè)具備1快速評(píng)估與系統(tǒng)評(píng)估2分析與護(hù)理3危重病人評(píng)估和護(hù)理什么是危重癥？危重病人評(píng)估和護(hù)理什么是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）？三“集中”集中——危重癥患者進(jìn)行救治集中——先進(jìn)搶救儀器設(shè)備集中——有豐富搶救經(jīng)驗(yàn)及監(jiān)護(hù)救治技術(shù)醫(yī)護(hù)人員危重病人評(píng)估和護(hù)理什么是重癥護(hù)理？重癥護(hù)理為有生命危險(xiǎn)的危重癥患者提供高水平的密切監(jiān)測(cè)和連續(xù)性治療及護(hù)理危重病人評(píng)估和護(hù)理有效獲取知識(shí)的能力

扎實(shí)的操作動(dòng)手能力非語(yǔ)言交流能力敏銳精細(xì)的觀察力突出的應(yīng)變能力

情緒的調(diào)節(jié)與自控能力

護(hù)士需要具備哪些素質(zhì)？結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察通過(guò)經(jīng)常巡視主動(dòng)觀察對(duì)重點(diǎn)對(duì)象重點(diǎn)觀察危重病人評(píng)估和護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)理念——“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換“全面評(píng)估”“動(dòng)態(tài)評(píng)估”危重病人評(píng)估和護(hù)理危重癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：氣道呼吸循環(huán)神經(jīng)損傷全身檢查危重病人評(píng)估和護(hù)理體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min快速評(píng)估——生命體征舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低危重病人評(píng)估和護(hù)理休克指數(shù)休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值，表示血容量正常

0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%危重病人評(píng)估和護(hù)理快速評(píng)估——SpO2第5生命體征原理：是通過(guò)血氧監(jiān)測(cè)探頭利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2

正常值：90-100%。監(jiān)測(cè)的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況。

SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。危重病人評(píng)估和護(hù)理快速評(píng)估——血糖

更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高大量的臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機(jī)械通氣時(shí)間監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對(duì)病人最為有利，這對(duì)糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，開(kāi)始都應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，危重病人評(píng)估和護(hù)理快速評(píng)估——血糖正常空腹血糖的范圍為3.9～6.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖<11.1mmol/L警惕二種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀危重病人評(píng)估和護(hù)理危重癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：氣道呼吸循環(huán)神經(jīng)損傷全身檢查危重病人評(píng)估和護(hù)理系統(tǒng)評(píng)估——?dú)獾涝u(píng)估打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)危重病人評(píng)估和護(hù)理系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估評(píng)估方法

——床旁觀察評(píng)估

——

儀器分析評(píng)估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音危重病人評(píng)估和護(hù)理異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲呼吸評(píng)估——觀察評(píng)估危重病人評(píng)估和護(hù)理呼吸評(píng)估——儀器分析評(píng)估血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點(diǎn)PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多；危重病人評(píng)估和護(hù)理系統(tǒng)評(píng)估——循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估危重病人評(píng)估和護(hù)理快速而有效的判讀血壓：橈動(dòng)脈—SBP﹥80mmHg股動(dòng)脈—SBP﹥70mmHg頸動(dòng)脈—SBP﹥60mmHg血壓的測(cè)量危重病人評(píng)估和護(hù)理中心靜脈壓

（CVP）

目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)危重病人評(píng)估和護(hù)理中心靜脈壓(CVP)

正常值：5-12cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴(kuò)血管藥物CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥CVP）危重病人評(píng)估和護(hù)理中心靜脈壓CVP)危重病人評(píng)估和護(hù)理

AddYourText毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差周圍循環(huán)評(píng)估危重病人評(píng)估和護(hù)理出血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml危重病人評(píng)估和護(hù)理隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml危重病人評(píng)估和護(hù)理判斷有無(wú)活動(dòng)性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時(shí)﹥100ml傷口敷料——有無(wú)滲血滲液

引流液P、BP監(jiān)測(cè)——首先P上升，BP開(kāi)始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測(cè)——CVP低，血容量不足生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少末梢循環(huán)出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的評(píng)估危重病人評(píng)估和護(hù)理系統(tǒng)評(píng)估——神經(jīng)功能瞳孔意識(shí)清醒程度危重病人評(píng)估和護(hù)理神經(jīng)功能評(píng)估——瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大危重病人評(píng)估和護(hù)理瞳孔瞳孔的大小與對(duì)稱性正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮小：常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮小：同側(cè)腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。危重病人評(píng)估和護(hù)理瞳孔

雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴呼吸、循環(huán)異常—腦疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失—橋腦損傷危重病人評(píng)估和護(hù)理瞳孔雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷—腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，神志清楚—?jiǎng)友凵窠?jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿危重病人評(píng)估和護(hù)理

意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)正常人意識(shí)清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等意識(shí)障礙

一般可分為：

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度神經(jīng)功能評(píng)估——意識(shí)

危重病人評(píng)估和護(hù)理意識(shí)障礙

嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語(yǔ)言表達(dá)無(wú)連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語(yǔ)等表現(xiàn)。危重病人評(píng)估和護(hù)理昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷意識(shí)障礙

危重病人評(píng)估和護(hù)理意識(shí)障礙

淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無(wú)反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對(duì)周圍事物和各種刺激均無(wú)反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有動(dòng)作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對(duì)外界刺激全無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。危重病人評(píng)估和護(hù)理Glasgow昏迷分級(jí)法反應(yīng)記分反應(yīng)記分反應(yīng)記分

睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛時(shí)能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時(shí)肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體伸直2

