監護儀的使用

山西省心血管病醫院急診科劉三榮監護儀使用-1多功能監護儀的使用

一、適用范圍：適用于對單個成人、小兒、新生兒進行心電（ECG）、有創血壓（IBP）、心輸出量（C.O.）、二氧化碳（CO2）、氧氣（O2）、麻醉氣體（AG）、無創心輸出量（ICG）、雙頻指數（BIS）和呼吸力學（RM）等生命體征進行監護或測量。監護儀使用-1二．監護儀分類1.根據功能分為三類：床邊監護儀、中央監護儀、離院監護儀（遙測監護儀）。床邊監護儀是設置在病床邊與病人連接在一起的儀器，能夠對病人的各種生理參數或某些狀態進行連續的監測，予以顯示報警或記錄，它也可以與中央監護儀構成一個整體來進行工作.中央監護儀是由主監護儀和若干床邊監護儀組成的，通過主監護儀可以控制各床邊監護儀的工作，對多個被監護對象的情況進行同時監護，它的一個重要任務是完成對各種異常的生理參數和病歷的自動記錄。離院監護儀（遙測監護儀）使病人可以隨身攜帶的小型電子監護儀，可以在醫院內外對病人的某種生理參數進行連續監護，供醫生進行非實時性的檢查。監護儀使用-1三.監護生理參數及原理①、心電圖是監護儀器最基本的監護項目之一，心電信號是通過電極獲得，監護用電極是一次性AS-AGCI紐扣式電極。②、心率是指心臟每分鐘博動的次數。心率測量是根據心電波形，測定瞬時心率和平均心率。健康的成年人在安靜狀態下平均心率是不是75次/分，正常范圍為60-100次/分。在不同生理條件下，心率最低可到40-50次/分，最高可到200次/分。監護儀心率報警范圍：低限20-100次/分，高限為80-240次/分。

監護儀使用-1③、呼吸是指監護病人的呼吸頻率，即呼吸率。平靜呼吸時，新生兒60-70次/分，成人12-18次/分。呼吸監護有兩種測量方式：熱敏式和阻抗式，熱敏式呼吸測量是用熱敏電阻放在鼻孔處，當氣流通過熱敏電阻時，熱敏電阻受到流動氣流的熱交換，電阻值發生改變，從而測得呼吸的頻率。阻抗式呼吸測量是根據人體呼吸運動時，胸臂肌肉交變張弛，胸廓也交替變形，肌體組織的電阻抗也交替變化，呼吸阻抗（肺阻抗）與肺容量存在一定的關系，肺阻抗隨肺容量的增大而增大。阻抗式呼吸測量就是根據肺阻抗的變化而設計的。監護測量中，呼吸阻抗電極與心電電極合用，即用心電電極同時檢測心電信號和呼吸阻抗。

監護儀使用-1④、有創血壓是指監護病人的中心靜脈壓、左房壓、心輸出量和心臟漂浮導管。中心靜脈壓是指胸腔大靜脈壓或右心房，它比局部靜脈壓更能反映整個靜脈回流情況，正常人是6.7—10.7KPA，心3衰竭病人可達22.7KPA。中心靜脈壓的測量方法是用靜脈導管從頸靜脈、股靜脈插入，經大靜脈進入上下腔靜脈與右心房交界處測得中心靜脈壓。左房壓可以表示左心室的充盈和排出的能力，左心衰竭，左顧右盼心室的排血量減少，左房壓升高，可造成肺淤血和肺氣腫，但心排出量也增加。因此監護和維持合適的左心房壓對維護心輸出量極為重要。左房壓的測量是將心導管插入肺動脈，測定肺動脈壓來間接測定左房壓，或通過左上肺靜脈與左房聯接處，將心導管直接插入左心房測定。監護儀使用-1⑤、無創血壓監護采用柯氏音檢測法，用充氣袖帶阻斷耾動脈，在阻端壓力下降的過程中會出現一系列不同音調的聲音，根據音調和時間可以判斷收縮壓和舒張壓，即為柯氏音。監護時，用傳聲器作為傳感器，當袖帶壓力高于收縮壓時，血管被壓扁，袖帶下的血液停止流動，傳聲器無信號。當傳聲器測到第一柯式音時，袖帶對應的壓力為收縮壓。然后傳聲器再測柯式音從減音階段到無聲階段，袖帶對應的壓力為舒張壓。⑥、體溫反應了機體新陳代謝的結果，是機體進行正常功能活動的條件之一。身體內部的溫度稱“體核溫度”，反映頭部或軀干狀況，一般從口、腋、直腸測量，對中國人統計表明，口腔溫36.7—37.7度，腋下溫36.9—37.4度，直腸溫度36.9—37.9度。⑦、脈搏是動脈血管隨心臟舒縮而周期性博動的現象，脈搏包含血管內壓、容積、位移和管壁張力等多種物理量的變化。光電容積式脈搏測量是監護測量中最普遍的，傳感器由光源和光電變換器兩部分組成，它夾在病人指尖或耳廓上。光源選擇對動脈血中氧合血紅蛋白有選擇性的一定波，最好用發光二極管，其光譜在6*10—7*10M。這束光透過人體外周血管，當動脈充血容積變化時，改變了這束光的透光率，由光電變換器接收經組織透射或反射的光，轉變為電信號送放大器放大和輸出，由此反映動脈血管的容積變化。脈搏是隨心臟的博動而周期性變化的信號，動脈血管容積也周期性地變化，光電變換器的信號變化周期就是脈搏率。⑧、血氣監護主要是指氧分壓（Po2），二氧化碳分壓（Pco2）和血氧飽和度（Spo2）。在我們臨床工作中主要是采動脈血化驗或快速使用血氣分析儀取得結果。監護儀使用-1四、操作方法監護儀概述：1.靜音鍵：可以屏蔽系統的所有聲音2、報警暫停：按下該鍵可以暫停、恢復或清除報警。2MIN3、波形凍結：按下該鍵可以凍結或解凍波形。4、記錄：可以啟動或停止記錄。5、無創血壓：按下該鍵可以啟動或停止測量血壓。6、主菜單鍵：當儀器未顯示任何菜單時按此鍵將顯示系統的主菜單不管在什么菜單顯示狀態時，按此鍵都會退出菜單顯示。7、旋鈕：旋轉選擇菜單，按下確認項目。監護儀使用-11、ECG：主要用于心律失常、傳導阻滯、心肌缺血缺氧、心肌梗死的診斷及監測。由于監護的側重點不同，標準12導聯很少用于普通監護。我們現在用的監護儀都是5導連五個電極安放位置如下。：右上(RA)：右鎖骨中線第二肋間右下(RL)：右下腰部臍旁中間(C)：劍突下方在上(LA)：左鎖骨中線第二肋間左下(LL)：左下腹部臍旁

監護儀使用-1基本步驟1.皮膚準備：由于皮膚是不良導體，要獲得良好的ECG信號，要選擇平坦肌肉少的部位安放電極片。剔除電極安放處的體毛輕輕的摩擦電極安放處的皮膚、以去除死去的皮膚細胞用肥皂水徹底清洗皮膚（不可以使用乙醚或酒精、因為會增加皮膚的抗阻）皮膚完全干燥后安放電極2.在電極安放前安好暗扣3.將電極安放到病人身上將導聯線上的衣襟夾夾在病床固定好。并叮囑病人和醫護人員不要扯拉電極線和導聯線。監護儀使用-11．1屏幕報警顯示導聯線脫落(沒有波形)應檢查是否存在電極脫落、導聯線與電極連接脫落、干線與導聯線脫落、干線與主機端口脫落等情況。1．2心電圖波形出現干擾應排除是否是患者肌肉移動或顫動等干擾造成高頻噪音，或周圍電磁波干擾等引起。手機、傳呼機、對講機等無線通訊設備對監護儀也有不同程度的干擾，要求這些東西應遠離監護儀。患者在使用電熱毯時，對監護儀也有很大的干擾1．3高低限報警應分析、觀察是否是患者病情變化，或心率高于或低于報警高、低限引起，或者是否是由于設置不當引起。心率報警如果患者病情平穩，心率又在報警范圍內，但心率報警不止，此時應注意監護儀的心率設置，心率來源是ECG還是脈搏，有針對性調節心率報警界限。1心電圖監護中應注意的問題監護儀使用-1心電圖監護中應注意的問題1電極片長期應用易脫落，影響準確性及監測質量。3-4d更換一次；并注意皮膚的清潔、消毒。.2監護中發現嚴重異常時，最好請專業心電圖室人員復查、診斷；提高診斷準確率為外科病人安放電極應注意：應考慮到實施的手術類型。例如：對于開胸手術，胸電極可置于胸部側面或背部。另外，使用外科電刀設備時，為減少偽差對ECG的影響，可以將電極防止在左右肩部、靠近腹部的左右側，而胸導連可放在胸部正中的左側，要避免把電極放在上臂，否則ECG波形會變的很小。監護儀使用-12.脈搏（PR）心臟的機械活動引起動脈的活動。通過測量該波動即可獲得PR（脈搏）的數值。PR可以通過SPO2或任何一種動脈壓力獲得。在大多數情況下，心率和脈率的數值是相同的。為了避免同時觸發心率和脈率報警，監護儀可以選擇其中一個作為報警源。在【ECG】-【PR】-【報警源】中設置。監護儀使用-13.自動化無創傷性測壓法（NIBP）：