無(wú)反應(yīng)1

危重病人評(píng)估和護(hù)理全身檢查

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)與體位嘔吐物與排泄物睡眠危重病人評(píng)估和護(hù)理面容病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，常見(jiàn)于各種類型血液病病人危重病人評(píng)估和護(hù)理皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、甲床等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。危重病人評(píng)估和護(hù)理皮膚與黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。危重病人評(píng)估和護(hù)理嘔吐物(1)時(shí)間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門梗阻、胃癱、活動(dòng)性出血。危重病人評(píng)估和護(hù)理嘔吐物(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。危重病人評(píng)估和護(hù)理案例一患者，男性，78歲。因與人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)頭痛，心悸由輪椅推入院。既往有高血壓病史20年，血壓最高達(dá)190/100mmHg。護(hù)理查體：T：36.5OC、P：106bpm、R：20bpm、BP：240/125mmHg。心電圖示：偶發(fā)房性早搏。1、病人診斷是什么？診斷的依據(jù)？2、護(hù)士應(yīng)如何接診及處置此類患者？危重病人評(píng)估和護(hù)理案例一1、高血壓危象。病史、癥狀、血壓值。2、（1）評(píng)估急救情況：呼吸困難、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、頭痛、嘔吐、強(qiáng)直等。（2）絕對(duì)臥床休息，抬高床頭30O，氧氣吸入。（3）心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道（留置針）。（4）輸液泵嚴(yán)格控制硝普鈉泵入速度，根據(jù)血壓變化隨時(shí)調(diào)整。（5）有抽搐、躁動(dòng)不安者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，注意安全防護(hù)，咬傷、墜床等。（6）保持病房安靜，避免各種刺激。（7）密切觀察病情動(dòng)態(tài)變化。危重病人評(píng)估和護(hù)理案例二患者，男性，78歲。反復(fù)咳喘9年加重1周平車推入院，查體：T：37.5OC、P：100bpm、R：22bpm、BP：140/95mmHg。嗜睡，口唇紫紺，桶狀胸，雙肺呼吸音弱，雙肺底可聞及濕羅音。輔助檢查：入科后急查血?dú)夥治鍪荆篜H7.2、PCO270mmHg、PO260mmHg、HCO3-34.9mmol/L、SaO290%；血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)7.1x109/L、中性粒細(xì)胞82.9%。心電圖示：竇性心律，房性早搏。1.該患者的診斷是什么？2.護(hù)理要點(diǎn)是什么？危重病人評(píng)估和護(hù)理案例二1、COPD急性加重期。病史、查體、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)。2、（1）保持呼吸道通暢。（2）舒適臥位。（3）正確吸氧。（4）做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備。（5）觀察生命體征變化，正確治療，輔助檢查。（6）基礎(chǔ)護(hù)理。危重病人評(píng)估和護(hù)理案例三患者，女性，65歲。因突發(fā)嘔血、解柏油樣便伴頭昏、乏力2小時(shí)由120救護(hù)車急送入院。患者于當(dāng)日凌晨3點(diǎn)時(shí)突感頭昏，5點(diǎn)時(shí)解柏油樣稀便，量較多，隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色樣液體，量約1300ml，夾有血凝塊，頭昏加重，伴出冷汗、口渴、心悸、胸悶，無(wú)氣促、暈厥。護(hù)理查體：重度貧血貌，T：36OC、P：120bpm、R：22bpm、BP：80/50mmHg。患者既往有“消化性潰瘍”病史。輔助檢查：急查Hb65g/L。1.護(hù)士如何接診及處理此類患者？2.當(dāng)班護(hù)士如何觀察病情？危重病人評(píng)估和護(hù)理案例三1、（1）立即評(píng)估需要急救的情況。（2）休克臥位，保持呼吸道通暢。（3）建立2條靜脈通路，快速擴(kuò)容。（4）心電監(jiān)護(hù)，吸氧，床邊備齊搶救器材。（5）病房安靜，避免刺激。2、（1）嘔血、黑便的量、次數(shù)、性質(zhì)。（2）神志、尿量、有條件測(cè)中性靜脈壓。（3）生命體征15-30分鐘一次。（4）皮膚色澤、彈性，肢體溫濕度。（5）周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。（6）危及生命的事件。危重病人評(píng)估和護(hù)理案例四患者，男性，64歲。四肢抽搐反復(fù)發(fā)作伴意識(shí)不清，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，小便失禁4小時(shí)急診平車入院。護(hù)理查體：意識(shí)不清，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍；T：38.2OC、P：110bpm、R：22bpm、BP：180/98mmHg。既往有腦梗死病史5年、癲癇發(fā)作時(shí)2年。1.護(hù)士如何接診及處理此類患者？危重病人評(píng)估和護(hù)理案例四1、（1）盡快控制發(fā)作：立即建立靜脈通路，地西泮10-20mg緩慢勻速靜推。（2）保持呼吸道通暢，臥位、衣褲、義齒、分泌物、搶救物品（開(kāi)口器、壓舌板、吸引器、氣切包等）（3）高流量吸氧。（4）心電監(jiān)護(hù)。（5）預(yù)防和控制并發(fā)癥：抽搐發(fā)作時(shí)骨折、墜床、咬傷、窒息、吸入性肺炎等。（6）密切觀察病情：神志、生命體征；抽搐時(shí)間、頻率、發(fā)作時(shí)癥狀、停止后意識(shí)情況；酸堿平衡；抗癲癇藥的血藥濃度。（7）保持病房安靜，避免一切不良刺激，一切治療相對(duì)集中進(jìn)行。危重病人評(píng)估和護(hù)理案例五患者，女性，70歲。以“左股骨頸骨折”入院，即行皮牽引，入院第3天在腰、硬膜外聯(lián)合麻醉下行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)肢腫脹、疼痛。術(shù)后第3