是最廣泛應用的血壓監測方法。目前臨床上應用最廣泛的NIBP是采用振蕩技術無創血壓監測的優點：①無創傷性，重復性好；②操作簡便容易掌握；③適應證廣，包括不同年齡，各種大小手術，高血壓病人以及估計血壓波動較大者；④自動化血壓監測，按需定時測壓，省時省力；缺點是：不能夠連續監測，不能夠反映每一心動周期的血壓，不能夠顯示動脈波形。低溫時，外周血管收縮，血容量不足以及低血壓時，均影響測量的結果。測壓間隔時間太短，測壓時間過長，有報道發生上肢神經缺血、麻木等并發癥者。血壓袖帶與病人的連接，對成人、兒童和新生兒是有區別的，必須使用不同規格的袖帶，這里僅以成人為例。監護儀使用-1NIBP的測量步驟1．袖帶展開后應纏繞在病人肘關節上1～2cm處，松緊程度應以能夠插入1～2指為宜。過松可能會導致測壓偏高；過緊可能會導致測壓偏低，同時會使病人不舒適，影響病人手臂血壓恢復。袖帶的導管應放在肱動脈處，且導管應在中指的延長線上。(通常在氣袋的輸氣管的接口處，有“動脈”字樣的標記)對著所要測量的肢體動脈2．手臂應和人的心臟保持平齊，血壓袖帶充氣時應囑病人不要講話或亂動。患者躁動無法測量，報警顯示NIBP手臂運動。3．測壓時，手臂上袖帶的位置應和心臟保持平齊4．一般而言，第一次測壓值只做為參考5.無創血壓泵超時.認真檢查袖帶管路連接處是否漏氣，如無漏氣則重新放置袖帶于正確位置。6.冬天天氣冷時，如果隔著襯衣的衣袖安放袖帶，也會影響測量結果。監護儀使用-1對于以下情形，測量可能會不準確或不能進行：難以檢測出規則的動脈壓力脈動過度或連續的病人運動，如顫栗和痙攣心率失常血壓快速變化嚴重休克或體溫過低，使流向周邊的血液減少在水腫的肢體上監護儀使用-1安全信息1.測量前必須確認病人類型，錯誤的設置偶可能危害病人安全，如較高的成人設置不適用于小兒。2.不可在患有鐮狀細胞疾病、已發生或預期發生皮膚損傷的肢體上測量。否則會造成血液回流或傷口出血3.對于有嚴重血栓疾病的病人，必須根據臨床情形來決定是否進行自動血壓測量，因為在捆綁袖套的肢體上有發生血腫的危險4．測壓手臂不宜同時用來測量體溫，會影響體溫數值的準確。監護儀使用-14、有創傷性血壓（IBp）的監測：

1）它可以反映每一心動周期內的收縮壓、舒張壓和平均壓。通過動脈壓的波形能初步判斷心臟功能。并計算其壓力升高速率（dp/dt），以估計右心室的收縮功能。經動脈穿刺導管取動脈血標本可定時多次測定血氣分析，電解質變化。手術時應用的高頻電刀，對心電圖可形成交流電干擾，此時可通過動脈波形的描記了解心臟情況，判斷是否有心律失常。體外循環轉流時，由于動脈搏動消失，用無創方法不能測到血壓。通過動脈穿刺直接測壓方法仍能連續監測動脈壓。由于直接測壓方法具有上述諸多優點，可以彌補無創血壓監測中的不足。（2）但該法具有創傷性，有動脈穿刺插管的并發癥如局部血腫、血栓形成等，故應掌握指征，并熟悉穿刺技術和測壓系統的原理與操作。監護儀使用-1操作步驟首先打開IBP模塊將壓力傳感器電纜插入IBP接口沖洗系統，排除管到中所有的空氣連接壓力管與病人導管將傳感器置于病人心臟水平，平臥時為腋中線、半臥時為腋前線。對傳感器進行校零校零成功后關閉傳感器通向大氣壓力的閥門，打開通向病人的閥門。監護儀使用-15、血氧飽和度（SpO2）的監測：（1）SpO2定義：為動脈中氧合血紅蛋白(HbO2)占總Hb的百分比。（2）監護步驟：選擇合適的傳感器清潔測量部位，患者的指甲不能過長、不能涂指甲油、灰指甲、或者污垢過多對測量值均有影響。盡量不要將血氧飽和度探頭和血壓計袖帶放在同一肢體，以免測血壓時阻斷血流造成低血氧報警。避免在使用核磁共振設備時使用監護儀及傳感器，感應電流可能造成病人嚴重燒傷。對于活動較頻繁患者、應用膠布給與固定。對病人進行持續監控時，應每2小時檢查一次傳感器貼服位置，檢查被測肢體皮膚情況，以免發生過敏、變紅、起泡或壓迫性壞死等情況。注意避光。電纜置于手背處監護儀使用-1影響SPO2測量的因素外界光輻射身體移動弱灌注電磁場影響電外科設備血液中含有亞甲基蘭等染料血氧傳感器位置不合適休克貧血、低體溫均影響測量監護儀使用-16、體溫的監護：（沒有探頭）（1）用于作體溫監護的有體表溫度和體腔溫度兩種，其所用傳感器的形狀不同。體表溫度一般測量腋下，體腔溫度一般測量直腸或口腔。對體溫測量影響最大的因素是病人的活動造成傳感器與測量部位接觸不好,導致測量值偏低。最準確和受病人活動影響最小的是直腸測量，效果最差的是腋下測量。口腔測量難以作長時間的監護，普通病人一般不作口溫監護。（2）在做體溫監護時，要注意所測部位的實際溫度范圍以及測量時刻和生理周期等因素的影響。有的監護儀只能測量一個溫度T1，有的則可測量兩個部位的溫度T1和T2，可以監視兩者的溫差，即ΔT=T1-T2。有的情況下監視溫差很有臨床價值，例如，身體軀干部位的溫度與外周部位的溫度之差，可以反映出心臟外科手術中外周血液灌注的質量。監護儀使用-17、呼吸的監測：（1）利用ECG的兩個電極，測量病人呼吸時胸廓的阻抗變化。電極安放的方法已在前面“ECG的監護”中介紹過。這種方法的缺陷是它不能發現病人的胸廓雖有活動、但氣道阻塞沒有呼吸氣流的危險情況。另外，呼吸信號會受到ECG信號的干擾。側重于測量呼吸的患者為獲得最佳呼吸波，可以適當調整電極位置。例如：腹式呼吸的病人、可以將電極放置腹部左右呼吸最強的位置；監護儀使用-1五、監護儀的清潔：可供選用的清潔劑：稀釋的肥皂水稀釋的氨水次氯酸鈉（洗滌用的漂白粉）3%雙氧水70%乙醇70%異丙醇清潔設備時關閉電源、斷開電源